中國大動脈炎多學(xué)科慢病管理共識專家組

大動脈炎（Takayasu arteritis，TAK）為慢性自身免疫性疾病，具有起病早、病程長、致殘率高、疾病負擔重的特點，嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。因此，對大動脈炎進行規(guī)范化診治和全程化慢病管理十分重要。但是國內(nèi)外尚無大動脈炎慢病管理的指南或?qū)＜夜沧R。鑒于此，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科牽頭，聯(lián)合國內(nèi)風(fēng)濕免疫科、血管外科、心內(nèi)科、心外科、腎內(nèi)科、泌尿外科、眼科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、護理部等相關(guān)科室專家反復(fù)討論，在全面檢索文獻的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外相關(guān)指南和共識，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制定了國內(nèi)首部大動脈炎全病程多學(xué)科慢病管理專家共識。本共識形成的推薦建議見表1。

表1 中國大動脈炎全病程多學(xué)科慢病管理專家共識推薦建議Tab 1 Chinese multidisciplinary recommendations on the chronic diseases management throughout the entire course of Takayasu arteritis

一、疾病概述

推薦1：大動脈炎是一種慢性、非特異性炎癥性疾病，發(fā)病早、死亡率高。

大動脈炎是一種免疫介導(dǎo)的慢性非特異性、肉芽腫性、炎癥性疾病，好發(fā)于亞洲年輕女性。亞洲地區(qū)年發(fā)病率為2.03例/百萬人群（95%CI：1.17～3.24），患病率為3.3～40例/百萬人群；上海本地居民2011—2020年的成人大動脈炎年平均發(fā)病率為1.33例/百萬人群（95%CI：0.89～3.21），時點患病率為11.72例/百萬人群（95%CI：7.23～19.48）（數(shù)據(jù)待發(fā)表）。法國隊列平均隨訪6.1年，病死率為5%，死亡平均年齡為38歲［1］。韓國流行病學(xué)報道平均年死亡率為0.2例/百萬人群［2］。

二、早期篩查

推薦2：重視大動脈炎疾病的早期篩查，重點人群為中青年伴血壓異常、脈搏減弱或無脈、頸痛或頸部血管雜音（專家評分：9.70±0.70）。

活動期大動脈炎若不能及時診斷治療，可導(dǎo)致不可逆及重度血管損傷，逐漸進展并出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如高血壓、心功能不全、腦梗死等。因此，早期識別并篩查高危人群具有重要意義。

年輕女性患者出現(xiàn)以下癥狀和/或體征時應(yīng)警惕大動脈炎的可能。

（1）反復(fù)頭暈/頭痛、乏力、胸悶/胸痛、單眼或雙眼視力下降：無其他原因可解釋；（2）淺表動脈觸痛和/或聞及雜音：如頸動脈、鎖骨下動脈、股動脈等觸痛和/或聽診時聞及雜音；（3）上肢動脈（腋動脈、肱動脈、橈動脈）搏動異常：包括未捫及博動，或搏動減弱，或雙側(cè)搏動不對稱；（4）血壓異常：包括雙側(cè)上肢肱動脈血壓差≥20 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa，下同），低血壓但不伴臨床表現(xiàn)，因腎動脈和/或胸腹主動脈狹窄引起的高血壓；（5）不明原因的腎萎縮；（6）臟器梗死：如肺梗死、心肌梗死、腦梗死、腎梗死、腸梗死等，排除抗磷脂綜合征等血栓栓塞性疾病，且無心腦血管傳統(tǒng)高危因素；（7）肢體跛行；（8）不明原因的發(fā)熱、血沉（ESR）和/或C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高。

三、診斷與評估

（一）疾病診斷推薦3.1：在影像學(xué)明確大、中血管炎且除外先天性和繼發(fā)性因素的前提下，建議采用2022年ACR/EULAR分類標準診斷大動脈炎（專家評分：9.49±0.80）。

大動脈炎的診斷標準有1988年Ishikawa診斷標準［3］、1990年ACR分類標準［4］、2022年ACR/EULAR分類標準［5］、阜外醫(yī)院標準［6］及復(fù)旦中山標準［7］。基于中國人群驗證的Ishikawa診斷標準的敏感度為56.57%、特異度為94.95%［7］；1990年ACR分類標準的敏感度為75.76%、特異度為85.86%［7］。2022年ACR/EULAR基于國際多中心DCVAS隊列制定了大動脈炎的分類標準，其在亞洲人群驗證的敏感度為92%、特異度為93.2%，中國人群驗證的敏感度79.1為%、特異度為98.5%［8］。因此，建議采用2022年ACR/EULAR分類標準診斷大動脈炎（表2）。

表2 2022年ACR/EULAR大動脈炎分類標準Tab 2 The 2022 ACR/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis

（二）全面評估推薦3.2：建議通過全面的病史詢問、體格檢查、血清學(xué)及影像學(xué)檢查對大動脈炎患者進行評估（專家評分：9.77±0.58）。

推薦3.3：評估的內(nèi)容包括疾病活動性、血管損傷及血管損傷相關(guān)重要臟器功能和結(jié)構(gòu)、疾病危險程度、合并癥以及生命質(zhì)量（專家評分：9.75±0.62）。

1.疾病活動性評估 疾病活動度評估包括是否存在新發(fā)和/或持續(xù)加重的臨床癥狀與體征、血管影像學(xué)表現(xiàn)及急性時相反應(yīng)蛋白異常。

（1） 癥狀及體征：病史采集和體格檢查通常能為臨床醫(yī)師提供疾病的第一手資料。2018年EULAR指南推薦，出現(xiàn)以下癥狀和體征時定義為疾病活動：①系統(tǒng)癥狀，包括低熱、體重減輕＞2 kg、疲勞、盜汗和/或關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎/肌痛；②新發(fā)或加重缺血癥狀，包括肢體跛行、卒中、頭暈、暈厥、嚴重腹痛、心肌梗死或心絞痛、癱瘓、急性視覺癥狀如一過性黑矇或復(fù)視；③體征，包括新發(fā)高血壓、新發(fā)血管雜音、新發(fā)脈搏消失、頸動脈痛或血管觸痛［9］。

（2） 血清學(xué)指標：大動脈炎缺乏評估疾病活動性的特異性生物學(xué)標記物。目前常用的包括：①急性時相反應(yīng)蛋白：如ESR、CRP或超敏（hs）-CRP可輕至中度升高，常被臨床用于大動脈炎疾病活動性評估［10-16］。但ESR和CRP正常者中40%在組織病理學(xué)上仍存在疾病活動，而ESR和CRP升高者亦可由非疾病活動性原因所致。因此，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、排查有無感染腫瘤等進行綜合評估。Meta分析（6項研究）提示，ESR評估疾病活動性的敏感度為76%（95%CI：56%～90%），特異度為72% （95%CI：56%～85%）［10，12-15，17］。Meta分析（7項研究）提示CRP評估疾病活動性的敏感度為65%（95%CI：59%～71%），特異度為78%（95%CI：67%～88%）［11-16，18］。②正五聚體蛋白（PTX-3）：組織局部的免疫細胞、脂肪細胞及內(nèi)皮細胞等在炎癥刺激下可以分泌PTX-3。研究表明活動期患者血清PTX-3水平明顯升高［19］。Meta分析（5項研究）提示，PTX3評估疾病活動性的敏感度為77%（95%CI：67%～86%），特異度為89%（95%CI：84%～93%）［11，16，19-21］。

（3）疾病活動性評分推薦3.3.1：建議疾病活動度評估方法采用Kerr評分（專家評分：9.13±1.04）。

目前最常用的評估方法是由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出的Kerr評分［22］，主要包括4項標準：①全身癥狀：發(fā)熱、骨骼、肌肉癥狀；② ESR升高；③血管缺血或炎癥的特點：跛行、脈搏減弱、無脈、血管雜音、血管疼痛（頸痛）、血壓不對稱；④血管造影異常。當患者滿足2項或以上時評判為疾病活動。其中納入的有創(chuàng)性檢查DSA在臨床已被超聲、CTA、MRA或PET/CT等取代。Kerr評分是應(yīng)用最為廣泛的評估體系，條目簡單清晰、易于操作。中國人群中以醫(yī)師全面評估（physician’s global assessment，PGA）為金標準，驗證的敏感度為98.2%，特異度為30.8%；當Kerr評分的cutoff值為3時，評判大動脈炎活動性的敏感度和特異度為72.7%和87.2%，診斷效能會顯著提高。

