鄧建華 吳海坤 李薇 文進(jìn) 紀(jì)志剛

摘要：北京協(xié)和醫(yī)院基于SMART原則的三階段泌尿外科?？婆嘤?xùn)，通過與住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)實(shí)施無縫對接，在器械模型、離體仿真器官制作、儲運(yùn)及構(gòu)建、多種手術(shù)模塊建立、評價(jià)反饋系統(tǒng)等方面，初步實(shí)現(xiàn)了與國際接軌并有所突破。其核心培養(yǎng)目標(biāo)、內(nèi)容、培訓(xùn)模式通過學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗(yàn)后，逐步形成了自己的標(biāo)準(zhǔn)和體系，對于泌尿外科醫(yī)師職業(yè)勝任力的培養(yǎng)非常重要，尤其是基于SMART的考核模式成為?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核方法有益的創(chuàng)舉和探索，也為全國范圍內(nèi)推廣實(shí)施起到了引領(lǐng)作用和示范效應(yīng)。目前，仍需要正視在泌尿外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，補(bǔ)齊短板，突破瓶頸，推動(dòng)泌尿外科?？漆t(yī)師向標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)、可量化考核等方向邁進(jìn)。

關(guān)鍵詞：泌尿外科?？婆嘤?xùn)；腔鏡手術(shù)；SMART原則；有效性；可行性

中圖分類號： R699? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）01-0088-04

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15142

泌尿外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培養(yǎng)能夠獨(dú)立行醫(yī)的臨床醫(yī)師為目標(biāo)，傳統(tǒng)的“傳、幫、帶”以及“以術(shù)代練”的模式存在動(dòng)手機(jī)會嚴(yán)重不足、無法實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化培訓(xùn)、缺少有效考評及跟蹤體系等問題，導(dǎo)致泌尿外科?？漆t(yī)師的培養(yǎng)一直存在“重理論教學(xué)，輕臨床實(shí)踐”的問題。如何高效、科學(xué)、系統(tǒng)地進(jìn)行手術(shù)技能訓(xùn)練教學(xué)，從根本上解決住院醫(yī)師臨床技能操作欠缺、動(dòng)手能力不足等問題是一項(xiàng)重要的課題［1-2］。我國實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作6年來取得了一定的進(jìn)展和成績，但也暴露出一些問題，如動(dòng)手能力訓(xùn)練不足、實(shí)踐技能考核缺乏手段、技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等，這些都是臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)中遇到的主要問題。根據(jù)一項(xiàng)22 539名外科系統(tǒng)（含骨科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、頜面外科等）住院醫(yī)師的調(diào)查問卷研究發(fā)現(xiàn)，僅32.8%的醫(yī)師能達(dá)到培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的手術(shù)病種和例數(shù)，54.5%的醫(yī)師沒有承擔(dān)過主刀角色，做第一助手的醫(yī)師占91.2%。分析手術(shù)操作少的原因，除培訓(xùn)手段匱乏、培訓(xùn)強(qiáng)度不夠外，與醫(yī)療環(huán)境惡化、指導(dǎo)醫(yī)師不敢放手、微創(chuàng)手術(shù)增多而傳統(tǒng)手術(shù)銳減等因素有直接關(guān)系［1］。

住院醫(yī)師培訓(xùn)的歷史沿革

1910年《弗萊克斯納報(bào)告》中介紹的美國和加拿大的醫(yī)學(xué)教育模式引發(fā)了一場醫(yī)學(xué)教育革新，開啟了學(xué)徒模式向?qū)W術(shù)模式的轉(zhuǎn)變。1921年起分布在美國、加拿大、菲律賓等國家的603家醫(yī)院成為住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，當(dāng)時(shí)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院因采用美國約翰斯·霍普金斯教育模式，也被納入該培訓(xùn)體系，進(jìn)而成為培訓(xùn)基地之一，實(shí)行了“24 h住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，成為國內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)的雛形。1933年美國?？漆t(yī)學(xué)委員會負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各專業(yè)委員會和各專業(yè)醫(yī)師認(rèn)證及資質(zhì)證書發(fā)放工作，但還未對培訓(xùn)過程及培訓(xùn)基地形成統(tǒng)一的管理和要求。隨著美國住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師制度的逐步成熟和推行，以及學(xué)科的發(fā)展和行業(yè)協(xié)會的不斷擴(kuò)大，1972年成立畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)對住院及?？漆t(yī)師培訓(xùn)的管理工作，1981年成立美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后再教育進(jìn)入統(tǒng)一的管理和標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施階段［3］。從2000年開始該委員會提出基于六大核心勝任力的?？漆t(yī)師評估，包括患者管理和必備技能、醫(yī)學(xué)知識、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、人際交往和溝通技能、職業(yè)素養(yǎng)、基于系統(tǒng)化的實(shí)踐培訓(xùn)。在培訓(xùn)期間，對?？婆嘤?xùn)醫(yī)師不要求參加出科考試，而是進(jìn)行全方位的核心勝任力評估，并且是患者和管理者共同參與的。2016年推出按照培訓(xùn)的不同階段細(xì)化專科培訓(xùn)醫(yī)師各階段的具體要求，旨在進(jìn)一步提升?？漆t(yī)師培訓(xùn)評估工作的質(zhì)量。共分為5個(gè)水平：級別1為剛加入培訓(xùn)項(xiàng)目時(shí)?？婆嘤?xùn)醫(yī)師的水平，而級別5代表在培訓(xùn)結(jié)束經(jīng)考核合格時(shí)應(yīng)達(dá)到的水平。每個(gè)?？贫几鶕?jù)自身的需求設(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，而各培訓(xùn)基地則會根據(jù)目標(biāo)內(nèi)容因地制宜地對所有?？婆嘤?xùn)醫(yī)師進(jìn)行定期評估［4-5］。

