鄭 靜,鄭盛華,應雪娜

鄭靜,鄭盛華,應雪娜,岱山縣第一人民醫(yī)院兒科 浙江省舟山市 316200

核心提要 背景 腸系膜淋巴結炎(mesenteric lymphadenitis,ML)是兒童急性腹瀉發(fā)生的主要原因,影響患兒身體健康.目前,其病因尚不完全清晰,一般認為因呼吸道病毒或細菌感染引起,與免疫功能低下密切相關.維生素D與復方谷氨酰胺被證實具有調節(jié)免疫的作用,故本研究將維生素D聯(lián)合復方谷氨酰胺應用至ML患兒,嘗試探討其應用效果.目的 探究維生素D聯(lián)合復方谷氨酰胺治療學齡前兒童ML的療效及對細胞免疫功能的影響.方法 選取2019-12/2022-12我院180例學齡前ML患兒,隨機分為兩組.對照組90例,采用復方谷氨酰胺治療,研究組90例,采用維生素D聯(lián)合復方谷氨酰胺治療,均持續(xù)治療7 d.比較兩組治療效果、不良反應、臨床癥狀改善時間、治療前后血清炎性因子[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白介素-8(interleukin 8,IL-8)]、免疫功能指標[免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、IgG、CD3+、CD4+/CD8+]、影像學指標(淋巴結長徑、短徑),治療結束后隨訪2 mo,統(tǒng)計比較兩組腹痛復發(fā)率.結果 研究組治療總有效率92.22%(83/90)與對照組86.67%(78/90)比較,無顯著差異(P＞0.05);研究組發(fā)熱消退、腹痛消失、惡心/嘔吐消失、淋巴結腫大消失時間較對照組縮短(P＜0.05);研究組治療3 d后血清PCT、TNF-α、IL-8水平低于對照組(P＜0.05);研究組治療3 d后血清IgA、IgG、CD3+、CD4+/CD8+水平高于對照組(P＜0.05);研究組治療3 d后淋巴結長徑、短徑短于對照組(P ＜0.05);研究組不良反應發(fā)生率2.22%(2/90)與對照組3.33%(3/90)比較,無顯著差異,研究組腹痛復發(fā)率5.56%(5/90)低于對照組14.44%(13/90)(P＜0.05).結論 維生素D聯(lián)合復方谷氨酰胺治療學齡前兒童ML安全有效,能顯著抑制患兒機體炎癥反應,改善免疫功能,促進癥狀消退,加速病情恢復,且能降低復發(fā)率.

0 引言

腸系膜淋巴結炎(mesenteric lymphadenitis,ML)是由細菌、病毒感染引起的炎癥性疾病,好發(fā)于學齡前兒童,因小兒腸系膜發(fā)育尚不成熟,病原菌進入腸系膜淋巴結后可刺激炎性因子大量釋放,從而引起淋巴結充血、水腫,導致患兒出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等癥狀,嚴重時可導致腸系膜淋巴結出現(xiàn)化膿性改變,引起腸梗阻、腸套疊等嚴重并發(fā)癥[1,2].目前,抗菌或抗病毒藥物是臨床主要治療方式,能有效緩解患兒癥狀,但不良反應較為明顯,且易復發(fā),故治療效果有限.復方谷氨酰胺是復方制劑,能直接作用于有炎癥的黏膜,可起到抑制炎癥、修復黏膜的作用[3].另外,有學者認為,小兒免疫功能低下是導致病毒、細菌感染的重要因素之一[4].維生素D能促進鈣、磷的吸收,且具有調節(jié)機體免疫的作用[5].相關研究已證實[6,7],維生素D可通過增強機體免疫預防病毒感染,對治療病毒性疾病具有良好輔佐效果.鑒于此,本研究將維生素D聯(lián)合復方谷氨酰胺應用至學齡前患兒,發(fā)現(xiàn)該方案能促進患兒癥狀改善,可為臨床治療兒童ML提供參考.

1 材料和方法

1.1 材料 研究對象為我院2019-12/2022-12收治的學齡前ML患兒180例,納入標準: 符合ML相關診斷標準[8];年齡3-6歲;X射線腹平片檢查顯示正常;患兒監(jiān)護人知情本研究,并簽署書面同意書.排除標準: 合并其他急腹癥,如腸套疊、急性胰腺炎、急性闌尾炎等;合并重度脫水、嚴重性肺炎等;非病毒或細菌感染引起的腸系膜淋巴結炎;合并先天性心臟病、腸道畸形等疾病;肝腎功能障礙;存在自身免疫性缺陷;對本研究藥物過敏;剔除標準: 依從性差;出現(xiàn)嚴重不良反應;其他原因中途自主退出研究者;誤納者;未按研究方案進行治療者.兩組治療期間均未出現(xiàn)脫落病例,隨機將其分為對照組(n=90)、研究組(n=90),兩組基線資料均衡可比(P＞0.05),見表1.本研究經我院倫理委員會審核批準.

