李清 陳麗梅 張宏偉 高蜀君 汪清 張君 隋龍△
(1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸疾病診療中心, 2護(hù)理部 上海 200011)
2018年,全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約570 000例,死亡病例約311 000例[1],是排名第四的女性腫瘤[2]。人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)是宮頸癌形成的關(guān)鍵因素,可在86.6%~99.7%的宮頸癌患者中檢出HPV[3-4]。HPV感染率在25歲前[5]、絕經(jīng)后[6]呈現(xiàn)兩個(gè)高峰。而陰道鏡在細(xì)胞學(xué)和(或)HPV-陰道鏡-組織學(xué)這“三階梯”診斷程序中起到關(guān)鍵的橋梁作用。絕經(jīng)后女性HPV高發(fā),進(jìn)行陰道鏡檢查的老年女性激增。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院陰道鏡質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)提示,陰道鏡檢查中絕經(jīng)后女性占比約為32.5%。絕經(jīng)后女性陰道鏡下典型的圖像[7]為:萎縮、蒼白、充血,大片碘淡染。萎縮癥狀影響醋白及碘染效果,影響陰道鏡診斷及精確定位活檢。絕經(jīng)后女性陰道鏡不滿意度高達(dá)90.08%~100%[8-9]。因此,提高老年女性陰道鏡檢查的滿意度,是臨床上亟待解決的重要問(wèn)題。
更年期女性低雌激素狀態(tài)引起的外陰陰道萎縮(vulvar-vaginal atrophy,VVA),表現(xiàn)為一系列泌尿生殖系統(tǒng)綜合征(如干澀、燒灼痛、性交痛)[8-9],是影響老年患者陰道鏡滿意度的主要因素。臨床上常在陰道鏡術(shù)前局部應(yīng)用雌激素,以提高陰道鏡檢查的滿意度。VVA的治療包括陰道保濕劑潤(rùn)滑劑、雌激素、普拉睪酮、中成藥(如保婦康栓[11]、復(fù)方沙棘籽油栓[12])、激光治療、理療等[13]。本文探索復(fù)方沙棘籽油栓能否改善絕經(jīng)后女性陰道鏡檢查的滿意度,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
入排人群選取2021年12月至2022年2月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黃浦院區(qū)2號(hào)陰道鏡診室、擬行陰道鏡檢查的絕經(jīng)后女性。排除:(1)有陰道鏡禁忌;(2)有乳腺癌、內(nèi)膜癌病史;(3)血栓性疾病、肝病者;(4)因用藥后不良反應(yīng)強(qiáng)烈(如燒灼感、腫脹感、過(guò)敏等)而停藥或未按醫(yī)囑用藥的患者。陰道鏡術(shù)前48 h禁同房,禁陰道沖洗?;颊咝g(shù)前簽署知情同意書(shū)。
分組及干預(yù)將所有符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者分為4組:G1組于陰道鏡檢查前局部應(yīng)用普羅雌烯膠囊(浙江安寶藥業(yè)有限公司),每天1粒,納陰,共10~14天;G2組于陰道鏡檢查前局部應(yīng)用結(jié)合雌激素乳膏(新疆新姿源生物制藥有限責(zé)任公司),每天0.5g,納陰,共10~14天;G3組于陰道鏡檢查前局部應(yīng)用復(fù)方沙棘籽油栓(陜西海天制藥有限公司),每天1粒,共7~10天;G4組陰道鏡檢查前陰道不用藥。
估算樣本量
陰道鏡術(shù)前應(yīng)用普羅雌烯、雌激素乳膏、術(shù)前陰道不用藥,陰道鏡滿意度分別約為90%[14],79.25%[15],60%[15]。假設(shè)復(fù)方沙棘籽油栓預(yù)處理陰道后,陰道鏡滿意度約為80%,按照α=0.05,β=0.2,代入相關(guān)數(shù)值(π1,π2)。為達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,比較G1與G3,需要至少入組39例;比較G3與G4,需要至少入組28例;比較G1與G2,需要至少入組37例;比較G2與G3,需要至少入組174例。
觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)患者年齡、絕經(jīng)年數(shù)、身高、體重、妊娠次數(shù)、用藥天數(shù)、停藥天數(shù)。統(tǒng)計(jì)用藥費(fèi)用、細(xì)胞學(xué)、HPV、陰道鏡診斷、病理診斷等指標(biāo)。計(jì)算患者BMI,計(jì)算各組陰道鏡診斷與病理診斷的符合率。
陰道鏡檢查及評(píng)分目前常用的評(píng)分系統(tǒng)(陰道健康評(píng)分[16-17]、陰道健康指數(shù)評(píng)分[18])、萎縮癥狀問(wèn)卷[19]等均是用來(lái)評(píng)估老年性陰道炎、VVA等疾病的萎縮程度,尚無(wú)關(guān)于陰道鏡滿意程度的評(píng)分系統(tǒng)。本文旨在評(píng)估應(yīng)用藥物預(yù)處理后陰道鏡的滿意程度,而對(duì)陰道pH值等無(wú)特定要求。綜合參考評(píng)分及賦值、問(wèn)卷內(nèi)容,并添加外陰情況、碘染情況,分別予以賦值,作為陰道鏡檢查評(píng)分。