適應(yīng)新形勢的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度改進(jìn)

北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科醫(yī)師培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)致力于高年資住院醫(yī)師的各項(xiàng)技能培訓(xùn)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v書寫和標(biāo)準(zhǔn)化的臨床思維培養(yǎng)是北京協(xié)和醫(yī)院的特色，但是泌尿外科?？剖中g(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)還是短板。在臨床工作繁重、科研壓力巨大、人力資源不足的醫(yī)院中，是否能嚴(yán)格執(zhí)行?？婆嘤?xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃存在很大問題。目前，泌尿外科亦呈現(xiàn)亞?？萍?xì)分的趨勢，各個(gè)亞?？仆耆?dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)，盡管有教學(xué)手術(shù)日的安排，出于現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張及醫(yī)療安全的考慮，帶教老師不愿、不能、不敢放手，也直接減少或限制了?？婆嘤?xùn)醫(yī)師以主刀身份參與外科手術(shù)操作的機(jī)會。自2015年以來我院已連續(xù)多年提供模擬器械、動(dòng)物外科手術(shù)技能培訓(xùn)，期望通過外科手術(shù)培訓(xùn)和實(shí)踐，全面提高外科住院醫(yī)師的手術(shù)操作技能水平，為培養(yǎng)未來優(yōu)秀的泌尿外科醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。目前常用的技能培訓(xùn)方式有：硅膠器具訓(xùn)練、3D模擬、動(dòng)物手術(shù)，這些方式雖能為外科醫(yī)師提供一定的技能訓(xùn)練，但因材料、實(shí)施要求等存在一定的局限性：（1）單純硅膠模擬器具只能訓(xùn)練基礎(chǔ)切割、縫合等能力，技能覆蓋范圍小，不能滿足人體手術(shù)操作的需要（例如能量器械設(shè)備的使用和手術(shù)操作步驟等）；（2）人體組織是復(fù)雜的多層材料，其性質(zhì)取決于組織的層數(shù)、層厚或肌肉纖維的走向、濕度、溫度等，有時(shí)很難3D模擬；（3）動(dòng)物手術(shù)操作需要?jiǎng)游锸中g(shù)室、動(dòng)物臨時(shí)飼養(yǎng)間、麻醉設(shè)備等配套條件，場地、人員、設(shè)備投入成本高，便利性小，日常訓(xùn)練可操作性差。如何增加及訓(xùn)練住院醫(yī)師的動(dòng)手能力，提升臨床實(shí)踐能力，是目前迫切需要解決的問題［6］。