此外，印度大動脈炎活動性評分（ITAS2010）［23］是由印度風(fēng)濕病學(xué)會血管炎學(xué)組制定的用來評估大動脈炎活動性新的綜合指標，主要評估心血管系統(tǒng)，納入6個系統(tǒng)共44個條目進行評分，由臨床醫(yī)師對患者過去3個月內(nèi)新發(fā)生的癥狀或體征進行記錄，總分≥4分表示疾病活動。聯(lián)合ESR和CRP即ITAS-A（ITAS-ESR和ITAS-CRP），對疾病狀況提供更全面的評估。但研究發(fā)現(xiàn)，ITAS評估初發(fā)大動脈炎聚合效度較差，穩(wěn)定期患者ITAS-A仍可＞4分，特異性欠佳；且其僅對癥狀和體征進行評估，未納入血管影像學(xué)評估。中國人群中以PGA為金標準，驗證的敏感度為86.5%，特異度為46.2%，與金標準的一致性為0.257。

2.血管損傷評估推薦3.3.2：大動脈炎應(yīng)進行全身血管評估，建議采用超聲、MRA、CTA和PET/CT等作為大動脈炎診斷、隨訪評估的影像學(xué)方法；血管損傷評估內(nèi)容包括部位、范圍、結(jié)構(gòu)（內(nèi)膜、管壁、管周）、性質(zhì)（狹窄、閉塞、擴張、血栓）、嚴重程度、有無炎癥、血流動力學(xué)等（專家評分：9.68±0.67）。

推薦3.3.3：超聲是篩查大動脈炎的首選檢查方法；聲像圖上“通心粉”征是其特征性表現(xiàn)，血管壁內(nèi)中膜厚度增加、新生血管及中低回聲提示管壁炎癥；超聲可以探查主動脈弓及其分支、腹主動脈及其分支，但對胸主動脈、肺動脈、冠狀動脈、顱內(nèi)動脈評估價值有限；超聲可重復(fù)檢查，適合大動脈炎的隨訪及治療評估（專家評分：9.51±0.78）。

推薦3.3.4：MRA和CTA均可用于大中血管炎的系統(tǒng)性評估；MRA和PET/CT對炎癥的評估優(yōu)于CTA，CTA對血管結(jié)構(gòu)的評估優(yōu)于MRA和PET/CT；MRA顯示管壁增厚、T2加權(quán)高信號以及管壁強化，CTA顯示管壁增厚、強化、低衰減環(huán)，PET/CT顯示管壁SUV值升高均提示管壁炎癥（專家評分：9.49±0.80）。

（1）超聲（Ultrasound，US） 評估頸動脈等淺表動脈具有優(yōu)勢，“通心粉”征，即彌漫性動脈管壁增厚為其特征性表現(xiàn)［24］。其中頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）增加［25-26］、管壁為低中回聲或為“halo”征［27］、管壁內(nèi)出現(xiàn)新生血管［12，28-29］可作為疾病活動的評價指標。US檢查有方便快捷、無放射損傷及可重復(fù)等多種優(yōu)勢，但檢查深部動脈如胸主動脈、有氣體干擾的動脈如肺動脈等可出現(xiàn)顯示不清或顯示不完整，且不同操作者差別較大。Meta分析（5項研究）提示，以Kerr評分和PGA為金標準，IMT評估大動脈炎活動性的敏感度為70%（95%CI：59%～80%），特異度為71%（95%CI：61%～81%）［12，25-26，28-29］。

（2）超聲造影（又稱為超聲增強檢查，contrastenhanced ultrasound，CEUS） CEUS是經(jīng)肘靜脈注入超聲對比劑后，對比劑中含氣體微泡作為強烈的散射體和反射體，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)密集流動的點狀高信號。超聲造影可清晰地顯示增厚動脈壁中新生血管及微血管灌注。增厚血管壁內(nèi)的新生血管分為3個等級：0級，無新生血管，表現(xiàn)為頸動脈增厚壁中無增強；1級，輕度或中度新生血管，表現(xiàn)為頸動脈增厚壁中輕微或中等程度增強；2級，重度新生血管，表現(xiàn)為廣泛的壁內(nèi)新生血管，可見頸動脈管壁明顯增強［30］。Meta分析（3項研究）結(jié)果顯示，以Kerr評分或PGA為金標準，CEUS管壁新生血管分級評估大動脈炎疾病活動性的敏感度為84%（95%CI：56%～99%），特異度為79%（95%CI：53%～97%）［12，28-29］。

（3）多排CT血管成像（computed tomography angiography，CTA） CTA具有良好的空間分辨率和多平面重建技術(shù)，用于大動脈炎的診斷和評估，多項研究以CTA動脈相和延遲相血管壁的增厚、強化、低衰減環(huán)來提示管壁活動性炎癥［30-32］。CTA缺點是有輻射、造影劑過敏及腎損傷風(fēng)險，適用于eGFR不低于30 mL·min-1·1.73 m-2［31］的患者。Meta分析（3項研究）提示，以Kerr評分或PGA為金標準，CTA采用低衰減環(huán)或管壁增厚、強化評估大動脈炎疾病活動性的敏感度為65%（95%CI：49%～80%），特異度為97%（95%CI：88%～100%）［32-34］。

（4）磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA） 對比劑增強MRA可以完成全身大中血管掃描，能清晰顯示管壁炎癥和管腔的變化，管壁增厚、T2加權(quán)高信號以及管壁強化提示管壁活動性炎癥［35-36］。MRA具有無輻射、全面評估、敏感性高等優(yōu)勢，缺點是檢查耗時長，有些醫(yī)院尚未普及。Meta分析（3項研究，98例患者）提示，以Kerr評分或ITAS2010評分為金標準，MRA上管壁IMT的cutoff值設(shè)定為1.78 mm時可提示管壁活動性炎癥［37］。前瞻性隊列研究表明，增強MRA顯示管壁增厚伴強化用于評估活動性的敏感度為100%，特異度為89%［36］。國內(nèi)另一項研究以ITAS2010為金標準，MRA管壁水腫評估疾病活動性的敏感度和特異度分別為66.67%和84%［38］。

（5）正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET/CT）PET/CT使用的顯像劑18F-FDG可以在血管發(fā)生形態(tài)學(xué)改變之前檢測到炎癥細胞的聚集，從而實現(xiàn)大動脈炎的早期診斷，并且在治療隨訪中有助于監(jiān)測與評價治療療效［39-41］。但PET/CT也有一定弊端，不能很好地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)、有輻射毒性且花費大，尚不能在臨床實踐中普及。由于大動脈炎患者多為年輕女性，PET/CT的輻射毒性限制了其在評估疾病活動性方面的反復(fù)應(yīng)用。Meta分析（13項研究）提示，以Kerr評分或臨床表現(xiàn)或ITAS2010為金標準，PET/CT評估疾病活動性的敏感度為81%（95%CI：75%～86%），特異度為83%（95%CI：72%～92%）［41-53］。

（6）PET/MRI 相較于PET/CT，PET/MRI提高了軟組織分辨率和解剖結(jié)構(gòu)清晰度，并且總輻射劑量更低［54］。

（7）DSA DSA空間分辨率高，可直觀、清楚地顯示血管的解剖特征、病變分布和狹窄程度，尤其可清晰顯示支架再狹窄和Ⅲ級以下分支血管，必要時可結(jié)合血管內(nèi)超聲判斷病變性質(zhì)，是診斷大動脈炎的金標準。但由于其有創(chuàng)性，術(shù)后有穿刺部位出血、感染、血栓形成及造影劑腎病等風(fēng)險，因此目前不作為首選診斷方法。

3.血管損傷相關(guān)重要臟器的功能和結(jié)構(gòu)評估

推薦3.3.5：建議在疾病診斷和隨訪中根據(jù)臨床表現(xiàn)及受累血管部位、嚴重程度進行重要臟器的功能和結(jié)構(gòu)評估（專家評分：9.79±0.57）。

