胡玲玲

[溫州醫(yī)科大學附屬樂清醫(yī)院（樂清市人民醫(yī)院）脊柱足踝科，浙江 樂清，325600]

頸髓損傷（cervical spinal cord injury，CSCI）是指由于頸部疾病或外傷引起的頸髓結(jié)構功能的損害，致死、致殘率較高[1]。CSCI不僅會導致感覺和運動功能障礙，還會對呼吸系統(tǒng)帶來嚴重損害。國外調(diào)查報告顯示，頸髓損傷患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的總患病率為50%～100%，是導致頸髓損傷患者死亡的最主要原因[2]。1974年美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）首次提出肺康復的定義，隨后國內(nèi)外對肺康復在臨床各個領域進行研究，同時也不斷完善更新治療手段。呼吸功能訓練主要通過加強膈肌和腹肌運動促進靜脈回流，提高通氣量，從而改善肺功能；也能夠增加呼吸肌力量，增強咳嗽能力，從而改善肺部感染。目前在CSCI后呼吸功能障礙的預防與治療中，呼吸功能訓練對改善CSCI患者膈肌運動及肺功能療效顯著。為了呼吸訓練法更加系統(tǒng)規(guī)范地應用于CSCI患者，為患者提供更加安全、有效的肺康復方案，現(xiàn)將頸髓損傷患者肺康復護理中呼吸訓練法的應用進展進行綜述。

1 頸髓損傷對呼吸系統(tǒng)的影響

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（包括腦和脊髓）對呼吸的調(diào)控主要是借助于膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)對膈?。ㄗ钪匾粑鼊恿。┖屠唛g肌（次要支持呼吸動力?。┑氖湛s來實現(xiàn)的。C3或以上的節(jié)段損傷時，不但肋間肌機能喪失殆盡，同時由膈神經(jīng)支配的膈肌亦陷入徹底麻痹狀態(tài)，需要即刻維持機械通氣支持；而C3～C5損傷時，膈肌功能存在部分失神經(jīng)支配、部分功能受損和輔助呼吸肌功能受損，呼吸肌極易疲勞，患者往往難以維持自主呼吸，部分也需進行機械通氣；C5～C8損傷時，膈肌功能保留，肋間肌和腹肌功能受損，導致咳嗽咳痰無力，多數(shù)不需要機械通氣支持，只需進行常規(guī)處理[3]。頸髓損傷的患者在外傷及術后約1周，脊髓水腫而引起的呼吸受限較為嚴重，但隨著壓迫逐漸消除、水腫消退，呼吸功能逐步趨于穩(wěn)定并可能恢復正?；顒覽4]。初期的肺功能恢復時間通常在傷后30 d內(nèi)，一般與呼吸肌能力修復相關，而后期的肺功能恢復主要與膈肌能力的修復、輔助呼吸肌的參與以及胸廓穩(wěn)定性的提高相關[5]。急性頸髓損傷患者常常因為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥而導致病情加重甚至死亡，其致死率可高達60.80%～91.66%，但通過規(guī)范的呼吸訓練可促進呼吸功能的恢復，最大限度地降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。由于脊神經(jīng)細胞具有不可再生性，只有通過由軸突的近側(cè)端逐漸向遠側(cè)端擴展，才得以慢慢修復。而在創(chuàng)傷早期，尤其是在2～3周，脊髓損傷仍存在較大的修復潛能，若能及時實施有效的干預，將可以促使患者最大程度的修復殘存機能，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2 頸髓損傷呼吸訓練的研究現(xiàn)狀

