吳冰潔 馬玲瑛 項憶瑾 張雯 姜林娣△

（1復旦大學附屬中山醫(yī)院風濕免疫科， 2中醫(yī)科 上海 200032）

大動脈炎（Takayasu arteritis，TAK）是一種慢性非特異性炎性疾病，主要累及主動脈及其一級分支和肺動脈，常見有頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等受累，臨床表現(xiàn)根據(jù)受累血管不同呈異質(zhì)性，嚴重者可導致難治性高血壓、腦梗死、心肌梗死、肺動脈高壓等不良結(jié)局。既往研究發(fā)現(xiàn)，大動脈炎受累管壁持續(xù)炎癥、血管纖維化增厚是導致管腔狹窄、閉塞的根本原因［1-2］。因此，臨床治療仍以控制管壁炎癥為主。

目前TAK治療方法主要包括藥物及手術(shù)治療。常用藥物有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和靶向生物制劑［3］。糖皮質(zhì)激素是TAK治療的基石，可以達到快速抗炎的目的，但是存在糖脂代謝異常、血壓升高、精神興奮、骨質(zhì)疏松、二重感染、消化道潰瘍等副作用。不同免疫抑制劑使用過程中也可能出現(xiàn)骨髓抑制、膀胱毒性、腎臟毒性等不良反應［4-6］。手術(shù)治療不是一線治療手段，旨在改善血供，挽救缺血受損臟器。但手術(shù)對于血管炎癥沒有治療作用，術(shù)后仍然需要長期用藥維持治療。同時，治療中仍存在部分患者缺血癥狀改善不明顯，激素減量后病情反復，以及免疫抑制后繼發(fā)感染等問題。尤其是對于免疫功能低下的患者，免疫抑制治療與感染存在矛盾，處理棘手。

中醫(yī)藥在TAK治療中具有“減毒增效”的作用，而既往的研究中少有根據(jù)TAK疾病分期進行病證結(jié)合的系統(tǒng)論證。通過中醫(yī)藥與激素等藥物聯(lián)合應用，希望能夠在避免或減輕激素不良反應、保護腎上腺皮質(zhì)功能、延長穩(wěn)定期、減少復發(fā)、提高療效等方面找到較高循證醫(yī)學證據(jù)［7-8］?；谝陨夏繕?，本文就TAK的中醫(yī)病因病機、激素使用過程中的中醫(yī)證型特點、以及TAK的中醫(yī)診療決策進行深度分析，并構(gòu)建中西醫(yī)協(xié)同診療理論。

TAK的中醫(yī)病因病機依據(jù)無脈、眩暈、乏力、胸悶等臨床癥狀，TAK歸于“脈痹”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論》曰：“痹……在于脈，則血不凝留”。TAK多因先天稟賦不足，滋養(yǎng)脾胃乏源，后天脾胃失調(diào)，無力生化氣血，漸致脾腎兩虛。本病氣血虧虛、陰陽不足為發(fā)病根本，痰瘀互結(jié)為發(fā)病之標，加之外感寒、熱等六淫之邪，逐漸致使脈絡閉阻，氣血不通，血液內(nèi)停，形成瘀血，發(fā)為脈痹，為本虛標實之癥。正如清代王清任所云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管元氣，必停留而瘀”。

激素使用中的人體體質(zhì)將激素納入中醫(yī)藥理論考察后認為［9］：正常機體的激素或疾病時適量的激素是一種起著溫煦、生化、溫養(yǎng)作用的陽氣；而過度使用激素則使火熱偏盛，消灼陰津，變成一種火熱之邪，“諸熱瞀瘛，皆屬于火”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸吧倩鹕鷼?，壯火食氣?！笨梢娚硇约に睾秃线m治療量的激素屬于“少火”，過量激素的副作用屬于“壯火”，但是驟然停用激素或不恰當減少激素可能引起中氣下陷、陽氣外脫。

TAK的中西醫(yī)協(xié)同診療決策基于TAK的中醫(yī)病因、病機以及激素使用中人體體質(zhì)特點，本中心在“病證結(jié)合”的中西醫(yī)協(xié)同診療思想指導下，參考《大動脈炎診療規(guī)范》中內(nèi)科治療的分期原則［10］，制定“分期病證結(jié)合”的中西醫(yī)協(xié)同診療決策，為中醫(yī)藥參與大動脈炎各個階段的治療提供了思路。