表1 兩組基線資料比較[mean±SD/n(%)]

1.2 方法 入院后根據(jù)患兒感染情況予以抗生素或抗病毒藥物治療,且抗病毒抗生素方案、療程保持一致.

1.2.1 對照組: 在上述基礎上同時采用復方谷氨酰胺(670 mg/包,國藥準字H20030947,海南海神同洲制藥),按20 mg·kg-1劑量進行治療,開水沖服,3次/d.

1.2.2 研究組: 采用維生素D聯(lián)合復方谷氨酰胺治療,維生素D補充使用阿法骨化醇軟膠囊(0.25 μg/粒,國藥準字H20010320,昆明貝克諾頓制藥),0.25 μg/次,1次/d,復方谷氨酰胺同對照組.兩組均持續(xù)治療7 d.

1.3 療效評估標準 顯效: 治療后患兒臨床癥狀體征完全消失,無反復,實驗室檢查各項指標均恢復正常,腸系膜淋巴結彩超顯示體積縮小≥1/2;有效: 治療后患兒腹痛明顯緩解,偶有反復,實驗室檢查各項指標均基本正常,腸系膜淋巴結彩超顯示體積縮小,但＜1/2;無效: 腹痛等癥狀未見明顯改善或病情加重.總有效率=1-無效率.

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀改善時間: 觀察比較兩組腹痛消失、發(fā)熱消退、惡心/嘔吐消失、淋巴結腫大消失時間.

1.4.2 血清炎性因子、免疫功能指標: 分別于治療前、治療3 d后、治療7 d后采集患兒4 mL空腹靜脈血,以半徑10 cm、轉速3000 r/min離心12 min,分離上層血清,-70 ℃保存待檢.降鈣素原(procalcitonin,PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、白介素-8(interleukin 8,IL-8)采用ELISA法檢測,免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、IgG采用免疫比濁法檢測,儀器采用全自動生化分析儀(LABOSPECT 008 AS型,日本日立公司).CD3+、CD4+、CD8+采用免疫熒光法檢測,并計算CD4+/CD8+值,儀器采用免疫熒光檢測儀(FS-112型,廣州萬孚生物技術股份有限公司).

1.4.3 影像學指標: 分別于治療前、治療3 d后、治療7 d后檢測患兒腸系膜淋巴結長徑、短徑,儀器采用彩色超聲診斷儀(Vivid E80型,美國GE公司).

1.4.4 不良反應及腹痛復發(fā)率: 觀察記錄兩組治療期間出現(xiàn)的不良反應,并于治療結束后隨訪2 mo,統(tǒng)計比較兩組腹痛復發(fā)率.

統(tǒng)計學處理統(tǒng)計學分析運用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以(mean±SD)表示,多時間點指標采用重復測量方差分析,組間比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料以n(%)表示,數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗,若理論頻數(shù)≥1且≤5,則用校正χ2檢驗,檢驗標準: α=0.05(雙尾).

2 結果

2.1 治療效果 兩組治療總有效率比較,無顯著差異.見表2.

表2 治療效果[n(%)]

2.2 臨床癥狀改善時間 研究組發(fā)熱消退、腹痛消失、惡心/嘔吐消失、淋巴結腫大消失時間短于對照組(P＜0.05).見表3.

表3 臨床癥狀改善時間(mean±SD,d)

2.3 血清炎性因子 重復測量方差分析: 血清PCT、TNF-α、IL-8水平組間-時間點交互作用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);組間比較,研究組治療3 d后血清PCT、TNF-α、IL-8水平低于對照組(P＜0.05);組內比較,兩組治療前、治療3 d、7 d后血清PCT、TNF-α、IL-8水平呈逐漸降低趨勢(P＜0.05).見表4、圖1.

圖1 兩組治療前后血清炎性因子變化直方圖. A: PCT的含量;B: TNF-α的含量;C: IL-8的含量.aP＜0.05,與治療3 d后、治療7 d后兩組對照比較.PCT: 降鈣素原;TNF-α: 腫瘤壞死因子α;IL-8: 白介素8.