2.1 頸髓損傷呼吸訓練的國內(nèi)研究現(xiàn)狀

霍飛翔等[7]研究表明：系統(tǒng)性呼吸訓練對CSCI患者的限制性通氣功能障礙的改善有明顯的促進作用，它能有效改善膈肌運動度，提高心肺儲備功能，降低呼吸困難程度，提高運動耐力。傅曉倩等[8]將氣道廓清藥物、體位引流、胸壁震蕩等技術應用于據(jù)頸髓損傷氣管切開術后機械通氣患者中，最終發(fā)現(xiàn)氣道廓清技術可有效降低患者肺部感染情況，減少患者機械通氣時間，改善患者肺功能。王志濤等[9]采用輔助咳嗽訓練、肺功能訓練儀、徒手呼吸肌群牽伸等呼吸康復方法應用于頸髓損傷患者中，觀察患者日常生活活動能力、呼吸困難程度及肺部感染率，最終發(fā)現(xiàn)以上多種呼吸訓練技術的應用可以提高患者日常生活活動能力、改善患者呼吸功能，降低呼吸困難程度及肺部感染率。還有研究將虛擬現(xiàn)實與呼吸訓練相結(jié)合，運用虛擬現(xiàn)實呼吸訓練系統(tǒng)及呼吸儀進行呼吸訓練，患者連續(xù)6周根據(jù)電腦模擬虛擬場景進行有控制的呼吸訓練，2次/d，30 min/次，并完成相關虛擬任務，最終發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實訓練技術提高了患者呼吸訓練的積極性，還提高了患者膈肌厚度及膈肌移動度值，改善患者呼吸耐力及肌力。只要對呼吸訓練的力度、頻率、每次訓練持續(xù)時間加以掌握，綜合性呼吸訓練對頸髓損傷恢復期患者的肺部機能有更好的短期療效，而且有減少肺部感染的趨勢[10]。

2.2 頸髓損傷呼吸訓練的國外研究現(xiàn)狀

GEE C M等[11]對6名脊髓損傷運動員進行6周的呼吸肌訓練，發(fā)現(xiàn)可以改善吸氣和呼氣肌力量，增強其有氧運動能力，但對肺功能沒有顯著影響。WANG H C[12]對急性頸髓損傷患者進行40 min的高強度家庭呼吸肌訓練，1次/d，持續(xù)10周，而后評估在呼吸訓練前后患者肺和心血管自主神經(jīng)功能以及臨床評分的變化。最終發(fā)現(xiàn)，高強度家庭呼吸肌訓練可改善呼吸肌無力頸髓損傷患者的肺功能和耐力，減少呼吸困難，還可以改善急性頸髓損傷患者的心血管自主神經(jīng)功能，證明該方法適合用于急性脊髓損傷患者的康復治療。有研究表明，聲樂訓練對頸髓損傷患者呼吸功能有顯著的改善[13]。聲樂訓練包括熱身、節(jié)律感、投球游戲和唱歌練習，唱歌需要有力而快速的吸氣，長時間而有規(guī)律的呼氣，可提高呼吸肌力量、耐力和靈活性。由于聲樂訓練不需要特殊的設備或技能，所以相較其他呼吸訓練方法其適用范圍更廣。LEATHEM J M等[14]將吸氣肌訓練（IMT）與社區(qū)鍛煉計劃聯(lián)合在一起，對患者進行持續(xù)4 h的呼吸訓練，包括阻力訓練、有氧運動、軀干穩(wěn)定性和健康教育，1次/周，共8周。最終發(fā)現(xiàn)，該訓練方法可以對頸髓損傷患者的肺功能產(chǎn)生積極影響，即使在訓練停止后這種影響也能持續(xù)，可改善分泌管理，改善與慢性活動相關的呼吸困難。

3 呼吸訓練主要方法

3.1 呼吸方式訓練

3.1.1 縮唇呼吸訓練

閉嘴用鼻子吸氣，而后縮唇（口哨狀）慢慢地呼氣，并逐漸收縮腹部；吸與呼時間之比為1∶2或1∶3，如此反復，10 min/次，2次/d。該種方式能夠在氣管支氣管內(nèi)形成氣壓差，解決了細支氣管內(nèi)部因缺乏放射牽引和胸內(nèi)壓力而造成的塌陷，由于避免了氣道塌陷而有助于調(diào)節(jié)呼氣。在靜息時學會本法后，又可在運動和驚恐時使用。