推薦3.3.6：弓上型易發(fā)生腦血管不良事件、視力障礙等，當多支血管中重度損害時應(yīng)行顱腦灌注、眼底檢查和功能評估；腹主動脈及其分支狹窄易導(dǎo)致難治性高血壓、腎功能減退等，應(yīng)行心、腦、腎等相關(guān)臟器功能評估；因四肢血管狹窄，大動脈炎相關(guān)高血壓易被漏診，建議對可疑人群完成四肢測壓，必要時行中心血壓測定（專家評分：9.51±1.01）。

大動脈炎累及主動脈弓及弓上分支時，會導(dǎo)致顱腦、五官、上肢等臟器缺血和功能損害，出現(xiàn)頭暈、黑矇、視力下降、聽力下降、腦血管意外、上肢跛行等；累及腹主動脈及分支時，會導(dǎo)致腹腔臟器缺血和功能損害，出現(xiàn)腹痛、便血、腎萎縮、腎功能減退、電解質(zhì)紊亂、高血壓、高血壓急癥、下肢跛行等。因此，需根據(jù)受累血管嚴重性和臨床表現(xiàn)，對大動脈炎血管病變相關(guān)臟器（包括心、腦、腎、肺、眼、四肢等）進行功能和結(jié)構(gòu)評估，有助于評估疾病的嚴重程度、確定血管炎治療方案、多學(xué)科協(xié)同診治、維護臟器功能及預(yù)測預(yù)后，指導(dǎo)患者日常活動和康復(fù)治療。

（1）心臟 ①流行病學(xué)：大動脈炎合并心臟受累者占8.6%～44.9%［55-56］，冠脈受累者占6.1%～38.3%［57-58］，心力衰竭者占6.7%～37.4%［57，59］；40歲以下女性心梗中由大動脈炎引起者占10%［60］；中國大動脈炎人群中瓣膜病變者占34.9%～64.08%［59，61］。②病因：大動脈炎心臟損害包括直接心臟損害和間接心臟損害，前者包括心臟瓣膜病變、冠狀動脈病變、心肌病變等，后者包括高血壓和肺動脈高壓引起的心臟損害。瓣膜病變中以瓣膜反流最多見，機制為動脈炎累及瓣膜使其增厚或累及主動脈根部導(dǎo)致根部擴張、瓣環(huán)擴大或是繼發(fā)于心臟擴大的功能性改變；冠狀動脈病變多由血管炎癥引起冠脈狹窄、閉塞或血栓形成；心肌病變可由炎癥直接浸潤引起，亦可繼發(fā)于高血壓、冠狀動脈病變、瓣膜病變和肺血管病變等。此外，長期高血壓和肺動脈高壓可以引起左心或右心功能不全。③臨床高危表現(xiàn)：有胸悶、胸痛、氣短、咯血、下肢水腫、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰等臨床表現(xiàn)，或者體格檢查提示高血壓、頸靜脈怒張、心界擴大、心臟雜音、心尖搏動彌散者，需警惕心臟受累。④心臟功能和結(jié)構(gòu)評估：初次診斷大動脈炎時應(yīng)該行心電圖和心超檢查，在此后隨訪或出現(xiàn)癥狀時也應(yīng)完善相關(guān)檢查。心電圖有助于發(fā)現(xiàn)心肌損傷、左心室肥厚、心律失常、肺動脈高壓等；超聲心動圖能準確診斷左心室肥厚、心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜病變以及收縮和舒張功能的改變。血清NT-proBNP有助于早期識別心衰的高危人群；血清cTnI/T是心肌缺血敏感和特異的標志物，cTnI/T升高或升高后降低，提示心肌損傷；相較于cTnI/T，CKMB在心肌梗死后迅速降低，有助于判斷心肌損傷的時間和診斷再次梗死；對懷疑有心肌病變的患者，應(yīng)進行心臟核磁共振的檢查。對所有心臟受累的患者應(yīng)完成紐約心臟病協(xié)會NYHA心功能分級。

（2）神經(jīng)系統(tǒng) ①流行病學(xué)：大動脈炎合并弓上分支血管受累者占22%～84%［62-63］，發(fā)生腦血管病者占8.6%～31.2%［64］。相關(guān)癥狀包括：暈厥占3.7%～21.9%［59，64］，視力障礙占7.3%～43.2%［59，65］，頭暈占26.3%～78.1%［59，64］，頭痛占11.2%～70%［59，66］。②病因：中樞神經(jīng)病變原因主要是由病變血管炎癥引起動脈狹窄、閉塞或血栓形成，造成局部缺血，大動脈炎繼發(fā)動脈瘤破裂引起腦出血相對少見。此外，大動脈炎相關(guān)高血壓亦可引起腦組織的損傷和不良事件的發(fā)生。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科團隊數(shù)據(jù)顯示主動脈弓上分支血管受累支數(shù)≥4支發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險顯著增加［63］。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)嚴重缺血事件的患者發(fā)生嚴重不良事件的風(fēng)險是無神經(jīng)系統(tǒng)缺血事件患者的5.9倍。③臨床高危表現(xiàn)：出現(xiàn)頭暈、眩暈、一過性黑矇、頭痛、記憶力減退、聽力下降、耳鳴、視力減退、視野縮小甚至失明等癥狀和/或體征者，需警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。嚴重腦缺血者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性暈厥、抽搐、失語、偏癱或意識障礙。④神經(jīng)系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)評估：大動脈炎合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時需要對腦血管結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)變化、腦灌注、腦損傷、腦功能等進行評估。經(jīng)顱多普勒超聲可以顯示腦底動脈的血流動力學(xué)變化。CT/MRI可以顯示腦部梗死灶，CT對出血有較高的診斷價值；MRI可以明確腦梗死部位、是否急性，也可以檢測到早期隱匿的小血管病，如腔隙性梗死、微出血和腦萎縮等。CTA/MRA可以評估腦血管結(jié)構(gòu)，全面顯示血管受累范圍及狹窄程度，磁共振管壁成像還可以顯示血管壁厚度、水腫和對比強化，以利于疾病監(jiān)控以及與動脈粥樣硬化進行鑒別。腦CT灌注成像和MR灌注成像有助于評估顱腦血流灌注，了解腦缺血程度。蒙特利爾認知量表（MoCA）和簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）有助于篩查腦認知功能如執(zhí)行、記憶、定向力等。

（3）腎臟 ①流行病學(xué)：我國大動脈炎中腎動脈受累者占30.34%～70%，雙側(cè)腎動脈受累占31.9%～57%，腹主動脈伴或不伴腎動脈受累占27.5%，橫斷面數(shù)據(jù)提示腎功能不全占1.1%～15%［55，67-69］。②病因：腎動脈狹窄≥50%且跨狹窄壓力階差＞21 mmHg時，腎血流量顯著下降并影響?yīng)M窄側(cè)腎灌注壓和腎小球濾過率，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留增加，并通過交感-腎上腺素系統(tǒng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)引起腎臟結(jié)構(gòu)、功能、血流動力學(xué)和腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)的改變［70］。③臨床高危表現(xiàn)：40歲以下不明原因高血壓、腎萎縮或兩側(cè)腎臟不對稱、難治性或高血壓急癥、腎功能不全、腹部聽診雜音等，需警惕腎臟受累。④腎臟功能和結(jié)構(gòu)評估：對有腎臟受累的患者，需進行腎動脈管腔及管壁、血流動力學(xué)、腎臟功能以及RAAS系統(tǒng)評估。血管內(nèi)超聲和壓力導(dǎo)絲可以評估腎動脈血流動力學(xué)；血肌酐、尿素氮、血胱抑素C等血清學(xué)指標和eGFR可評估腎小球功能，尿滲透壓、尿糖、尿氨基酸、尿β2微球蛋白等小分子蛋白等指標可以評估腎小管功能，尿常規(guī)、尿蛋白定量、尿系列微量蛋白等指標可以評估腎臟損傷情況；核素腎動態(tài)顯像為無創(chuàng)性、不依賴腎血管解剖結(jié)構(gòu)即可獲取雙腎或單腎GFR；外周血腎素、醛固酮及血鉀及卡托普利腎顯像可以評估RAAS系統(tǒng)。

