張琦 虞正紅 高鍵 張玉俠△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部， 2營(yíng)養(yǎng)科 上海 200032）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以患者為中心，以循證為基礎(chǔ)，以減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)的干預(yù)理念［1］。ERAS理念最初應(yīng)用于心臟手術(shù)后患者［2］，隨后推廣至普外科［3］、心胸外科［4］、骨科［5］、婦產(chǎn)科［6］、泌尿外科［7］等各個(gè)專(zhuān)科領(lǐng)域，均取得了良好效果?；诖?，國(guó)內(nèi)各領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合文獻(xiàn)及ERAS開(kāi)展實(shí)際情況，共同制定了《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)（2016）》［8］，各專(zhuān)業(yè)學(xué)組也根據(jù)疾病、手術(shù)類(lèi)型及關(guān)鍵要素發(fā)布專(zhuān)科或?qū)ｍ?xiàng)指南共識(shí)［9-12］，以期進(jìn)一步規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模式下ERAS理念在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

加速康復(fù)外科理念包含多個(gè)實(shí)施要素與時(shí)間節(jié)點(diǎn)，實(shí)施過(guò)程中需要諸多資源以及多學(xué)科合作，目前研究多聚焦于單要素實(shí)施效果評(píng)價(jià)及影響因素分析，而對(duì)于整合方案的真實(shí)世界研究中各要素的效果評(píng)價(jià)研究較少。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院自2016年以來(lái)逐步實(shí)施基于證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化與應(yīng)用項(xiàng)目，在外科病房開(kāi)展了靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）評(píng)估與預(yù)防［13］、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)［14］、縮短術(shù)前禁食禁水［15］、疼痛管理［16］、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐［17］、預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥、術(shù)后早期下床活動(dòng)［18］共7項(xiàng)ERAS單要素循證項(xiàng)目，取得了較好效果。

2021年起我院在普外科和胸外科病區(qū)實(shí)施加速康復(fù)外科應(yīng)用綜合方案，旨在通過(guò)前瞻性收集實(shí)施要素指標(biāo)，探索在通科層面哪些關(guān)鍵指標(biāo)會(huì)影響住院天數(shù)。在人、財(cái)、物資源有限的情況下，尋找開(kāi)展加速康復(fù)外科關(guān)鍵要素項(xiàng)目實(shí)施的優(yōu)先順序，以及監(jiān)控ERAS實(shí)施的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，為醫(yī)院管理者開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作提供參考。本研究是基于個(gè)體調(diào)查的初步探索性研究，后續(xù)將基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的大樣本數(shù)據(jù)深入剖析各要素間以及不同要素對(duì)結(jié)局指標(biāo)的貢獻(xiàn)程度。

資料和方法

研究對(duì)象前瞻性連續(xù)納入2021年12月20日—2022年1月19日于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科某病區(qū)、胸外科某病區(qū)住院并行擇期手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）經(jīng)病理診斷為胃腸道腫瘤或肺部腫瘤；（3）同意參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有智力障礙或精神病史；（2）合并重要器官嚴(yán)重功能障礙；（3）行急診手術(shù)或姑息性手術(shù)。

樣本量估算本研究以線性回歸分析模型進(jìn)行樣本量估計(jì)，預(yù)計(jì)不超過(guò)10個(gè)變量進(jìn)入多因素線性回歸模型，樣本量估計(jì)為100例。