3.1.2 腹式呼吸訓練

患者可以選擇坐位或臥位，一只手置于腹部，用鼻子吸氣，吸氣時間持續(xù)3～4 s，感覺腹部慢慢鼓起來，然后屏住呼吸2 s，再用嘴巴緩慢呼氣，感受腹內(nèi)的氣體隨著呼吸道緩慢排出體外（像是正在泄氣的氣球），在呼氣末雙手可配合上腹向上、向后方用力，以幫助小腹回縮、膈肌上抬，呼氣3～4 s，10～15 min/次，2次/d。這種方式可以擴大膈肌的運動區(qū)域，提高肺通氣量，能呼出易停滯在肺底部的二氧化碳。膈肌運動幅度每升高1 cm平均可增加肺通氣量250～300 mL。

3.1.3 人工抗阻力呼吸訓練

可通過吹氣球或吹氣泡等方式實現(xiàn)，前者是通過選擇大小適當?shù)臍馇?，容積為800～1000 mL，先深吸氣，然后含住氣球，最后盡量將肺內(nèi)氣體吹進氣球里；后者是通過用一塑料細管或橡皮管往瓶內(nèi)水中吹氣泡。這種呼吸訓練法可提高呼氣時的阻力，使肺泡內(nèi)維持一定的壓力，促使空氣從肺泡內(nèi)排出，減少肺部的殘氣量。

3.1.4 舌咽式呼吸訓練

舌咽式呼吸技術最早出現(xiàn)在1950年，適用于肺活量減少的患者，是在沒有機械通氣的前提下，可以讓唇、軟腭、口、舌、咽、喉部吸入一定量的空氣來維持生命。NYGRENBONNIER M等[15]研究表明，舌咽式呼吸訓練能長期改善頸髓損傷患者的肺部機能，并增加胸部擴張。舌咽式呼吸訓練雖然因為學習曲線太陡峭而不易學會，但只要掌握就比較易于運用與發(fā)展。

3.1.5 主動循環(huán)呼吸技術

主動循環(huán)呼吸技術（active cycle of breathing techniques，ACBT）是一種靈活、可獨立操控的彈性治療和康復呼吸訓練模式，由呼吸控制（breathing control，BC，或稱放松呼吸）、胸腔擴張練習（thoracic expiraory exercises，TEE）與用力呼氣技術（forced expiration technique，F(xiàn)ET）構成。呼吸控制：患者肩和上胸部放松，以自己的節(jié)律和深度放松地呼吸。胸廓擴張練習：患者深呼吸，強調(diào)吸氣后保持3～5 s，再放松呼吸，起到松動分泌物的作用。用力呼氣技術：患者用力吸一口氣，然后張開嘴巴，盡可能快地把氣“哈”出來，重復1～2次。整個過程需要患者的主動參與。臨床研究已證明ACBT對清除支氣管分泌物有效且能提高肺部功能，同時又不加重低氧血癥和增加氣流阻力[16]。

3.2 輔助呼吸訓練器

使用呼吸訓練器可有計劃地對呼吸肌實施阻抗負荷或高閾值壓力負荷呼吸訓練，以增加對呼吸肌的力量和耐受性，從而提高呼吸功能。常見的呼吸訓練器為三球式呼吸訓練器和Power breathe吸氣訓練器。

三球式呼吸訓練器是通過深吸氣時在各個漂浮的球柱上顯示的數(shù)字值（表示使球上升所需的吸氣流速），上升浮子的流速值和持續(xù)時間的乘積則代表深吸氣量或深呼氣量。該設備能夠單獨完成呼氣或吸氣練習，但其在數(shù)值的設定方面比較粗糙，無法針對患者的具體狀況更準確的調(diào)節(jié)吸氣或呼氣量。