（4）肺動脈高壓 ①流行病學(xué)：大動脈炎肺動脈受累占6.9%～66%，肺動脈受累中肺動脈高壓占50%～61.7%，肺動脈受累中心功能不全占40.6%～46.43%［71-74］。大動脈炎肺動脈受累可造成肺動脈高壓、肺栓塞，嚴重者可因右心衰竭而死亡，因此早期診斷顯得尤為重要。②病因：大動脈炎相關(guān)肺動脈受累一方面可因炎癥直接累及肺動脈，引起肺動脈狹窄、閉塞、血栓形成，導(dǎo)致毛細血管前肺動脈高壓；另一方面還可繼發(fā)于左心功能不全引起毛細血管后及混合性毛細血管后肺動脈高壓。肺動脈壓力進行性增高，最終引起右心功能衰竭。③臨床高危表現(xiàn)：出現(xiàn)活動后呼吸困難、乏力、暈厥、胸痛、咳嗽、咯血、腹脹、下肢水腫等癥狀者，需警惕肺動脈受累。④肺動脈高壓評估：對可疑肺動脈受累的患者行CTA檢查，可以觀察肺血管管壁、管腔結(jié)構(gòu)改變以及有無血栓，必要時可以行肺動脈造影。超聲心動圖檢查可以估測肺動脈收縮壓，觀察肺動脈管壁有無增厚、管腔有無狹窄，還可以排除其他病因，如先心病、瓣膜病等；放射性核素掃描可以評估肺通氣/血流灌注情況，判斷有無肺栓塞；右心導(dǎo)管檢查是診斷肺動脈高壓的金標準，可準確獲得肺循環(huán)及右心系統(tǒng)的血流動力學(xué)特征；對肺動脈受累的患者建議可以行血清學(xué)NT-proBNP測定、6 min步行距離、心超、心臟磁共振、心肺運動試驗及心臟功能評估。

（5）高血壓 ①流行病學(xué)：世界范圍內(nèi)，大動脈炎中高血壓發(fā)生率為33%～84%，其中，3.9%～57.5%的大動脈炎患者以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)［68，75-77］。②病因：大動脈炎相關(guān)高血壓發(fā)病機制復(fù)雜。a.免疫炎癥介導(dǎo)的血管壁水腫、順應(yīng)性降低是最主要的機制；b.主動脈-腎動脈血管狹窄導(dǎo)致腎臟血流量減少，從而激活RAAS系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留和血壓升高；c.腎臟灌注不足引起腎實質(zhì)缺血、腎單位喪失引起血壓升高；d.主動脈瓣關(guān)閉不全引起收縮期高血壓；e.頸動脈病變一方面引起頸動脈竇壓力感受器敏感性降低從而不能調(diào)節(jié)血壓；另一方面，頸動脈狹窄引起顱腦灌注降低，導(dǎo)致腦缺血、缺氧，反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血壓升高［78］。③臨床高危表現(xiàn)：年輕患者出現(xiàn)高血壓需排查大動脈炎；不明原因的頭痛、左心肥厚、左心功能不全為高血壓高危人群。④高血壓評估：由于大動脈炎常累及四肢血管，因此初次診斷后須進行四肢血壓及踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI）測定。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果選擇相應(yīng)的血壓測量部位，一側(cè)肢體血管受累時，建議測健側(cè)肢體；當雙上肢血管均受累時，建議測雙下肢血壓；四肢血管均受累時應(yīng)進行中心血壓測定［78］。

對于大動脈炎相關(guān)高血壓患者，要正確識別高血壓急癥及難治性高血壓，根據(jù)血壓水平、危險因素、靶器官損害以及并發(fā)癥進行心血管風(fēng)險評估，判斷可能影響預(yù)后的危險因素，并評估治療療效和藥物安全性。

（6）眼底 ①流行病學(xué)：大動脈炎患者視力障礙占7.3%～66%，大動脈炎相關(guān)視網(wǎng)膜病變占6.2%～33%，高血壓視網(wǎng)膜病變占16%～37%，缺血性病變占2%～12%［59，66，79-80］。多因素分析發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變是死亡的獨立危險因素［1］。②病因：大動脈炎的眼部病變與動脈受累部位有關(guān)，主要包括缺血性病變和高血壓眼底改變兩個方面。當病變累及頸動脈時可因眼部低灌注出現(xiàn)缺血性視網(wǎng)膜病變，嚴重者可導(dǎo)致失明；當病變累及腎動脈或/和胸腹主動脈時，可出現(xiàn)高血壓眼底改變。③臨床高危表現(xiàn)：有以下癥狀和/或體征者要警惕眼部受累：頭暈、黑矇、視力減退、上肢血壓偏低、無脈、高血壓等。④眼部評估：視力、視野等眼科一般檢查及彩色多普勒超聲、眼底照相、光相干斷層掃描血管成像（OCTA）等檢查有助于輔助診斷和早期篩查。彩色多普勒超聲可用于評估患者眼部血管的血流動力學(xué)變化；眼底照相可以直觀記錄并觀察視網(wǎng)膜是否有出血、滲出、血管形態(tài)改變；OCTA可以觀察眼底血管的解剖學(xué)形態(tài)，尤其對伴有黃斑病變者；FFA是診斷的金標準，可以觀察血-視網(wǎng)膜屏障狀態(tài)，能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微動脈瘤，確定無灌注區(qū)的范圍，根據(jù)熒光素滲漏確定新生血管。

大動脈炎相關(guān)視網(wǎng)膜病變根據(jù)Uyama-Asayama分類標準分為4期［81］：第1階段為視網(wǎng)膜血管擴張；第2階段為毛細血管微動脈瘤形成；第3階段為視網(wǎng)膜動靜脈吻合支形成；第4階段為其他并發(fā)癥，如瞳孔擴大、虹膜萎縮、白內(nèi)障、增殖性視網(wǎng)膜病變和繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。

（7）肢體跛行 ①流行病學(xué)：大動脈炎患者中無脈占19.8%～71.2%，肢體跛行占9.7%～44%，壞疽占0.5%～4%［55，61-62，65，67］。②病因：肢體跛行是由于大動脈炎累及左右鎖骨下動脈或腹主動脈-髂動脈時導(dǎo)致病變血管炎癥、管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞，從而造成相應(yīng)肢體血供減少。③臨床高危表現(xiàn)：肢體發(fā)冷、乏力、脈搏減弱或消失的患者要警惕肢體跛行的發(fā)生。④評估：全面體格檢查包括動脈搏動、肢體溫度、肌力以及最長無痛步行時間、步行距離、運動平板等有助于早期診斷與評估。彩色多普勒超聲可以測量血管壁內(nèi)中膜厚度及血流動力學(xué)改變，可用于早篩及隨訪。CTA對肢體遠端血管可以顯影，可以觀察四肢動脈管壁、管腔情況。血管造影是診斷金標準，可以直觀觀察血管腔內(nèi)有無血栓、斑塊，管腔有無狹窄。

4.疾病危險程度評估推薦3.3.7：建議進行疾病危險程度的評估以確定預(yù)后不良的高?；颊?，并進行重點管理和隨訪（專家評分：9.62±0.71）。

（1）復(fù)旦中山危險程度分級標準：2020年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科基于ECTA隊列信息，建立了大動脈炎病情分級中山標準。根據(jù)受累血管的部位、范圍、狹窄程度和重要臟器功能，將大動脈炎分為低危、中危和高危（具體條目包括高血壓、主動脈弓上分支受累、頸動脈及分支受累、肺動脈受累、冠狀動脈受累、主動脈瓣及主動脈根部受累、胸腹主動脈受累、腎動脈受累以及持續(xù)進展的難治性患者）（表3）。

（2） Ishikawa預(yù)后分期標準［82］：根據(jù)Ishikawa預(yù)后分期標準將大動脈炎分為3期，其中第3期的患者預(yù)后最差，15年生存率僅43%。影響預(yù)后的危險因素包括合并嚴重并發(fā)癥（①視網(wǎng)膜微動脈瘤形成，根據(jù)Uyama-Asayama分類的2期視網(wǎng)膜病變；②重度高血壓，上肢肱動脈收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或下肢腘動脈收縮壓≥230 mmHg或舒張壓≥110 mmHg；③3級或4級主動脈瓣返流，根據(jù)Sellers制定的主動脈造影分類標準；④血管造影提示主動脈或動脈瘤直徑大于2倍正常水平，以上4項滿足任意一項或者≥2項者即使嚴重程度未達到上述標準者均認為是出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥）、持續(xù)進展的病程（既往臨床表現(xiàn)在發(fā)病數(shù)年后仍進行性加重，包括：四肢易疲勞、頭暈、視力模糊、關(guān)節(jié)痛、頸痛、全身乏力、呼吸困難、暈厥、頭痛和發(fā)熱）以及血沉低水平（＜20 mm/h）（表4）。