加速康復(fù)外科理念整合方案的實(shí)施綜合7項(xiàng)ERAS單要素循證項(xiàng)目方案［8］，通過(guò)層級(jí)培訓(xùn)的方式，對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干、病區(qū)護(hù)士落實(shí)全覆蓋培訓(xùn)。借助信息化手段進(jìn)行流程節(jié)點(diǎn)提醒。向患者提供紙質(zhì)版和（或）電子版健康教育資料。本研究實(shí)施方案中的7個(gè)項(xiàng)目均為通科措施，因此所有護(hù)士接受相同的培訓(xùn)、所有患者接受同質(zhì)化健康教育資料。具體方案如下：（1）VTE評(píng)估與預(yù)防?；颊呷朐簳r(shí)及病情改變時(shí)進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和記錄；基于評(píng)估結(jié)果對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者予以相應(yīng)預(yù)防措施；鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)并進(jìn)行下肢活動(dòng)。（2）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)。使用一份經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的篩查工具識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者；對(duì)消化道手術(shù)術(shù)前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行7～14天的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持；消化道術(shù)后患者在24 h內(nèi)進(jìn)行口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)。（3）縮短術(shù)前禁食禁水?；颊咴谛g(shù)前根據(jù)書(shū)面宣教資料進(jìn)行術(shù)前禁食禁水的準(zhǔn)備；術(shù)前一日回顧患者病史和各項(xiàng)檢查指標(biāo)，評(píng)估是否存在術(shù)后會(huì)增加肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。（4）疼痛管理。病房有組織地開(kāi)展術(shù)后疼痛管理；落實(shí)術(shù)前疼痛相關(guān)病史評(píng)估；使用有效的疼痛評(píng)估工具；根據(jù)疼痛等級(jí)予以相應(yīng)處理；患者接受藥物或非藥物干預(yù)措施；必要時(shí)請(qǐng)?zhí)弁垂芾韺?zhuān)業(yè)人員會(huì)診或?qū)嵤┺D(zhuǎn)診。（5）預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。責(zé)任護(hù)士術(shù)前一日使用簡(jiǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估成人術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；責(zé)任護(hù)士圍術(shù)期為中高危患者采取內(nèi)關(guān)穴［17］按摩預(yù)防惡心嘔吐。（6）預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。住院患者接受術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)度評(píng)估，患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉；患者應(yīng)在術(shù)后早期下床活動(dòng)；高?；颊邞?yīng)在術(shù)后進(jìn)行深呼吸鍛煉或使用呼吸功能訓(xùn)練器。（7）術(shù)后早期活動(dòng)。為患者制定護(hù)理計(jì)劃，建立早期活動(dòng)目標(biāo)；患者在術(shù)后應(yīng)盡早活動(dòng)，并每日增加活動(dòng)量；避免留置腹部引流管和導(dǎo)尿管，或盡早拔除。

研究中VTE評(píng)估采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，疼痛評(píng)估采用數(shù)字等級(jí)評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS），惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)采用Apfel等建立的簡(jiǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)［19］，術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)度評(píng)估采用手術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表ARISCAT［20］。

資料收集自制資料收集手冊(cè)對(duì)患者信息進(jìn)行采集和記錄，包括患者基本信息（人口學(xué)資料、疾病診斷等）及ERAS實(shí)施要素的關(guān)鍵指標(biāo)。關(guān)鍵指標(biāo)包括以下7項(xiàng)內(nèi)容，共計(jì)16個(gè)指標(biāo)。（1） VTE評(píng)估與預(yù)防：①入院VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，②住院期間最高VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，③VTE發(fā)生情況（發(fā)生/未發(fā)生）；（2）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)：①入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，②住院期間最高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，③術(shù)后經(jīng)口進(jìn)水開(kāi)始時(shí)間（h），④體重下降百分比（%）；（3）縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間（h）：①術(shù)前禁食時(shí)間（h），②術(shù)前禁水時(shí)間（h）；（4）疼痛管理：①入院時(shí)疼痛評(píng)分，②術(shù)后48 h內(nèi)最高疼痛評(píng)分；（5）預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐：術(shù)后嘔吐發(fā)生情況（發(fā)生/未發(fā)生）；（6）預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥發(fā)生情況（發(fā)生/未發(fā)生）；（7）術(shù)后早期下床活動(dòng)：①留置導(dǎo)管數(shù)（根），②總導(dǎo)管日（天），③術(shù)后早期下床開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間（h）。

指標(biāo)計(jì)算公式：術(shù)后經(jīng)口進(jìn)水開(kāi)始時(shí)間（h）=患者術(shù)后首次經(jīng)口進(jìn)水時(shí)刻-患者術(shù)后返回病房時(shí)刻；體重下降百分比（%）=（入院體重-出院體重）×100%/入院體重；術(shù)前禁食時(shí)間（h）=患者從病區(qū)接走的時(shí)刻-禁食開(kāi)始時(shí)刻；術(shù)前禁水時(shí)間（h）=患者從病區(qū)接走的時(shí)刻-禁水開(kāi)始時(shí)刻；總導(dǎo)管日（天）=患者術(shù)后所有導(dǎo)管的留置導(dǎo)管日之和，留置導(dǎo)管日以跨越“0點(diǎn)”計(jì)算；術(shù)后早期下床活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間（h）=患者術(shù)后下床活動(dòng)開(kāi)始時(shí)刻-患者術(shù)后返回病房時(shí)刻。