TAK誘導緩解期輕中型-瘀血阻絡證診療思路：激素治療初始階段，癥狀得到有效改善，副作用不明顯，機體處于“少火”期。

診療決策：益氣活血、疏風通絡。中醫(yī)協(xié)同方案：TAK復旦中山1號方。組成包括：生黃芪15 g、當歸12 g、川芎15 g、赤芍15 g、葛根15 g、牛膝15 g、生地15 g、伸筋草15 g、路路通12 g、姜黃10 g。既往文獻報道了近代醫(yī)家對于大動脈炎-瘀血阻絡證的臨床經(jīng)驗及療效。1998年初潔秋［11］發(fā)表多篇中西醫(yī)結(jié)合治療大動脈炎的臨床經(jīng)驗，認為大動脈炎的實質(zhì)是毒熱血瘀證，活動期以毒熱癥為主，兼血瘀癥；慢性期以血瘀癥為主兼緩慢進行的毒熱癥，治療以清熱解毒、活血化瘀法為主。運用該方法治療354例大動脈炎患者總有效率為97.34%。姜宇夫等［12］認為本病系先天不足，后天失調(diào)，外邪乘虛而入，以致氣血虧損，臟腑百骸失之濡養(yǎng)所致，其本為氣血虧虛，其標是因虛致瘀或因邪致瘀，以致經(jīng)脈阻滯，運用活血化瘀法為主，治療大動脈炎6例均取得了滿意的效果。張鳳山教授等認為本病是由血脈不通引起，治療當注重使用活血化瘀藥物，氣能行血，氣能攝血，古人有云：“氣為血帥”、“血為氣母”，治療本病應注意補氣活血、理氣養(yǎng)血，此法應貫穿于各型之中［13］。章新根等［14］在檢索了1995—2015年2 253篇與“多發(fā)性大動脈炎”、“大動脈炎”和“無脈癥”相關(guān)的文獻，最后總結(jié)出最常用的12味中藥，分別為川芎、黃芪、當歸、白芍、桂枝、紅花、赤芍、桃仁、丹參、雞血藤、甘草、地龍。而這12味藥包含了補陽還五湯的所有藥物，說明了大部分醫(yī)家都認為本病不離虛與瘀，并挖掘了潛在的治療方法，如清熱解毒、養(yǎng)陰利濕，具有一定的指導意義和參考價值。2020年翁維良教授［15］根據(jù)大動脈炎發(fā)病不同階段的特征，總結(jié)出了大動脈炎誘導期、維持期、慢性期3期發(fā)展階段的治療方案，依據(jù)“以通為補”的學術(shù)思想作為指導，提出活血通絡為主的治法。治療大動脈炎常用活血藥物有穿山龍、地龍、路路通、姜黃、赤芍。蔡海英等［16］基于血脈理論，對多發(fā)性大動脈炎的病因病機進行分析，明確本病病位在血脈，核心病機是脈阻瘀滯，治療上以活血通脈法貫穿始終，脈體結(jié)合，靈活變通。這些宏觀辨證論治的共性都有活血通脈，本中心自擬復旦中山1號方，根據(jù)益氣活血理論辨證施治，目的是減少激素初始治療劑量，穩(wěn)定病情，減少維持激素的用量。

TAK誘導緩解期重型/難治型-氣陰兩虛證診療思路：激素、免疫抑制劑使用量較大、時間較長階段，火熱之象漸生，耗氣傷陰，機體出現(xiàn)氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱之證。