5.合并癥評估 慢性疾病史包括糖尿病、腫瘤疾病史、慢性感染病史、高脂血癥等；個人史包括吸煙史、特殊藥物應(yīng)用史；家族史包括高膽固醇血癥、心血管疾病等。這些信息對大動脈炎的疾病診斷與治療產(chǎn)生一定的影響，因此不能忽視該項評估。

6. 生命質(zhì)量評估推薦3.3.8：建議采用SF-36、FACIT-F等量表評估生命質(zhì)量（專家評分：9.13±1.44）。

大動脈炎患者早期出現(xiàn)的缺血癥狀、長時間甚至終身服藥以及藥物帶來的副作用等，都使患者的生活、工作和心理發(fā)生著變化，對患者的生命質(zhì)量有著深刻的影響。研究表明大動脈炎患者生命質(zhì)量下降，且生命質(zhì)量與疾病活動性有密切聯(lián)系［83］，因此，要重視大動脈炎生命質(zhì)量的評估。但是，目前尚無針對大動脈炎患者專用的生命質(zhì)量量表。一般采用的量表包括普適性量表-健康調(diào)查簡表SF-36、慢性病治療功能評估-疲勞量表（FACITF）等［84］。

7.評估頻率推薦3.3.9：建議在初診、定期隨訪和病情變化時完成上述評估內(nèi)容（專家評分：9.60±0.74）。

活動期患者誘導(dǎo)緩解治療期間應(yīng)每1個月隨訪1次；緩解成功進入維持治療則每3個月隨訪1次，病情持續(xù)穩(wěn)定可逐漸延長至每6～12個月隨訪1次；疾病復(fù)發(fā)時需要再次誘導(dǎo)緩解，評估頻率同活動期。同時，根據(jù)疾病嚴重程度確定隨訪時間：（1）低危：每3～6個月隨訪1次；（2）中危：每1～3個月隨訪1次；（3）高危：每1個月隨訪1次［85］。

（三）完整診斷與全面評估流程 符合大動脈炎診斷分類標準后，患者的完整診斷與評估應(yīng)包含：大動脈炎疾病診斷、疾病活動性評估、血管損傷評估、血管損傷相關(guān)重要臟器功能和結(jié)構(gòu)評估、疾病危險程度評估、合并癥評估以及生命質(zhì)量評估（圖1）。

圖1 大動脈炎診斷與評估流程圖Fig 1 The diagnosis and evaluation flowchart of Takayasu arteritis

四、大動脈炎的治療

（一）治療目標和原則推薦4.1：大動脈炎治療應(yīng)以風(fēng)濕免疫科為主導(dǎo)、多學(xué)科診療模式進行全病程慢病管理，實現(xiàn)達標治療（專家評分：9.81±0.56）。

推薦4.2：大動脈炎的治療需與患者協(xié)商共同制定個體化的治療方案，建立“以患者為中心”的慢病管理模式（專家評分：9.85±0.53）。

治療目標：積極控制炎癥、緩解癥狀，阻止疾病進展，防止復(fù)發(fā)，減少臟器損傷和藥物相關(guān)的副作用，實現(xiàn)全病程達標治療，延長生存時間和提高生活質(zhì)量。

治療原則：（1）以風(fēng)濕免疫科為主導(dǎo)的多學(xué)科團隊（MDT）合作診療為前提，進行慢病管理，實現(xiàn)達標治療即無系統(tǒng)和血管炎癥、無臟器功能新發(fā)損害或惡化；（2）早期診斷、全面評估、分層治療；（3）與患者協(xié)商制訂個性化治療方案；（4）重視患者教育（飲食、運動、用藥等），增強對疾病的認知，提高自我管理能力，改善生活質(zhì)量。

（二）治療策略 大動脈炎通常需要個體化治療，治療方案的選擇需要根據(jù)疾病的活動性、嚴重程度、個體特質(zhì)、對藥物的耐受情況以及患者的選擇綜合決定。總的來說治療包括3個階段：誘導(dǎo)緩解、維持緩解和預(yù)防復(fù)發(fā)。治療包括一般治療（飲食、運動、疾病認識等）、藥物治療［包括糖皮質(zhì)激素（GCs）和改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）］以及相關(guān)臟器損傷的多學(xué)科聯(lián)合治療。

（三）一般治療推薦4.3：大動脈炎的非藥物治療建議患者教育、飲食、運動相結(jié)合，必要時進行心理干預(yù)（專家評分：9.56±0.94）。

患者教育：慢病管理的重要組成部分。對患者進行健康教育有利于增加患者對疾病的認知，及時調(diào)整心理狀態(tài)，提高自我管理能力，從而改善病情、提高生活質(zhì)量。

飲食指導(dǎo)：飲食方面強調(diào)以合理膳食為主，根據(jù)個人飲食習(xí)慣及病情決定。大動脈炎患者發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險顯著增加［86-87］，因此，飲食應(yīng)以低脂、低鹽、低糖等清淡飲食為主。

運動指導(dǎo)：大動脈炎處于活動期時要注意休息，當病情緩解時可進行適當體育鍛煉，包括有氧運動和阻力運動。適當?shù)倪\動可以通過降低炎癥指標（ESR、CRP）以及細胞因子（IL-6、TNF）水平來減輕炎癥狀態(tài)［88］；可以改善大動脈炎患者異常的代謝狀態(tài)，從而降低心血管疾病的風(fēng)險［89-90］；可以改變內(nèi)皮功能，保護大動脈炎患者的血管內(nèi)皮［91］；可以改善壓力、焦慮和抑郁等狀況。這些對于提高生活質(zhì)量具有重要意義［89］。

合理用藥：大動脈炎患者需要長期使用GCs和DMARDs，這些藥物可引起多種副作用，須告知患者正確使用方法，識別藥物相關(guān)副作用，在醫(yī)師指導(dǎo)下進行藥物增減，切勿擅自減量或停藥。

心理治療：大動脈炎患者要保持心情愉快和充足的睡眠，精神緊張和睡眠不足可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進血管收縮，降低血流，升高血壓。大動脈炎患者易出現(xiàn)焦慮、緊張的情緒從而加重高血壓，醫(yī)師應(yīng)該對大動脈炎患者進行心理健康管理與干預(yù)，必要時建議患者至專科就診。

（四）藥物治療 目前國內(nèi)外均缺乏大樣本和高質(zhì)量的干預(yù)研究，建議應(yīng)用藥物時需關(guān)注藥物的療效和副作用。維持期應(yīng)在最小有效劑量下長期維持，因停藥后易復(fù)發(fā)，但具體方案和療程尚缺乏循證證據(jù)。

1.糖皮質(zhì)激素推薦4.4：糖皮質(zhì)激素是誘導(dǎo)緩解的基礎(chǔ)用藥，建議聯(lián)合DMARDs治療來實現(xiàn)疾病緩解，減少激素用量、減少復(fù)發(fā)（專家評分：9.74±0.59）。

糖皮質(zhì)激素（GCs）是治療大動脈炎的基礎(chǔ)用藥，具有強大的抗炎作用，活動期使用GCs通常是有效的，文獻報道單用GCs可以使25%～50%患者達到緩解。對活動性大動脈炎建議起始給予潑尼松（1～2 mg·kg-1·d-1，或等量其他GCs），疾病控制后開始減量，此后6個月內(nèi)減到≤15 mg/d，1年后減到≤10 mg/d。

2.免疫抑制劑推薦4.5：免疫抑制劑（csDMARDs）建議使用CTX、MMF、LEF、MTX、AZA等藥物，注意監(jiān)測藥物相關(guān)不良事件 （專家評分：9.53±0.82）。

由于GCs長期使用副作用大，且在減量過程中疾病容易復(fù)發(fā)，據(jù)報道復(fù)發(fā)率為60%～80%［92-93］，因此，對于非重癥的活動性大動脈炎患者，建議GCs聯(lián)合化學(xué)合成類DMARDs（csDMARDs）來減少復(fù)發(fā)和減少GCs用量，以減輕GCs相關(guān)不良事件。