陰道鏡室護(hù)士統(tǒng)計(jì)患者一般資料、是否用藥,記錄用藥類型、停藥天數(shù)等。兩名資深陰道鏡醫(yī)師對(duì)入組患者進(jìn)行陰道鏡檢查,評(píng)估患者外陰情況、陰道顏色、陰道上皮厚度、上皮完整性、分泌物情況、陰道鏡下碘染情況,根據(jù)評(píng)分表對(duì)應(yīng)計(jì)算各項(xiàng)得分,匯總得分為陰道鏡評(píng)分(表1),總分6~22分,分?jǐn)?shù)越低,代表陰道鏡越滿意。兩名醫(yī)師知曉患者是否用藥,但不知具體藥物種類,是相對(duì)盲法。兩名醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行陰道鏡評(píng)分,且評(píng)分互盲。由陰道鏡室護(hù)士統(tǒng)計(jì)兩份陰道鏡評(píng)分,取均值。
表1 陰道鏡評(píng)分Tab 1 Colposcopyic score
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。計(jì)量資料以x±s表示。對(duì)滿足正態(tài)性及方差齊性的多組資料進(jìn)行ANOVA 方差分析,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異者再LSD兩兩比較。對(duì)于非正態(tài)性或方差不齊的資料采用Kruskal Wallis的秩和檢驗(yàn),存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異者再用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)兩兩比較。行列表資料采用χ2檢驗(yàn)(如果有理論數(shù)T<1或n<40,則用Fisher’s檢驗(yàn))。對(duì)可能影響陰道鏡評(píng)分的相關(guān)因素分別行Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
一般情況根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn),共納入204例患者,結(jié)合醫(yī)師建議、患者意愿,按照陰道鏡術(shù)前是否陰道用藥、用藥類型,將其分為4組:普羅雌烯組(G1,n=72);結(jié)合雌激素乳膏組(G2,n=13);復(fù)方沙棘籽油栓組(G3,n=47);未用藥組(G4,n=72)。4組患者的一般情況見(jiàn)表2。比較各組患者在年齡、絕經(jīng)年數(shù)、BMI、妊娠次數(shù),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在用藥時(shí)間上,G1組13.7天,G2組12.3天,G3組9.0天,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。G1、G2、G3組,停藥天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。G1、G2、G3組臨床用藥的平均費(fèi)用分別為:104.3、148.0和52.4元。3組間兩兩比較,藥費(fèi)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。根據(jù)用藥時(shí)間、用藥劑量、藥品價(jià)格換算為實(shí)際用藥費(fèi)用,G1、G2、G3組平均用藥費(fèi)用為82.95、65.01和51.63元,進(jìn)一步兩兩比較,G2組(P=0.032)、G3組(P<0.001)用藥費(fèi)用顯著低于G1組。評(píng)估藥物應(yīng)用后各組不良反應(yīng)的發(fā)生率,G1組為4.17%(3/72,1例為外陰瘙癢,1例為灼痛,1例為少許陰道流血),G2組為7.69%(1/13,乳房脹痛、外陰瘙癢),G3組為4.26%(2/47,1例為外陰刺痛,1例為尿道刺激)。各組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率低,且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表2 各組患者的一般情況Tab 2 General information of patients in the 4 groups()
表2 各組患者的一般情況Tab 2 General information of patients in the 4 groups()
Parameters Case (n)Age (y)Years after menopause BMI (kg/m2)Times of pregnancy Medication time (d)Withdrawal time (d)Clinical drug costs (yuan)Actrual drug costs (yuan)Adverse drug reaction (n)G1 72 59.1±5.9 8.9±5.7 23.2±2.5 4.1±1.7 13.7±3.8 3.7±2.3 104.3±27.3 82.9±23.5 3 G2 13 61.3±5.6 11.2±5.4 23.1±2.7 3.4±1.0 12.3±6.7 3.2±2.1 148.0±0.0 65.0±35.5 1 G3 47 58.9±5.1 8.7±5.2 23.6±2.9 3.8±1.6 9.0±5.1 4.1±3.1 52.4±29.2 51.6±29.3 2 G4 72 59.0±6.6 8.8±6.4 23.6±3.3 3.9±1.5 P 0-0 0-0.613 0.723 0.820 0.485<0.001 0.779<0.001<0.001 0.682