診療決策：益氣活血、疏風通絡、滋陰涼血。中醫(yī)協(xié)同方案：TAK復旦中山2號方。組成包括：太子參15 g、生黃芪15 g、赤芍15 g、郁金12 g、丹參15 g、紅花12 g、路路通15 g、墨旱蓮15 g、女貞子15 g、姜黃10 g。根據(jù)此證型，對近代醫(yī)家臨床經(jīng)驗及療效作一個回顧。1995年尚德俊等［17］結(jié)合臨床癥狀，將本病分為3型：陰虛內(nèi)熱型治方為養(yǎng)陰活血湯，脾腎陽虛型治方為陽和湯加味，氣血兩虛型治方為顧步湯。臨床治愈9例，顯效18例，好轉(zhuǎn)7例。2019年甘可等［18］首次提出了大動脈炎心臟損害的中醫(yī)病名為“脈痹侵心”。血府伏火是宿根和首發(fā)病因，日久成毒，氣陰難復，故益氣養(yǎng)陰之法應貫穿治療始終，方藥以三甲復脈湯加炮山甲（3～6 g研末沖服）。張露丹等［19］認為大動脈病機多屬本虛標實，氣血陰陽不足為本，痰瘀互結(jié)為標，病機錯雜，多種病邪兼夾為病，證型可分為風寒、血瘀、陰虛、熱毒四型。治療總則以益氣養(yǎng)陰、散寒通絡、消癮散結(jié)為主；急性活動期以清熱解毒、利濕通絡為主。并在補陽還五湯基礎上靈活運用蟲類藥物，如水蛭、地龍等，可增強通絡破瘀的作用，但應“中病即止”，切勿久用，避免傷氣、傷陰。當疾病日久或出現(xiàn)并發(fā)癥的時候，本中心自擬復旦中山2號方采用滋陰涼血法，旨在糾正激素引起的陰虛內(nèi)熱，使機體重新達到“少火”狀態(tài)，以利于激素減量調(diào)整治療。

TAK維持穩(wěn)定期-脾腎陽虛證診療思路：經(jīng)較大劑量激素長期治療階段后，腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制甚至萎縮，機體命門火衰，陽氣虧虛的癥狀易現(xiàn)，出現(xiàn)脾腎陽虛，痰濕內(nèi)停，一派虛寒痰飲內(nèi)聚之象。

診療決策：益氣活血、疏風通絡、溫補腎陽。中醫(yī)協(xié)同方案：TAK復旦中山3號方。組成包括：黃芪30 g、當歸12 g、黨參30 g、白術(shù)12 g、山藥15 g、仙靈脾30 g、防風9 g、淡附子9 g、干姜6 g、巴戟天12 g、蒼術(shù)9 g、姜黃10 g。近代眾多醫(yī)家提出大動脈炎-脾腎陽虛證，并自擬方劑辨證施治。陳建宗等［20］認為多發(fā)性大動脈炎的主要病機是陽氣不足，推動無力，寒凝血脈，痹阻不通，自擬溫陽益氣通脈湯：由附子、干姜、肉桂、細辛、黃芪、當歸、丹參、川芎、桂枝、川牛膝、水蛭組成，臨床以此方為基礎治療十余年，85%患者臨床癥狀明顯緩解。李素瑛等［21］認為主要病機是脾腎陽虛為本，脈絡阻滯為標，1995—2001年自擬溫陽益氣煎加減治療多發(fā)性大動脈炎44例，總有效率為90.91%。崔公讓等認為先天不足，后天失養(yǎng)，感受外邪，致脈道閉塞，發(fā)為本病。治療應從“虛”“瘀”論治，補氣生血、活血化瘀為治療總則，將大動脈炎分為脾腎陽虛型、氣虛血瘀型兩大證型，治療上以補腎化瘀、健脾補氣為主［22］。安喆等［23］認為本病脾腎兩虛為根本，治療應以培本扶正、益氣養(yǎng)血為總則。自擬補腎活血方治療68例大動脈炎脾腎陽虛證取得了良好的療效，有效改善局部缺血，減輕臨床癥狀。通過對文獻的回顧，本中心自擬復旦中山3號方，以中藥協(xié)同補腎壯陽法溫補命門以資少火，有類激素樣作用，以期提高腎上腺皮質(zhì)功能，幫助激素減量或停用。

結(jié)語中藥治療TAK“標本兼治”，在疾病的長期治療中補益氣陰，顧護脾胃，一方面可彌補西藥不良反應對機體造成的傷害，降低糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑用量，另一方面也有助于維持疾病穩(wěn)定，并且發(fā)揮未病先防，既病防變的優(yōu)勢。經(jīng)過3年中西醫(yī)多學科聯(lián)合治療模式，我們已在TAK患者中實施中西醫(yī)結(jié)合“辯證論治”的策略，形成TAK“病證結(jié)合”中西醫(yī)協(xié)同分期診療特色，為改善患者遠期預后提供新的治療模式和策略。協(xié)同方是否有助于緩解TAK病情、控制血管病變，尚需進一步大規(guī)?？茖W的臨床研究驗證。

作者貢獻聲明吳冰潔 文獻收集、論文撰寫和修訂。馬玲瑛，項憶瑾 論文撰寫和修訂。張雯 文獻收集和論文修訂。姜林娣 論文寫作指導和審閱。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。