CTX（0.5～0.75 g/m2，q4w，ivgtt）：CTX通常用于疾病活動伴缺血相關(guān)的嚴重事件，包括缺血性腦卒中、視力下降、肢體跛行等。副作用包括骨髓抑制、生殖毒性（如月經(jīng)紊亂）、胃腸道反應(yīng)、繼發(fā)感染、出血性膀胱炎、腫瘤等。CTX治療有10項觀察性研究，Meta分析提示至少獲得部分緩解率為48%（95%CI：27%～69%，2項研究、23例患者）、影像學(xué)穩(wěn)定率為67%（95%CI：22%～96%，1項研究，6例患者）、復(fù)發(fā)率為15%（95%CI：2%～45%，1項研究，13例患者）、藥物不良事件發(fā)生率為100%（95%CI：59%～100%，1項研究，7例患者）［94］。接受CTX治療患者的1年、5年無事件生存率分別為100%、72.2%（未接受CTX治療患者則分別為86%、46.3%），CTX治療降低38%的不良預(yù)后（HR=0.62，95%CI：0.39～0.98）［95］。

對于無嚴重并發(fā)癥的患者，可選用以下幾種csDMARDs：

MMF（2 g/d，p.o.）：副作用少，耐受性好，常見副作用包括皮疹、胃腸道反應(yīng)、感染等。MMF治療有3項觀察性研究，Meta分析提示獲得部分緩解率為77%（95%CI：34%～100%，3項研究、61例患者），影像學(xué)穩(wěn)定率為40%（95%CI：23%～59%，1項研究、30例患者）、GCs平均劑量減少66%（95%CI：47%～83%，1項研究、30例患者），藥物不良事件發(fā)生率9%（95%CI：2%～18%，3項研究、61例患者）［94］。

LEF（10～20 mg/d，p.o.）：副作用較小，如輕度肝功能異常、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、感染等。LEF治療有6項觀察性研究，Meta分析提示至少獲得部分緩解率為80%（95%CI：70%～89%，3項研究、73例患者），影像學(xué)穩(wěn)定率為87%（95%CI：76%～95%，2項研究、53例患者），GCs平均劑量減少59%（95%CI：46%～71%，2項研究），復(fù)發(fā)率4%（95%CI：0～12%，1項研究、56例患者），藥物不良事件發(fā)生率8%（95%CI：1%～19%，3項研究、80例患者）［94］。

MTX（10～15 mg/wk，p.o.）：具有價格低、易獲得，且毒副作用小的特點，副作用以骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)和肝功能異常多見。MTX治療有5項觀察性研究，Meta分析提示至少獲得部分緩解率為50%（95%CI：33%～67%，2項研究、34例患者），影像學(xué)穩(wěn)定為88%（95%CI：62%～98%，1項研究、16例患者）、復(fù)發(fā)率為44%（95%CI：20%～70%，1項研究、16例患者）。

AZA（1～2 mg·kg-1·qd-1， p.o.）：副作用包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)等，用藥前需檢測TPMP多態(tài)性。循證證據(jù)有限，除案例報道外，AZA治療有2項觀察性研究，至少獲得部分緩解率為84%（95%CI：64%～98%，2項研究、22例患者），影像學(xué)穩(wěn)定率為100%（95%CI：78%～100%，1項研究、15例患者）、復(fù)發(fā)率為0（95%CI：0～22%，1項研究、15例患者）、藥物不良事件發(fā)生率為0（95%CI：0～22%，1項研究、15例患者）［94］。

另外，環(huán)孢素治療有1項12例患者的觀察性研究，至少獲得部分緩解率為25%（95%CI：5%～57%）［96］。他克莫司治療有1項10例患者的觀察性研究，至少獲得部分緩解率為20%（95%CI：3%～56%）［96］。

3.生物制劑（b/bs/tDMARDs）推薦4.6：對使用GC聯(lián)合csDMARDs充分治療后疾病仍未緩解或反復(fù)復(fù)發(fā)（＞1次）的患者建議使用bsDMARDs或tDMARDs；建議優(yōu)選TNF單克隆抗體、托珠單抗和托法替布（專家評分：9.00±1.60）。

研究提示生物制劑治療的患者2年無復(fù)發(fā)生存率為80%，顯著高于csDMARDs治療患者（43%，P=0.03）［97］。常用的b/bs/tDMARDs包括以下幾種。

托珠單抗（Tocilizumab，TCZ，8 mg/kg，q4w，ivgtt）：1項RCT研究提示，TCZ每周給藥162 mg治療24周時的無復(fù)發(fā)率為50.6%（95%CI：25.4%～75.8%）。另有22項觀察性研究，Meta分析結(jié)果顯示獲得部分緩解率為87%（95%CI：77%～94%，17項研究、226例患者），影像學(xué)穩(wěn)定率為88%（95%CI：74%～98%，12項研究、86例患者），PET/CT改善率62%（23%～95%，5項研究、33例患者），炎癥指標恢復(fù)率94%（95%CI：83%～100%，5項研究、43例患者），復(fù)發(fā)率26%（95%CI：11%～43%，4項研究、34例患者），GCs中位劑量減少83%（95%CI：71%～92%，5項研究），藥物不良事件發(fā)生率23%（95%CI：12%～35%，13項研究、162例患者）［94］。

腫瘤壞死因子拮抗劑（tumor necrosis factor inhibitors，TNFi； ADA，40 mg，q2w，ih；IFX，3～5 mg/kg，0w，2w，6w，q6-8w，ivgtt）：有19項觀察性研究，Meta分析結(jié)果顯示臨床有效率為81%（95%CI：72%～89%，15項研究、208例患者），影像學(xué)穩(wěn)定率為86%（95%CI： 74%～95%，10項研究、148例患者），PET/CT改善率91%（95%CI：75%～100%，2項研究、26例患者），炎癥指標恢復(fù)率80%（95%CI：56%～98%，2項研究、17例患者），復(fù)發(fā)率為32%（95%CI：14%～53%，6項研究、87例患者），GCs中位劑量減少81%（95%CI：61%～95%，8項研究）、平均劑量減少61%（95%CI：49%～73%，3項研究），藥物不良事件發(fā)生率為19%（95%CI：10%～31%，12項研究、187例患者）［94］。

利妥昔單抗（Rituximab，RTX，1000 mg，d1，d15，ivgtt）：證據(jù)有限，僅限于案例報道。2項觀察性研究顯示至少獲得部分緩解率為68%（95%CI 41%～91%，15例患者），影像學(xué)穩(wěn)定率為57%（95%CI：18%～90%，7例患者），PET/CT改善率20%（95%CI：1%～72%，5例患者），復(fù)發(fā)率為0（95%CI：0～37%，8例患者），GCs平均劑量減量少65%（95%CI：45%～80%，8例患者），藥物不良事件發(fā)生率14%（95%CI：0～39%，15例患者）［94］。

JAK抑制劑（JAKi，如TOF，10 mg/d，p.o.）：前瞻性隊列研究顯示口服托法替布5 mg bid，6個月時完全緩解率為85.19%，12個月為88.46%，復(fù)發(fā)率為11.54%，明顯減少GCs用量，副作用少［98］。一項5例患者的觀察性研究，至少獲得部分緩解率為80%（95%CI：28%～99%），影像學(xué)穩(wěn)定率為60%（95%CI：15%～95%），GCs平均劑量減少27%（95%CI：12%～51%），藥物不良事件發(fā)生率為0（95%CI：0～52%）［94］。

烏司奴單抗（Ustekinumab，UST，45 mg，0w，4w，q12w，ih）：證據(jù)均來自個案報道，對難治性大動脈炎顯示了較好的療效，減少GCs用量，無嚴重副作用。

（五）血運重建治療

1.重建指征推薦4.7：血運重建指征為動脈狹窄/閉塞導(dǎo)致的相應(yīng)臟器嚴重缺血，但尚未發(fā)生不可逆的器質(zhì)性病變，且經(jīng)內(nèi)科治療疾病處于穩(wěn)定期的患者，但對于危及生命的并發(fā)癥除外（專家評分：9.43±1.08）。

推薦4.8：建議術(shù)前充分討論當前的疾病活動性、圍手術(shù)期的內(nèi)科治療（包括GCs、免疫抑制劑、高血壓治療等）、外科干預(yù)指征、手術(shù)方式的選擇和患者的獲益、風(fēng)險等；手術(shù)治療后仍然需要序貫內(nèi)科的治療與評估（專家評分：9.66±0.76）。