表4 血清炎性因子(mean±SD)

2.4 免疫功能指標 重復測量方差分析: 血清IgA、IgG、CD3+、CD4+/CD8+水平組間-時間點交互作用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);組間比較,研究組治療3 d后血清IgA、IgG、CD3+、CD4+/CD8+水平高于對照組(P＜0.05);組內比較,兩組治療前、治療3 d、7 d后血清IgA、IgG、CD3+、CD4+/CD8+水平呈逐漸升高趨勢(P＜0.05).見表5、圖2和3.

圖2 兩組治療前后免疫功能指標變化直方圖. A: IgA的含量;B: IgG的含量;C: CD3+的百分比;D: CD4+/CD8+的比值.aP＜0.05,與治療3 d后、治療7 d后兩組對照比較.IgA: 免疫球蛋白A;IgG: 免疫球蛋白G;CD3: 分化簇3;CD4: 分化簇4;CD8: 分化簇8.

圖3 兩組治療前后免疫功能指標免疫熒光圖片.A: CD3+免疫熒光;B: CD4+免疫熒光;C: CD8+免疫熒光.

2.5 影像學指標 重復測量方差分析: 淋巴結長徑、短徑組間-時間點交互作用比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);組間比較,研究組治療3 d后淋巴結長徑、短徑短于對照組(P＜0.05);組內比較,兩組治療前、治療3 d、7 d后淋巴結長徑、短徑呈逐漸縮短趨勢(P＜0.05).見表6、圖4.

表6 影像學指標(mean±SD,mm)

2.6 不良反應及腹痛復發(fā)率 兩組不良反應發(fā)生率比較,無顯著差異,研究組腹痛復發(fā)率低于對照組(P＜0.05).見表7.

表7 不良反應及腹痛復發(fā)率[n(%)]

3 討論

由于小兒臟腑嬌嫩,各系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,病原菌侵襲腸道或上呼吸道后,可通過血液循環(huán)到達淋巴結,透過腸黏膜,從而引起ML.既往研究表明[9],該疾病多為病毒感染所致,極少數(shù)由細菌、支原體等感染引起.抗生素或抗病毒藥物為臨床首選用藥,療效較好,但患兒病情易反復發(fā)作,且抗生素易損害腸道菌群,影響腸道屏障功能,為ML發(fā)病創(chuàng)造便利條件,形成惡性循環(huán).因此,亟待尋找一種更加安全有效的治療方法.

復方谷氨酰胺主要成分包括谷氨酰胺、甘草、白術和茯苓,是臨床治療腸炎的常用藥物.其中谷氨酰胺為非必需氨基酸,可調節(jié)代謝,同時也是構成腸黏膜細胞的主要原材料,補充外源性谷氨酰胺,利于維持腸黏膜上皮結構完整性,保護腸道黏膜屏障功能,可促進腸黏膜修復與功能重建,而茯苓、白術等有效活性成分能提高患兒機體免疫力,可抵抗病原菌侵襲[10,11].另外,Lee[12]學者發(fā)現(xiàn),維生素D在腸道中高表達,且對炎癥性腸道疾病具有顯著改善作用.國內相關報道也指出[13],維生素D能通過減輕腸道氧化應激損傷,促進腸黏膜修復.本研究將維生素D與復方谷氨酰胺聯(lián)合應用至學齡前ML患兒,結果發(fā)現(xiàn),治療后總有效率高達92.22%,且研究組臨床癥狀改善時間及淋巴結長徑、短徑較對照組均明顯縮短,可見聯(lián)合用藥不僅能保證療效,還可改善患兒淋巴結水腫現(xiàn)象,有利于加速患兒癥狀消失.分析原因可能為[14,15]: 維生素D能調控單核細胞表面受體表達,抑制炎性因子釋放,從而改善患兒機體炎癥反應,加速發(fā)熱、淋巴結水腫等癥狀消退,同時,維生素D可促使腸上皮細胞緊密連接,修復腸黏膜屏障,與復方谷氨酰胺發(fā)揮協(xié)同增效作用,進一步提高治療效果.同時,聯(lián)合用藥亦未見明顯不良反應,保證了用藥安全.