SMART原則推進(jìn)外科培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化和可行性

SMART原則的應(yīng)用 基于SMART原則，用仿真腔鏡培訓(xùn)系統(tǒng)建立一套可行的泌尿外科腹腔鏡教育培訓(xùn)體系。這個(gè)原則中S代表specific（具體），為實(shí)現(xiàn)手術(shù)培訓(xùn)目標(biāo)制訂清晰的培訓(xùn)計(jì)劃，以及腔鏡手術(shù)培訓(xùn)要達(dá)成的目標(biāo)；M代表measurable（可衡量），制訂的目標(biāo)是可衡量的、客觀的，培訓(xùn)目標(biāo)可以通過數(shù)據(jù)衡量，并且這個(gè)數(shù)據(jù)是檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)達(dá)成的依據(jù)；A代表attainable（可實(shí)現(xiàn)），手術(shù)培訓(xùn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的可行性，目標(biāo)的制訂要在自己能力范圍內(nèi)，是可以通過努力去實(shí)現(xiàn)的，充分考慮實(shí)際性；R代表relevant（相關(guān)性），手術(shù)培訓(xùn)目標(biāo)是否和其他目標(biāo)具有關(guān)聯(lián)，相關(guān)度高意味著目標(biāo)達(dá)到具有實(shí)際意義，并且會是外科職業(yè)生涯規(guī)劃的重要一環(huán)；T代表time-bound（有時(shí)限），要有嚴(yán)格的時(shí)間限制，在制訂目標(biāo)計(jì)劃時(shí)要根據(jù)培訓(xùn)項(xiàng)目的輕重緩急、難易程度等有側(cè)重的分配時(shí)間，設(shè)置培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)間軸，尤其是開始、結(jié)束時(shí)間以及計(jì)劃的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)［7］（圖1）。一個(gè)合格的培訓(xùn)計(jì)劃，以上5個(gè)原則缺一不可。

SMART原則的優(yōu)化 ?？漆t(yī)師培訓(xùn)前考核摸底，培訓(xùn)中考核保障每個(gè)環(huán)節(jié)的培訓(xùn)質(zhì)量，培訓(xùn)后考核為終末性評價(jià)。邊培訓(xùn)、邊考試、邊評價(jià)、邊反饋，全程記錄培訓(xùn)對象的培訓(xùn)過程。培訓(xùn)方式：培訓(xùn)學(xué)員訓(xùn)練前觀看視頻示教課件，然后進(jìn)行線下訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)登陸教學(xué)平臺進(jìn)行訓(xùn)練過程錄制，指導(dǎo)老師可采用現(xiàn)場/遠(yuǎn)程（登陸教學(xué)平臺）兩種方式對培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，同時(shí)將每次教學(xué)指導(dǎo)意見及時(shí)反饋給學(xué)員，并記錄于教學(xué)平臺。考核方式：培訓(xùn)前所有納入試點(diǎn)的培訓(xùn)學(xué)員均進(jìn)行統(tǒng)一的技能考核，內(nèi)容為課程安排中的考核項(xiàng)目，以便進(jìn)行技術(shù)定位及標(biāo)記，進(jìn)行培訓(xùn)前后技術(shù)能力的對比。泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)模式要做到逐級遞進(jìn)，只有靜態(tài)器具模擬訓(xùn)練完全合格后，能夠熟練操作夾持、切割、縫合、打結(jié)等技能，才允許升級到進(jìn)行動(dòng)物離體器官的培訓(xùn)，保護(hù)組織器官的輕柔操作、正確解剖結(jié)構(gòu)層次的找尋、模擬腎部分切除及縫合、血管的修復(fù)等都需要在這個(gè)階段完成，同時(shí)要養(yǎng)成嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)習(xí)慣，通過反復(fù)練習(xí)，掌握主要手術(shù)方式的規(guī)范模式，形成記憶和相對固定的模式；之后再循序漸進(jìn)，完成器具模擬、動(dòng)物離體器官訓(xùn)練，并通過考核，受訓(xùn)醫(yī)師方可進(jìn)入手術(shù)室參與人體手術(shù)培訓(xùn)，通過階梯性的培養(yǎng)模式，保證受訓(xùn)醫(yī)師在參與人體手術(shù)前獲得充足的動(dòng)手機(jī)會及手術(shù)實(shí)踐技能積累，實(shí)現(xiàn)從簡單手術(shù)到復(fù)雜手術(shù)的逐步過渡（圖2）。