血運重建指征：同時符合解剖指征和臨床指征者建議在穩(wěn)定期進行手術(shù)治療。治療的目的是挽救受損器官的功能、改善缺血癥狀及控制血壓。

（1）解剖指征 ①主動脈：有癥狀的血管直徑狹窄＞70%且跨狹窄病變的壓力梯度超過20 mmHg［99］；②腎動脈：直徑狹窄大于70%且跨狹窄病變的壓力梯度大于20 mmHg［100-102］；③弓上分支：有癥狀的狹窄＞70%［103］；④肺動脈：直徑狹窄＞70%，伴有嚴重肺動脈高壓（肺動脈收縮壓＞70 mmHg）和/或右心室功能不全［104］；⑤冠狀動脈：有癥狀的冠狀動脈直徑狹窄＞75%或主干狹窄＞50%。（2）臨床指征 包括難治性腎血管性高血壓、主動脈縮窄引起的難治性高血壓或肢體跛行、有嚴重癥狀的冠狀動脈或腦血管疾病、嚴重的主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴重肺動脈高壓、腸系膜動脈狹窄導(dǎo)致的缺血、嚴重肢體跛行導(dǎo)致生活不能自理（肢體缺血：重度，盧瑟福4級以上）、有破裂風(fēng)險的動脈瘤［104-109］；經(jīng)內(nèi)科治療疾病已無活動性，處于穩(wěn)定期的患者，ESR和CRP正常。

急診手術(shù)指征：臨床上患者就診時即使疾病處于活動期，但出現(xiàn)危及生命的情況，如急性Stanford A型主動脈夾層、主動脈瘤瀕臨破裂、急性心肌梗死時，可進行急診外科手術(shù)以挽救患者生命。

對于影像學(xué)上有明顯狹窄但無缺血表現(xiàn)的患者，術(shù)前進行動脈內(nèi)測壓對于外科干預(yù)有重要的指導(dǎo)意義。

2.重建時機 擇期手術(shù)術(shù)前需經(jīng)內(nèi)科充分抗炎治療后，疾病處于穩(wěn)定期方可進行，以獲得更好的臨床效果，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。手術(shù)前用藥物控制疾病活動性可降低再狹窄風(fēng)險。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與炎癥活動性顯著相關(guān)，研究表明疾病活動期進行手術(shù)的患者，5年并發(fā)癥的發(fā)生率增加了7倍，多因素分析顯示炎癥是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素［110］。術(shù)后長期規(guī)范的內(nèi)科治療是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。

3.重建方式 手術(shù)方式包括血管腔內(nèi)治療、開放手術(shù)或兩者結(jié)合，手術(shù)方式的選擇取決于病變位置、病變類型、范圍、復(fù)雜程度以及患者身體狀況等。

血管腔內(nèi)治療具有操作簡便、微創(chuàng)、安全、可重復(fù)、見效快、住院時間短等優(yōu)點，適合手術(shù)風(fēng)險較高的患者，文獻報道較多的是用于處理腎動脈、腹主動脈、鎖骨下動脈和頸總動脈病變［103，111-113］，由于直接在病變炎癥部位進行操作，從而導(dǎo)致術(shù)后再狹窄發(fā)生率高。包括：（1）經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA），多用于短段的狹窄性病變，尤其是腎動脈狹窄，雖然再狹窄率高，但是可以多次操作維持其通暢；（2）支架植入術(shù)，通常建立在PTA手術(shù)之上，多用于病變范圍長、開口處病灶，也可作為PTA治療失敗或出現(xiàn)夾層時的補救措施。

開放手術(shù)的遠期通暢率要優(yōu)于腔內(nèi)治療［114］，但具有創(chuàng)傷大、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)慢的缺點。手術(shù)方式包括旁路移植術(shù)和動脈瓣膜置換術(shù)/主動脈根部置換術(shù)等。對于難治性炎癥肢體重度缺血患者，可酌情考慮干細胞移植治療，相關(guān)研究顯示可取得較為滿意的遠期療效［115-116］。對于合并嚴重眼部并發(fā)癥的患者，還應(yīng)結(jié)合眼科治療改善視力，常用的治療方式包括全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）、玻璃體腔注射抗VEGF藥物、玻璃體切除術(shù)［117-118］。

五、大動脈炎合并妊娠

推薦5.1：大動脈炎患者初次就診時就應(yīng)了解其妊娠需求，與患者討論妊娠的風(fēng)險及治療對妊娠的影響，與患者協(xié)商治療方案（專家評分：9.58±0.80）。

推薦5.2：大動脈炎患者經(jīng)內(nèi)科治療后持續(xù)達標6個月、血壓控制良好、重要臟器功能無中重度受損、所用藥物適合懷孕的情況下，建議由MDT團隊全面評估，選擇合適的妊娠時機；妊娠期和分娩期亦應(yīng)由MDT團隊密切監(jiān)測與隨訪（專家評分：9.66±0.73）。

推薦5.3：建議疾病處于活動期、嚴重高血壓、重要臟器功能差以及嚴重血管病變者避免妊娠 （專家評分：9.74±0.59）。

（一）妊娠時機 大部分大動脈炎患者是可以妊娠的，但是多項研究提示疾病活動及嚴重高血壓與產(chǎn)科并發(fā)癥或妊娠不良結(jié)局的發(fā)生顯著相關(guān)［119-120］。因此，妊娠前控制高血壓和疾病活動性對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要［121］。建議由風(fēng)濕免疫科、婦產(chǎn)科、血管外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室組成的MDT團隊密切協(xié)作，全面評估重要臟器功能（心、腦、肺功能、子宮血供）及妊娠風(fēng)險，選擇合適的妊娠時機。疾病處于活動期、嚴重高血壓、重要臟器功能差（如慢性腎病、嚴重的肺動脈高壓和充血性心力衰竭）以及嚴重血管病變者是妊娠不良結(jié)局的危險因素［119-120，122-124］。因此，對于上述患者應(yīng)避免妊娠，對于已妊娠者應(yīng)由MDT團隊綜合評估利與弊，與患者充分溝通，必要時終止妊娠，避免嚴重后果的發(fā)生。

（二）妊娠前評估內(nèi)容 大動脈炎對妊娠的影響主要是子癇前期、心功能衰竭和腦血管意外，胎兒宮內(nèi)死亡及發(fā)育遲緩，早產(chǎn)發(fā)生率增加［125］。因此，在妊娠前需要MDT團隊對大動脈炎疾病活動性、影像學(xué)分型、血壓控制情況、重要臟器功能（包括心、腦、肺、腎等）、子宮血供等情況進行嚴格評估，確定是否適合妊娠。

（三）妊娠期和分娩期 疾病活動與產(chǎn)科不良預(yù)后有關(guān)，因此，妊娠期應(yīng)盡量維持疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)。建議由產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科等多學(xué)科共同隨訪，密切監(jiān)測大動脈炎病情變化、血壓及胎兒生長情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，根據(jù)病情調(diào)整大動脈炎用藥，并確定適當?shù)姆置鋾r機、分娩方式和麻醉方式，以獲得最佳的妊娠結(jié)局。

（四）備孕期、妊娠期和哺乳期藥物推薦 參考2016年EULAR指南［126］及2020年ACR指南［127］以及《風(fēng)濕性疾病患者圍妊娠期藥物使用規(guī)范》［128］中對備孕期、妊娠期和哺乳期用藥建議。

六、疫苗接種

推薦6：建議大動脈炎患者疫苗接種在疾病穩(wěn)定期進行；在使用GCs和DMARDs期間可以接種滅活疫苗，但避免接種活疫苗；使用B細胞耗竭療法者需停藥至少6個月（專家評分：9.45±1.03）。