Power breathe吸氣訓練器可針對患者在初次使用Power breathe評定的最大吸氣肌力，并按照其數(shù)值的50%進行最大吸氣阻力訓練，練習2次/d，每次進行30次循環(huán)。可根據(jù)患者情況制訂呼吸訓練計劃，在肢體功能訓練的同時進行呼吸控制訓練，改善患者異常的呼吸模式。給予胸廓擴張訓練以改善患者患側(cè)順應性差的情況。還可以對患者進行系統(tǒng)、精確的呼吸肌力量訓練。宋佳牡等[17]研究證實，Powerbreathe吸氣訓練器可以提高高位脊髓損傷患者的肺換氣能力，從而促進患者肺康復。

3.3 神經(jīng)功能電刺激或磁刺激

已有研究證明神經(jīng)功能電刺激、磁刺激治療對頸髓損傷后癱瘓膈肌的機能修復也起到了重要作用[18]。兩者均是無創(chuàng)而有效的手段，也能夠和呼吸訓練相結(jié)合，但還需要大量的科學研究探討其內(nèi)在機制。

對于各種嚴重呼吸功能異?；颊叩拇碳ちΧ取⒉课贿x擇和持續(xù)時間有待更多的雙盲隨機對照臨床觀察驗證。但對沒有自主呼吸或必須長時間機械通氣的高位脊髓損傷患者，在康復期予以膈肌、肋間的肌肉電刺激、高頻脊髓電刺激、經(jīng)顱磁刺激的治療方法正逐步運用于脊髓損傷后的肺康復治療中。研究表明，在脊髓損傷早期使用電針對其督脈和局部穴位進行電刺激，可以促進脊神經(jīng)細胞軸突的生長延伸[19]。已有專家共識推薦將膈肌電刺激作為呼吸康復的輔助治療手段[20]。而對膈神經(jīng)損傷或壞死的患者，可以采用肋間神經(jīng)電刺激提高輔助呼吸肌的動力[21]。DIMARCO A F等[22-23]的臨床研究提示，脊髓電刺激可以誘發(fā)氣道正壓和峰值氣流速率，從而促進有效咳嗽咳痰。雖然磁刺激和電刺激均可以改善氣流速度和氣道壓力，使其趨向于正常狀態(tài)，但電刺激效果好于磁刺激，且脊神經(jīng)刺激強于肌肉刺激。

3.4 超短波治療

超短波的作用機制主要是通過在治療區(qū)域產(chǎn)生具有熱效應的超短波長的高頻率電磁場，進而對肺組織形成抗炎和修復效應。張桂英等[24]的研究結(jié)果表明，對16例頸髓損傷合并肺部感染的患者在配合醫(yī)生積極抗炎的同時，應用呼吸訓練和胸部超短波治療，結(jié)果在4周后所有患者肺部感染情況都得以有效控制，沒有一人感染加重或因痰液堵塞而引起窒息死亡，從而得出了結(jié)論呼吸訓練聯(lián)合胸部超短波治療等方法對于預防和控制頸髓損傷患者肺部感染的情況是行之有效的。徐萃[25]對頸胸段脊髓損傷合并墜積性肺炎的患者進行超短波理療和六字訣呼吸訓練，發(fā)現(xiàn)可以使肺部血管擴張，改善呼吸功能，減少肺部濕啰音消失時間。