學(xué)術(shù)倫理本研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)：B2021-854），研究開(kāi)展前取得研究對(duì)象知情同意和授權(quán)。

質(zhì)量控制設(shè)置3名資料收集員負(fù)責(zé)收集相關(guān)資料，由研究者統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括資料收集的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)與關(guān)鍵內(nèi)容。研究者擔(dān)任資料收集核查員，定期督查資料收集的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，當(dāng)有缺項(xiàng)時(shí)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看或病史查閱等方式補(bǔ)充錄入，以保障資料的完整性。2名數(shù)據(jù)錄入員負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人校驗(yàn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示；單因素分析中每次納入一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，以輸入的方式進(jìn)入回歸模型，同時(shí)校正年齡、性別、文化程度、疾病類(lèi)別、費(fèi)用支付方式、戶籍所在地。將單因素分析中P＜0.2的關(guān)鍵指標(biāo)納入多因素回歸分析，模型納入標(biāo)準(zhǔn)為P=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為P=0.10，同時(shí)校正年齡、性別、文化程度、疾病類(lèi)別、費(fèi)用支付方式、戶籍所在地。定量的協(xié)變量以連續(xù)變量進(jìn)入模型，二分類(lèi)協(xié)變量直接進(jìn)入模型，多分類(lèi)的協(xié)變量以啞變量形式進(jìn)入模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者基本情況及ERAS實(shí)施要素關(guān)鍵指標(biāo)初步符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者有130例，最終同意并完成調(diào)查者115例。數(shù)據(jù)收集完成后，入組過(guò)程終止。115例患者中男性52例、女性63例，年齡24～89（59.73±11.745）歲。研究期間無(wú)病例死亡。115名患者在住院期間均接受ERAS理念整合方案。所有患者實(shí)施了VTE評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和疼痛評(píng)估。干預(yù)措施依據(jù)患者個(gè)體實(shí)際情況執(zhí)行，各實(shí)施要素關(guān)鍵指標(biāo)中VTE發(fā)生率及肺部并發(fā)癥發(fā)生率為0，住院期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為49.57%，術(shù)后48 h內(nèi)最高疼痛評(píng)分＞3分發(fā)生率為1.74%，術(shù)后嘔吐發(fā)生率為8.70%?；颊呋厩闆r及ERAS實(shí)施要素關(guān)鍵指標(biāo)詳情見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料及加速康復(fù)外科實(shí)施要素關(guān)鍵指標(biāo)Tab 1 General information of patients and key indicators of implementation elements of ERAS（n=115）

實(shí)施要素與住院天數(shù)單因素分析與多因素回歸分析將住院天數(shù)作為連續(xù)變量進(jìn)行多因素線性回歸。16個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)中12個(gè)指標(biāo)進(jìn)入單因素分析，其中住院期間最高VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)水開(kāi)始時(shí)間、體重下降百分比、總導(dǎo)管日、術(shù)后早期下床活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間是住院時(shí)間的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將單因素分析中P＜0.2的關(guān)鍵指標(biāo)納入多因素逐步線性回歸分析，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)水開(kāi)始時(shí)間、體重下降百分比、總導(dǎo)管日是住院天數(shù)的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 ERAS關(guān)鍵要素與住院天數(shù)（連續(xù)變量）單因素分析與多因素線性回歸分析Tab 2 Univariate analysis and multivariate linear regression analysis of ERAS key factors and hospitalization days （continuous variable）

將住院天數(shù)作為二分類(lèi)變量（住院天數(shù)＞7天為住院天數(shù)延長(zhǎng)）進(jìn)行二元Logistic回歸分析，12個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)中術(shù)后經(jīng)口進(jìn)水開(kāi)始時(shí)間、術(shù)后早期下床活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、總導(dǎo)管日是住院時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將單因素分析中P＜0.2的關(guān)鍵指標(biāo)納入二元Logistic回歸，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期下床活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間是住院天數(shù)延長(zhǎng)的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 ERAS關(guān)鍵要素與住院天數(shù)延長(zhǎng)（＞7天）單因素分析與二元Logistic回歸分析Tab 3 Univariate analysis and Binary logistic regression analysis of ERAS key factors and Extended length of stay （＞7 days）