大動脈炎患者由于疾病本身、合并癥以及長期使用免疫抑制劑等原因，導(dǎo)致發(fā)生感染的風(fēng)險顯著增加，而疫苗可以降低其發(fā)生感染并發(fā)癥的風(fēng)險，因此接種疫苗是大動脈炎患者慢病管理的重要組成部分。但是對于大動脈炎患者接種疫苗的種類、指征、時機、有效性及安全性等尚缺乏相關(guān)研究及循證證據(jù)。目前僅有2項關(guān)于大動脈炎患者接種COVID-19疫苗的回顧性研究［129-130］。一項是來自土耳其的研究，對56名大動脈炎患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，90%的患者接種了COVID-19疫苗，23.2%的患者感染新冠病毒，均為輕癥［129］。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科對COVID-19流行期間302例大動脈炎患者進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30.79%的患者接種了COVID-19滅活疫苗，其中8.6%的患者在接種后12～128天出現(xiàn)了疾病復(fù)發(fā)或新發(fā)疾病，17.2%的患者出現(xiàn)了副作用，大部分比較輕微［130］。因此，在參考2019年EULAR指南［131］和2022年ACR指南［132］中對風(fēng)濕病患者疫苗接種推薦的基礎(chǔ)上，本共識建議大動脈炎患者疫苗接種最好在疾病穩(wěn)定期進行；在使用GCs和DMARDs治療期間可以接種滅活疫苗，但避免接種活疫苗；使用B細胞耗竭療法者需停藥至少6個月。

七、全程慢病管理

推薦7.1：培養(yǎng)專科隊伍，建立診治流程，搭建專病診治平臺，構(gòu)建患者診療檔案，提高患者自我管理，通過醫(yī)護患三方協(xié)作，實施全生命周期疾病管理模式（專家評分：9.45±1.19）。

推薦7.2：對相關(guān)學(xué)科進行大動脈炎的認識和診治培訓(xùn)；開展對社區(qū)和基層醫(yī)務(wù)工作者的知識普及，提高其對大動脈炎的認識和管理水平（專家評分：9.08±1.82）。

（一）慢病管理目標 大動脈炎慢病管理的目標是全病程內(nèi)控制患者疾病活動性，減少臟器受損和藥物副作用，提高患者生活質(zhì)量，保持工作能力和社會功能，延長生存期，實現(xiàn)身心協(xié)同管理。

（二）慢病管理原則 大動脈炎的管理應(yīng)該多學(xué)科合作，上下級聯(lián)動，由風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)師、護士及相關(guān)科室的醫(yī)師共同參與管理，并倡導(dǎo)患者進行自我管理。大動脈炎起病隱匿，發(fā)病早期易誤診和漏診，且其為慢性病，需要持續(xù)性隨訪與管理，為保證患者早期診斷及出院后的延續(xù)管理，要對社區(qū)和基層醫(yī)務(wù)工作者進行培訓(xùn)，提高其對大動脈炎的認識和管理水平，使其承擔起早期識別篩查及出院患者的管理。

1.醫(yī)護患三方協(xié)作、共同參與：由專科醫(yī)師制定診療方案與復(fù)診計劃，?？谱o士對患者進行健康教育與疾病評估。此外，作為慢病管理核心的患者應(yīng)充分認識疾病并主動參與，積極配合醫(yī)護，以求達到最佳的治療效果。

2.以風(fēng)濕免疫?？茷橹鲗?dǎo)，聯(lián)合多學(xué)科團隊為大動脈炎患者制定系統(tǒng)規(guī)范的診療方案，并提供全面、連續(xù)的隨訪與管理，從而達到促進健康、延緩疾病進展、改善預(yù)后的目的。

（三）管理方法 1.培養(yǎng)?？脐犖椋ㄡt(yī)護人員）：大動脈炎的慢病管理需要醫(yī)護團隊的合作，由專科醫(yī)師和?？谱o士負責(zé)。醫(yī)師負責(zé)診療方案及隨訪計劃的制定，護士負責(zé)患者病情評估（相關(guān)量表的填寫）、健康教育、電話回訪。

2.建立診治流程、臨床路徑：我國為大動脈炎的高發(fā)地區(qū)，但規(guī)范化診療的普及尚欠缺。規(guī)范診療流程不僅可以提高大動脈炎診治的效率，改善患者預(yù)后，而且可以降低醫(yī)療費用，減輕患者負擔。

3.搭建專病診治平臺：基于大動脈炎臨床診療流程規(guī)范，以風(fēng)濕免疫科醫(yī)師為主導(dǎo)、聯(lián)合多學(xué)科團隊共同診療，建立疑難重癥病例的全國診治中心。

4.構(gòu)建患者診療檔案，實施全生命周期疾病管理模式：大動脈炎為慢性病，需要終身隨訪與管理。在大動脈炎的隨訪中，為了便于長期管理，建議建立完善的、同質(zhì)化的診療檔案并實施全生命周期管理，對患者進行定期隨訪與監(jiān)測，不僅可以提高診療效率，而且可以為治療方案的制定與調(diào)整提供依據(jù)。診療檔案應(yīng)該包括家庭住址、聯(lián)系方式、實驗室及影像學(xué)檢查、診斷和治療等資料。建議盡可能使用統(tǒng)一的規(guī)范化模版，便于后續(xù)多中心研究的開展。

5.指導(dǎo)患者自我管理：大動脈炎患者在長期的慢性病程中需要自我管理。有效的健康教育是大動脈炎患者成功進行自我管理的前提。由于患者對自我管理的認識會隨時間的推移而降低，護士應(yīng)定期對患者的自我管理行為進行測評，及時發(fā)現(xiàn)問題并早期干預(yù)，提高患者自我管理能力。有效的自我管理可以幫助患者評估自身狀態(tài)，改進不良生活行為，積極隨診，進而有效控制疾病，改善長期預(yù)后。

（四）管理流程 大動脈炎從早期識別、正確診斷、全面評估到規(guī)范治療，需要在多學(xué)科診療模式下進行全病程慢病管理，實現(xiàn)達標治療（圖2）。

圖2 大動脈炎全病程慢病管理流程圖Fig 2 The flowchart of the chronic diseases management throughout the entire course of Takayasu arteritis

共識主要發(fā)起者姜林娣（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）。

學(xué)術(shù)顧問顧越英（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院）；梅長林（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院）；高平進（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）；徐建華（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；李向培（安徽省立醫(yī)院）；錢菊英，符偉國（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）。

學(xué)術(shù)秘書及執(zhí)筆劉云，戴曉敏（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）。

專家共識起草組成員（排名不分先后，按各學(xué)科中姓氏漢語拼音排序）

風(fēng)濕免疫科 陳慧勇，孫穎；血管外科 董智慧；神經(jīng)內(nèi)科 丁晶；心臟內(nèi)科 崔潔；腎臟內(nèi)科鄒建洲；婦產(chǎn)科 張佳榮；眼科 袁源智；泌尿外科許明；心臟外科 孫曉寧；神經(jīng)外科 楊志剛；超聲科 韓紅；放射科 林江；核醫(yī)學(xué)科 石洪成（以上均來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué) 金雪娟（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海市心血管病研究所流行病室）；醫(yī)學(xué)信息學(xué) 應(yīng)峻（復(fù)旦大學(xué)圖書館）。

參與本共識討論的專家（排名不分先后，按姓氏漢語拼音排序）

陳琳潔（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），陳勇（寧波市第二醫(yī)院），程昉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院），達展云（南通大學(xué)附屬醫(yī)院），戴生明（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院），段利華（江西省人民醫(yī)院），馮修高（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院），馮學(xué)兵（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院），高潔（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院），胡蓉（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院），李素蘋（溫州市中心醫(yī)院），厲小梅（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），林進（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），林順平（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），劉炬（江西省九江市第一人民醫(yī)院），劉欣穎（同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院），劉志純（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院），任天麗（無錫市第二人民醫(yī)院），芮紅兵（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），沈敏寧（南京市第一醫(yī)院），施春花（江西省人民醫(yī)院），舒強（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），孫紅勝（山東省立醫(yī)院），談文峰（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），滕佳臨（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），王宏智（嘉興市第一醫(yī)院），王凌（棗莊市立醫(yī)院），王友蓮（江西省人民醫(yī)院），魏華（江蘇蘇北人民醫(yī)院），吳華香（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），吳敏（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院），吳銳（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），吳歆（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院），武劍（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），忻霞菲（寧波市第一醫(yī)院），薛鸞（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），薛愉（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），薛原（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院），楊旭燕（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），葉霜（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院），張華勇（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院），張振春（臨沂市人民醫(yī)院），周明宣（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），鄒峻（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院），朱蕓（濰坊市人民醫(yī)院），上海醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會血管炎學(xué)組，華東地區(qū)大動脈炎協(xié)作組。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。