SMART原則的量化評估 培訓(xùn)中在規(guī)定時(shí)間（每訓(xùn)練1～2 h）及訓(xùn)練成績達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，教學(xué)應(yīng)用程序（application program，APP）提醒培訓(xùn)對象登陸教學(xué)平臺、錄制考核視頻并提交，指導(dǎo)老師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對考核視頻進(jìn)行審核及評分，并將成績、問題反饋給學(xué)員同時(shí)記錄于教學(xué)平臺。考核方法：各項(xiàng)目均配有數(shù)據(jù)化評分表，根據(jù)考核成績分為不合格、合格、良好、優(yōu)秀，上一個(gè)項(xiàng)目考核達(dá)良好后方可開始下一項(xiàng)目訓(xùn)練，考核不合格將再次培訓(xùn)、練習(xí)、考核，直至達(dá)標(biāo)。建立多維度、立體的反饋機(jī)制：培訓(xùn)過程及結(jié)果與臨床輪轉(zhuǎn)手冊掛鉤，與培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師培訓(xùn)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接。所有數(shù)據(jù)均反饋給專業(yè)基地、培訓(xùn)基地、相關(guān)專業(yè)委員會、協(xié)會。手機(jī)或電腦APP管理系統(tǒng)：考核、評分的過程均在APP上完成，培訓(xùn)對象的所有成績均記錄在APP中，培訓(xùn)對象、指導(dǎo)老師、專業(yè)基地主任等均可以查詢；對于培訓(xùn)中學(xué)員出現(xiàn)的問題，也會通過APP及時(shí)反饋給其指導(dǎo)老師和專業(yè)基地負(fù)責(zé)人?；氐呐R床技能訓(xùn)練中心分期分批培訓(xùn)采用預(yù)約訓(xùn)練模式，充分利用設(shè)備和學(xué)員碎片化時(shí)間，更適合疫情期間不集中授課的需求，每套設(shè)備每天開放8 h，選擇腹腔鏡腎囊腫去頂減壓、腎切除、前列腺切除術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡等手術(shù)，最長90 d可以完成12名人員的培訓(xùn)，因此培訓(xùn)總時(shí)長定為4個(gè)月。基于SMART原則的泌尿外科?？婆嘤?xùn)計(jì)劃既達(dá)到了目標(biāo)明確，有評分表可衡量，方案可行，也和臨床醫(yī)師的需求相關(guān)性強(qiáng)，并且有明確的時(shí)限性，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)能夠執(zhí)行一個(gè)完整的SMART流程［7］。

SMART原則應(yīng)用于外科腔鏡技能培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)與不足

嚴(yán)格的泌尿?qū)？婆嘤?xùn)是臨床思維培養(yǎng)的關(guān)鍵一環(huán)，只有在嚴(yán)格規(guī)劃制訂培訓(xùn)教程、解剖講解、視頻分解、實(shí)際操作及質(zhì)量評價(jià)之后才能實(shí)現(xiàn)，僅靠上級醫(yī)師講解及手術(shù)操作中觀摩是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。將手術(shù)操作初期的探索、不熟練和失敗放在模型培訓(xùn)、動(dòng)物器官操作中，而在實(shí)際手術(shù)操作中變得更加嚴(yán)謹(jǐn)、循序漸進(jìn)、避免誤傷誤判。構(gòu)建相關(guān)性強(qiáng)的腔鏡操作模塊，個(gè)體化培訓(xùn)，揚(yáng)長補(bǔ)短。泌尿?qū)？漆t(yī)師培訓(xùn)需要積累足夠多的時(shí)間，要有專業(yè)知識和技能的提升，才能做出正確的臨床思維判斷和規(guī)范流暢的手術(shù)。一些難度大的手術(shù)是靠周密的設(shè)計(jì)、充分的討論和準(zhǔn)備、術(shù)中的隨機(jī)應(yīng)變、良好的體力和頑強(qiáng)意志、以及規(guī)范的手術(shù)操作完成的。SMART原則中提到，必須有嚴(yán)格規(guī)劃、量力而行、目標(biāo)明確，而這些需要在?？漆t(yī)師培養(yǎng)的基礎(chǔ)上逐步去完成。外科職業(yè)的特殊性、現(xiàn)行的法律制度和執(zhí)醫(yī)環(huán)境，不再允許有試錯(cuò)的前提，緊抓泌尿外科醫(yī)師?？婆嘤?xùn)，按照SMART原則，合理安排時(shí)間，模塊固定后，每天完成一定的訓(xùn)練量，達(dá)到預(yù)期的培訓(xùn)目標(biāo)。通過應(yīng)用SMART原則，解決外科系統(tǒng)住院醫(yī)師因臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練仿真程度不夠、技能培訓(xùn)手段單一、模擬器具與臨床手術(shù)操作差距較大、無法評價(jià)技能實(shí)際掌握效果等問題，為住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)工作提供新思路。外科系統(tǒng)住院醫(yī)師在真正為患者實(shí)施手術(shù)之前就接受到系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)技能培訓(xùn)，能夠?qū)ζ涫中g(shù)技能的提升進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤、客觀評價(jià)、及時(shí)反饋，從而縮短手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，加快培養(yǎng)進(jìn)程、提高泌尿外科專科醫(yī)師腔鏡培訓(xùn)的質(zhì)量。但是對于開放手術(shù)的培訓(xùn)，尚缺乏量化的模塊，考評相對不夠客觀，需要繼續(xù)優(yōu)化。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿時(shí)間：2022-06-04）