3.5 虛擬現(xiàn)實呼吸訓練

虛擬現(xiàn)實呼吸訓練是近幾年出現(xiàn)的一種康復新技術，其利用虛擬現(xiàn)實技術為患者創(chuàng)造了一個更加豐富的培訓環(huán)境，對患者進行肺功能康復。杜宇鵬等[26]通過對頸髓損傷患者應用虛擬現(xiàn)實呼吸功能訓練法，2次/d，30 min/次，為期6周，觀察患者的膈肌厚度、膈肌移動度、膈神經(jīng)傳導速度和膈肌波幅變化，發(fā)現(xiàn)頸髓損傷患者在虛擬現(xiàn)實呼吸訓練的幫助下，其膈肌增厚度、移動率和膈肌電圖波幅高于對照組。國外一項系統(tǒng)綜述也表明輔以虛擬現(xiàn)實訓練的肺康復計劃是改善患者肺功能的有效干預措施[27]。

4 呼吸訓練法在頸髓損傷患者肺康復護理中的應用效果

4.1 減少肺部感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善肺功能

脊髓損傷尤其是頸段脊髓損傷，因呼吸肌相關神經(jīng)元受損，使呼吸肌功能受到不同程度損害，故肺部感染、肺不張、氣道廓清障礙、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率升高，患者易出現(xiàn)肺活量下降、勞力性呼吸困難等。目前呼吸方式訓練、電刺激、磁刺激以及超短波治療、虛擬現(xiàn)實技術等其他治療手段聯(lián)合呼吸訓練在頸髓損傷肺康復中得到了廣泛的應用，顯示了巨大潛力和臨床價值。研究表明，盡早進行呼吸功能訓練可以提高頸髓損傷患者的呼吸功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，促進肺康復[28]。

4.2 提高患者呼吸運動的耐力和效率，提高生活質(zhì)量

早期進行肺康復訓練可以及時降低疾病對患者肺組織和肺功能造成的損害，使呼吸功能鍛煉在患者的日常生活中得到更長期有效的應用，增加呼吸肌的耐力和力量，提高肺康復依從性。肖愛偉等[29]對30例早期下頸段頸髓損傷患者進行為期2周的深度呼吸訓練器訓練，患者適應基本訓練等級之后逐漸增加訓練阻力或者在目前的訓練等級上進行1周5次、每次呼吸30下以保持呼吸肌力量，最終發(fā)現(xiàn)可以改善患者肺功能、提高患者運動肌耐力、改善日?；顒幽芰?，促進患者整體康復。這與PARK J等[30]的研究結(jié)果一致。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，頸髓損傷對患者呼吸功能帶來嚴重損傷，早期行呼吸訓練對改善患者的肺部功能、增強呼吸能力、減少遠期并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。但在進行呼吸訓練時需嚴格掌握肺康復的禁忌證，對不穩(wěn)定型冠心病、近期發(fā)生心肌梗死、重度肺動脈高壓、影響運動功能的骨關節(jié)疾病、學習認知能力障礙、精神疾病等的患者，呼吸訓練法并不適用[31]。目前仍有許多問題亟待進一步研究。首先，對不同程度呼吸功能障礙患者的刺激強度、位置選擇、持續(xù)時間以及作用機制未明確。其次，目前尚缺乏頸髓損傷患者在超聲波引導下進行膈肌運動的評估技術相關研究。最后，關于不同時期實施針對性呼吸訓練的研究較少。

在對頸髓損傷患者實施臨床護理時，需不斷學習呼吸訓練康復理論新知識和新技能，并針對患者的具體狀況制訂出適合患者的呼吸訓練計劃，最大程度地提高頸髓損傷患者的肺康復。目前，頭頸髓外傷患者主要是青壯年群體，作為家中最主要的勞動力，患者經(jīng)濟負擔重，患者和家庭成員均遭受不同程度心理創(chuàng)傷，加上呼吸訓練過程單一枯燥、恢復的時間持久、起效慢，患者容易產(chǎn)生消極心態(tài)，依從性不高。在臨床護理工作中要適時對患者進行心理引導，做好對患者及親屬的健康宣教，使其真正認識到呼吸訓練的意義與重要性，提高患者的依從性，激發(fā)患者參與康復訓練，改善肺功能，促進患者快速康復，從而使患者最大程度地回歸社會。