討 論

ERAS理念整合方案實(shí)施情況研究者在完成相關(guān)人員培訓(xùn)與信息化建設(shè)后撤離研究現(xiàn)場(chǎng)。病區(qū)護(hù)士作為方案的具體實(shí)施者依據(jù)臨床實(shí)際場(chǎng)景開(kāi)展整合方案。本研究中，所有患者均接受相關(guān)評(píng)估內(nèi)容，干預(yù)措施效果通過(guò)單項(xiàng)的結(jié)局指標(biāo)體現(xiàn)。

我們發(fā)現(xiàn)，患者住院后VTE高風(fēng)險(xiǎn)占比由9.57%上升至94.78%，但均未發(fā)生VTE，提示研究場(chǎng)所中實(shí)施的VTE預(yù)防措施能夠較好地預(yù)防VTE的發(fā)生，因發(fā)生率為0，故該指標(biāo)未入回歸分析。在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)中，患者住院后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)占比由7.83%上升至49.57%，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)水開(kāi)始時(shí)間均值為36.80 h（＞24 h），提示術(shù)后飲食開(kāi)放較晚。可能與患者疾病類(lèi)型、手術(shù)方式以及醫(yī)師臨床判斷相關(guān)［14］?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)體重下降，下降百分比為2.12%±2.63%，提示目前研究場(chǎng)所實(shí)施的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)并不能完全解決患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。在縮短術(shù)前禁食禁水中，患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間均值分別為18.90 h和16.53 h，遠(yuǎn)高于指南推薦的禁食禁水時(shí)間；對(duì)于非首臺(tái)手術(shù)患者，禁食時(shí)間會(huì)被延長(zhǎng)［21］，而胃腸道手術(shù)患者術(shù)前一日通常需要接受腸鏡檢查，檢查結(jié)束后部分患者選擇繼續(xù)禁食直至手術(shù)開(kāi)始，從而導(dǎo)致禁食禁水時(shí)間延長(zhǎng)。在疼痛管理中，入院時(shí)所有患者疼痛評(píng)分均≤3分，術(shù)后48 h內(nèi)最高疼痛評(píng)分≤3分者占98.26%，表明絕大多數(shù)患者得到了較好的疼痛管理。預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐采用WHO的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)主觀感覺(jué)以及胃內(nèi)容物從口腔排出的情況分為4級(jí)，Ⅱ級(jí)及以下未發(fā)生嘔吐，Ⅲ級(jí)及以上發(fā)生嘔吐。本研究中嘔吐的發(fā)生率為8.70%，低于周海英等［22］的研究報(bào)道，表明患者術(shù)后嘔吐得到了較好的控制。所有患者均未發(fā)生肺部并發(fā)癥，提示整合方案的實(shí)施能較好地預(yù)防肺部并發(fā)癥?；颊咂骄麓不顒?dòng)開(kāi)始時(shí)間為30.45 h，高于文獻(xiàn)報(bào)道的26 h［23］，本研究中患者48 h內(nèi)疼痛控制良好，提示下床活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間較長(zhǎng)可能與疾病種類(lèi)與手術(shù)方式不同有關(guān)，也提示在早期下床活動(dòng)項(xiàng)目中仍有改進(jìn)空間。在留置導(dǎo)管上，平均留置導(dǎo)管約3根，平均總導(dǎo)管日為14.10天，與吳茜等［23］研究結(jié)果相似。

外科擇期手術(shù)患者住院時(shí)間的影響因素將住院時(shí)間作為連續(xù)變量，采用多因素性回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后經(jīng)口進(jìn)水開(kāi)始時(shí)間（β=0.018，95%CI：0.010～0.026，P＜0.05）是住院時(shí)間的影響因素，提示經(jīng)口飲食越晚，住院時(shí)間越長(zhǎng)，與既往研究一致［24］。專(zhuān)家共識(shí)［8］指出，患者出院的基本要求為恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，經(jīng)口進(jìn)水是恢復(fù)飲食的前提條件，飲水后無(wú)不適可開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，并逐步向正常飲食過(guò)渡。因此，越晚開(kāi)放經(jīng)口進(jìn)水會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間越長(zhǎng)。

本研究顯示，體重下降百分比（β=0.229，95%CI：0.030～0.428，P＜0.05）是住院時(shí)間的影響因素，提示體重下降越多，則住院時(shí)間越長(zhǎng)，與Cereda等［25］研究結(jié)果一致。體重下降代表機(jī)體代謝消耗增加及營(yíng)養(yǎng)攝入不足，是營(yíng)養(yǎng)不足的表現(xiàn)之一，可影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而影響患者預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間［26］。