細(xì)胞學(xué)、病毒、病理學(xué)結(jié)果根據(jù)患者在陰道鏡術(shù)前的細(xì)胞學(xué)報(bào)告,按照未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性病變(negative for intraepithelial lesion or maliganancy,NILM)、不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance,ASCUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(lowgrade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、非典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(atypical squamous cells cannot exclude high-gradesquamous intraepithelial lesion,ASC-H)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lession,LSIL-HSIL)、鱗狀上皮癌(squamous cell carcinoma,SCC)逐一統(tǒng)計(jì)。根據(jù)患者在陰道鏡術(shù)前的HPV報(bào)告,按照HPV16+、HPV18+、其他高危型HPV+、中?;蛘叩臀PV+、多種類型HPV+、HPV陰性進(jìn)行分類匯總。根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告,按照正常、LSIL、HSIL、癌進(jìn)行分類匯總。各組患者陰道鏡術(shù)前細(xì)胞學(xué)、HPV類型和術(shù)后病理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。
表3 各組患者細(xì)胞學(xué)、HPV和病理類型Tab 3 Cytology,HPV type and pathological of patients in the 4 groups(n)
陰道鏡滿意度及病理符合率4組患者陰道鏡評(píng)分及病理符合情況如表4所示。G1、G2、G3和G4組患者陰道鏡評(píng)分分別為10.5±2.4、8.2±2.0、8.8±1.8和13.0±3.5,4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。陰道鏡評(píng)分越低,陰道鏡滿意度越高。4組陰道鏡滿意度由低向高依次為G4、G1、G3、G2。通過(guò)兩兩比較后發(fā)現(xiàn),與G4組相比,其他3組陰道鏡評(píng)分較低,陰道鏡滿意度更高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。G2組與G3組陰道鏡評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.444)。G2組(P=0.005)、G3組(P=0.001)的陰道鏡評(píng)分低于G1,陰道鏡檢查滿意度更高。
表4 各組患者陰道鏡評(píng)分及病理符合情況Tab 4 Colposcopic score and pathological coincidence of patients in the 4 groups[or n(%)]
表4 各組患者陰道鏡評(píng)分及病理符合情況Tab 4 Colposcopic score and pathological coincidence of patients in the 4 groups[or n(%)]
Item Colposcopyic score Pathology escalation Pathology degradation Pathology compliance G1 10.5±2.4 55 (87.3%)4 (6.3%)4 (6.3%)G2 8.2±2.0 9 (75%)1 (8.3%)2 (16.7%)G3 8.8±1.8 28 (82.3%)2 (5.9%)4 (11.8%)G4 13.0±3.5 55 (80.9%)7 (10.3%)6 (8.8%)P<0.001 0.846
比較陰道鏡診斷及術(shù)后病理診斷,前后一致判定為病理符合;術(shù)后病理診斷級(jí)別高于陰道鏡診斷,判定為病理升級(jí);陰道鏡診斷級(jí)別高于術(shù)后病理診斷,判定為病理降級(jí)。從行列表得出,4組在陰道鏡診斷與術(shù)后病理符合率的比較上,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.846)。