既往研究發(fā)現(xiàn),外界致病因素進入人體后,免疫系統(tǒng)會快速響應并識別、消除入侵病原菌,淋巴結是機體重要免疫器官,病原菌侵襲可激發(fā)體內體液免疫與細胞免疫,促使T細胞、B細胞產生級聯(lián)反應,刺激淋巴結反應性增生[16,17].TNF-α、IL-8是較為常用的炎癥評價指標,可反映ML患兒機體炎癥程度、此外,Li等[18]研究指出,正常情況下PCT在人體內含量極低,而細菌感染可促使其水平顯著升高,且具有極高的特異性.本研究通過隨機對照發(fā)現(xiàn),治療3 d、7 d后研究組血清PCT、TNF-α、IL-8水平較對照組明顯對照組,而血清IgA、IgG、CD3+、CD4+/CD8+水平較對照組明顯升高,與鄧國清等[19]研究較為相似,表明維生素D與復方谷氨酰胺聯(lián)合能調節(jié)機體免疫,抑制患兒機體炎癥反應.李靚雯[20]、Ismailova[21]等研究報道,維生素D除了對腸道黏膜具有保護作用外,還可調節(jié)腸道免疫.在先天性免疫反應中,抗菌肽能殺滅多種病原菌,且能增強腸道免疫力,而抗菌肽β-防御素2和導管素是維生素D受體的靶基因,可見維生素D可直接誘導人體先天性免疫.同時,維生素D也能通過NOD2/NF-κB信號通路或刺激Toll樣受體誘導抗菌肽產生.另外,有研究發(fā)現(xiàn)[22],維生素D進入人體后轉化為1,25-(OH)2D3,其能抑制輔助性T細胞介導的免疫應答,下調輔助性T細胞分泌的炎性因子,包括IL-8、TNF-α、γ-干擾素等,從而糾正機體免疫失衡狀態(tài).且本研究發(fā)現(xiàn),2 mo內研究組腹痛復發(fā)率較對照組明顯降低,可見聯(lián)合維生素D療效更加明顯.

4 結論

綜上所述,維生素D聯(lián)合復方谷氨酰胺能縮短ML患兒病程,對患兒免疫功能具有顯著改善作用,有利于減輕其機體炎癥反應,且安全性高、復發(fā)率低.然而腸道免疫機制復雜,本研究并未完全闡明,后續(xù)還需進一步探討維生素D在腸道內的調節(jié)作用,且抗生素或抗病毒的治療可能會對結果造成一定影響,在后續(xù)研究中將進一步對不同感染類型進行細化分析,以為臨床治療ML提供最佳治療方案.

文章亮點

實驗背景

針對兒童腸系膜淋巴結炎(mesenteric lymphadenitis,ML)的治療,臨床多采用抗菌或抗病毒藥物,但臨床實踐發(fā)現(xiàn),治療效果難以達到理想狀態(tài).

實驗動機

探討維生素D聯(lián)合復方谷氨酰胺在ML患兒中的應用價值與安全性.

實驗目標

分析維生素D聯(lián)合復方谷氨酰胺方案對ML患兒臨床療效、臨床癥狀、細胞免疫功能、血清炎性因子及不良反應的影響.

實驗方法

對照組按20 mg·kg-1劑量給予復方谷氨酰胺治療,開水沖服,3次/d;研究組在對照組基礎上同時給予阿法骨化醇軟膠囊,0.25 μg/次,1次/d,均持續(xù)治療7 d.

實驗結果

研究組治療總有效率與對照組比較,無顯著差異;研究組發(fā)熱消退、腹痛消失、惡心/嘔吐消失、淋巴結腫大消失時間D短于對照組(P＜0.05);研究組治療3 d后血清降鈣素原、腫瘤壞死因子-α、白介素-8水平較對照組顯著下降(P＜0.05);研究組治療3 d后血清IgA、IgG、CD3+、CD4+/CD8+水平較對照組明顯升高(P＜0.05);研究組治療3 d后淋巴結長徑、短徑較對照組縮短(P＜0.05);研究組不良反應發(fā)生率與對照組比較,無顯著差異,研究組腹痛復發(fā)率低于對照組(P＜0.05).

實驗結論

維生素D聯(lián)合復方谷氨酰胺能進一步改善機體炎癥反應,提高患兒免疫力,加速患兒恢復,且該方案安全有效,但基礎性抗生素或抗病毒的治療可能會影響實驗結果,仍需進一步探討分析.

展望前景

維生素D與復方谷氨酰胺輔助治療ML的方案雖未在臨床普及,但通過研究發(fā)現(xiàn),該方案對改善患兒病情具有一定積極意義,可為促進患兒病情改善提供指導,以獲得更高的臨床價值.