本研究顯示，總導(dǎo)管日（β=0.154，95%CI：0.087～0.221，P＜0.05）是住院時(shí)間的影響因素，提示導(dǎo)管越多、留置時(shí)間越長(zhǎng)，則住院時(shí)間越長(zhǎng)。導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染等并發(fā)癥的可能性越大［27］，從而導(dǎo)致住院天數(shù)的延長(zhǎng)。共識(shí)中建議患者出院時(shí)應(yīng)拔除相關(guān)導(dǎo)管［1，8］。我們建議，患者在術(shù)中應(yīng)充分評(píng)估放置導(dǎo)管的必要性，從而減少留置導(dǎo)管的數(shù)量，每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，以減少留置天數(shù)。

影響外科擇期手術(shù)患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的相關(guān)因素將住院天數(shù)作為二分類(lèi)變量（住院天數(shù)＞7天為住院天數(shù)延長(zhǎng)），通過(guò)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期下床活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間（β=0.138，95%CI：1.051～1.255，P＜0.05）是住院天數(shù)延長(zhǎng)的影響因素。術(shù)后早起下床活動(dòng)開(kāi)始的越晚，患者住院時(shí)間＞7天的風(fēng)險(xiǎn)越高。盡管多因素線性回歸結(jié)果提示早期下床活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間不能縮短住院絕對(duì)時(shí)長(zhǎng)，但Logistic回歸分析結(jié)果提示該關(guān)鍵指標(biāo)可以減少患者住院超過(guò)7天的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)院而言，可增加患者周轉(zhuǎn)，提高床位使用率，降低患者住院費(fèi)用。在實(shí)施方案中，術(shù)后早期下床活動(dòng)是VTE預(yù)防與術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)防的前置要素之一［13］；良好的疼痛管理是術(shù)后早期下床活動(dòng)的前置要素之一［18］，也提示術(shù)后早期下床活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間是多因素、多維度實(shí)施要素的綜合體現(xiàn)。我們建議在控制好疼痛的前提下，通過(guò)制定術(shù)后早期下床活動(dòng)計(jì)劃，促進(jìn)患者術(shù)后早日下床活動(dòng)。待患者麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后，漸進(jìn)式增加活動(dòng)范圍、活動(dòng)頻率和活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，從床上活動(dòng)逐步過(guò)渡至下床活動(dòng)，縮短患者早期下床活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間，使患者獲益。

本研究在臨床真實(shí)場(chǎng)景下探究ERAS實(shí)施要素對(duì)住院時(shí)間的影響，為進(jìn)一步分析ERAS各實(shí)施要素對(duì)住院時(shí)間的貢獻(xiàn)度提供了初步的研究線索。通過(guò)前瞻性調(diào)查呈現(xiàn)ERAS實(shí)施要素的實(shí)施現(xiàn)狀，為管理者進(jìn)一步推進(jìn)ERAS要素實(shí)施提供了攻堅(jiān)點(diǎn)。通過(guò)回歸分析尋找關(guān)鍵指標(biāo)，為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供了科學(xué)、有效的抓手。與既往研究不同的是，本研究在單因素和多因素分析時(shí)均校正了混雜因素，得出的相關(guān)因素更具有說(shuō)服力。同時(shí)呈現(xiàn)了多因素線性回歸和二元Logistic回歸的結(jié)果，對(duì)臨床更具有指導(dǎo)意義。本研究也存在一定的局限性：雖為前瞻性調(diào)查，但部分指標(biāo)（體重下降百分比）與結(jié)局指標(biāo)的收集時(shí)間相近，因此在解釋關(guān)鍵指標(biāo)與住院天數(shù)之間因果關(guān)系時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；樣本量估計(jì)以線性回歸模型計(jì)算，相對(duì)Logistic回歸分析要求尚有不足，所以該部分結(jié)果僅作為探索性分析結(jié)果參考。在后續(xù)的研究中將基于醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行大樣本調(diào)查，探究不同要素之間以及要素與住院時(shí)間的內(nèi)在關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)聲明張琦 論文構(gòu)思，撰寫(xiě)和修訂。虞正紅 數(shù)據(jù)采集，質(zhì)量控制。高鍵 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析指導(dǎo)和修改。張玉俠 論文指導(dǎo)、修訂和審校。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。