影響陰道鏡滿意度的指標(biāo)分析G4組患者,對(duì)可能影響陰道鏡評(píng)分的相關(guān)因素分別行Spearman相關(guān)分析(表5)。陰道鏡評(píng)分與年齡、絕經(jīng)年數(shù)呈弱的正相關(guān),年齡越大、絕經(jīng)年數(shù)越長(zhǎng),陰道鏡評(píng)分越高,陰道鏡滿意度越低。妊娠次數(shù)、分娩方式與陰道鏡評(píng)分呈弱的負(fù)相關(guān),妊娠次數(shù)越多、分娩方式為剖宮產(chǎn)者,陰道鏡評(píng)分越低,陰道鏡滿意度越高。
表5 影響G4組患者陰道鏡評(píng)分的相關(guān)因素Tab 5 Factors influencing colposcopic scores of patients in G4
臨床上,VVA的一線療法為陰道保濕劑、潤(rùn)滑劑[20],但其不能逆轉(zhuǎn)大多數(shù)陰道萎縮性改變。VVA的二線療法首選雌激素[21]。充分的雌激素治療可恢復(fù)正常陰道酸性pH值及微生物菌群,使陰道上皮增厚,增加陰道分泌物,并減輕陰道干澀及其引起的性交痛。然而,對(duì)于存在雌激素依賴性腫瘤的患者(乳腺癌、內(nèi)膜癌等)、血栓性疾病患者、肝功能異常者,禁用雌激素,陰道鏡滿意度仍待提高,且部分患者對(duì)激素類藥物存在顧忌,醫(yī)從性差,絕經(jīng)后女性陰道鏡檢查前雌激素的局部應(yīng)用受到主觀客觀因素影響。
復(fù)方沙棘籽油栓的成分為:沙棘籽油、蛇床子、乳香、沒(méi)藥、苦參、爐甘石、冰片,具有清熱燥濕、消腫止痛、殺蟲(chóng)止癢、活血生肌等功效。沙棘籽油富含糖類物質(zhì),可產(chǎn)生大量糖原[22]。老年性女性因上皮萎縮糖原缺乏,大片碘淡染,極易干擾病灶的判讀,影響診斷。如上皮細(xì)胞富含糖原,則碘染著色,利于病灶的觀察及判讀。蛇床子有植物雌激素樣作用[23],能促進(jìn)陰道上皮增生、角化;乳香、沒(méi)藥活血生肌,冰片清涼止癢、消腫陣痛,防腐生肌,抗炎抗菌[24],促進(jìn)黏膜更新修復(fù);苦參具有廣譜抗菌作用,可修復(fù)陰道黏膜、改善陰道內(nèi)環(huán)境[14]。爐甘石收濕止癢斂瘡,冰片生肌止痛。另外其脂類物質(zhì)可修復(fù)破損黏膜、促進(jìn)傷口愈合,從而加快陰道壁的修復(fù)。從藥理上來(lái)講,復(fù)方沙棘籽油栓可對(duì)癥治療外陰陰道萎縮,提高老年患者陰道鏡檢查的滿意度。
本研究采用前瞻性非隨機(jī)非盲臨床對(duì)照研究方法,對(duì)比分析了絕經(jīng)后女性陰道鏡術(shù)前使用普羅雌烯膠囊、結(jié)合雌激素乳膏、復(fù)方沙棘籽油栓以及未用藥的陰道鏡滿意度。與未用藥相比,陰道局部應(yīng)用普羅雌烯、結(jié)合雌激素乳膏、沙棘籽油栓的患者陰道鏡評(píng)分較低,陰道鏡滿意度更高。使用結(jié)合雌激素乳膏、沙棘籽油栓的患者陰道鏡評(píng)分低于普羅雌烯組,陰道鏡滿意度更高。
絕經(jīng)后女性在陰道鏡術(shù)前局部應(yīng)用復(fù)方沙棘籽油栓,用藥時(shí)間短于結(jié)合雌激素乳膏及普羅雌烯,醫(yī)療費(fèi)用更低,依從性較高,且不影響陰道鏡診斷與術(shù)后病理的符合率,值得臨床推廣應(yīng)用。
本文的主要觀察指標(biāo)——陰道鏡評(píng)分,按照外陰、陰道顏色、上皮厚度、完整性、分泌物情況、碘染情況等6個(gè)維度進(jìn)行描述。絕經(jīng)后女性的陰道鏡滿意度與萎縮癥狀、碘染情況、外陰狀態(tài)有關(guān)。本文參考陰道健康評(píng)分[25]并加以改良,加入外陰描述、碘染狀況的描述,并予賦值。總分6~22分,分?jǐn)?shù)越低,代表陰道鏡滿意度越高。陰道鏡評(píng)分為本文創(chuàng)新點(diǎn),可為后續(xù)應(yīng)用提供參考。
本研究存在以下不足之處:(1)樣本量較??;(2)側(cè)重于于陰道鏡術(shù)前用藥對(duì)陰道鏡滿意度的影響,缺乏對(duì)陰道鏡術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況的統(tǒng)計(jì),缺乏遠(yuǎn)期的隨訪數(shù)據(jù)。因此上述研究結(jié)果有待于將來(lái)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步研究驗(yàn)證;(3)采用相對(duì)盲法,兩名醫(yī)師知道患者是否用藥,但不知具體藥物種類,復(fù)方沙棘籽油栓為棕褐色,普羅雌烯及雌激素乳膏為乳白色,停藥48 h后行陰道鏡,大部分藥物吸收,但少數(shù)患者存在陰道殘?jiān)?,故帶?lái)一定偏倚。
綜上所述,絕經(jīng)后女性在陰道鏡術(shù)前局部應(yīng)用復(fù)方沙棘籽油栓,用藥時(shí)間更短,醫(yī)療費(fèi)用更低,陰道鏡滿意度更高,且不影響陰道鏡診斷與術(shù)后病理的符合率。
作者貢獻(xiàn)聲明李清 論文撰寫(xiě),數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),陰道鏡操作。陳麗梅 數(shù)據(jù)收集,陰道鏡操作。張宏偉 數(shù)據(jù)收集。高蜀君,汪清 試驗(yàn)指導(dǎo),論文修訂。張君 陰道鏡輔助。隋龍 研究設(shè)計(jì),論文指導(dǎo)。
利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。