王介霞，張靜，王萍

（滕州市工人醫(yī)院兒科，山東棗莊 277500）

注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）是兒童期常見(jiàn)的精神行為障礙之一， 病程較長(zhǎng)，70%患兒的癥狀可持續(xù)到青春期，30%～50%持續(xù)到成年期[1]。 學(xué)齡期ADHD患兒常出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難， 同時(shí)伴有其他精神心理障礙，包括品行障礙、焦慮障礙、學(xué)習(xí)技能障礙等，嚴(yán)重影響其健康成長(zhǎng)[2]。 目前，臨床治療ADHD 的方法多樣，包括藥物治療、心理治療等，其中藥物治療雖有效，但長(zhǎng)期服藥會(huì)引起諸多不良反應(yīng)，因此，探索一種更加高效、安全、家長(zhǎng)易接受的治療方案是臨床工作的重點(diǎn)。沙盤(pán)游戲治療以心理分析之無(wú)意識(shí)理論為基礎(chǔ)，注重共情和感應(yīng)， 在沙盤(pán)中發(fā)揮原型和象征性的作用，可實(shí)現(xiàn)心理分析與心理治療的綜合效果[3-4]。 定向運(yùn)動(dòng)練習(xí)對(duì)患兒注意力缺陷、 認(rèn)知障礙等問(wèn)題具有明顯的“靶向性訓(xùn)練”特點(diǎn)。 基于此，本研究選取2021 年9月—2022 年11 月滕州市工人醫(yī)院收治的80 例學(xué)齡期ADHD 患兒為對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)分組對(duì)照，分析沙盤(pán)游戲聯(lián)合定向運(yùn)動(dòng)練習(xí)的效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取滕州市工人醫(yī)院收治的80 例學(xué)齡期ADHD患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《美國(guó)發(fā)育行為兒科學(xué)會(huì)兒童及青少年復(fù)雜注意缺陷多動(dòng)障礙評(píng)估和治療的臨床實(shí)踐指南解讀》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)精神疾??；依從性良好；患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：廣泛性發(fā)育障礙者；患有實(shí)質(zhì)性器官疾病者；近1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)相關(guān)干預(yù)者。 本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為兩組，每組40 例。 對(duì)照組男24 例， 女16 例； 年齡6～11歲，平均年齡（9.02±0.42）歲；病程1～4 年，平均病程（2.32±0.14）年。 觀察組男27 例，女13 例；年齡6～12歲，平均年齡（9.05±0.44）歲；病程1～5 年，平均病程（2.35±0.11）年。 兩組患兒的各項(xiàng)一般資料對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)藥物治療。給予患兒鹽酸哌甲酯緩釋片（Janssen Cilag Manufacturing LLC， 國(guó)藥準(zhǔn)字J20120029，規(guī)格：10 mg/片），清晨溫水送服，初始劑量為18 mg/d， 在服藥的前4 周， 觀察患兒的耐受情況，相應(yīng)調(diào)整劑量。

1.2.1 對(duì)照組

進(jìn)行沙盤(pán)游戲。 （1）初始階段：獲取患兒信任后，耐心為其介紹沙盤(pán)游戲，如所用材料、所需時(shí)間，告知患兒可使用游戲材料來(lái)制作自己喜歡的故事及場(chǎng)景。（2）制品階段：當(dāng)患兒進(jìn)入作品制作時(shí)，治療師應(yīng)在其身旁陪伴并觀察，做好相關(guān)記錄。 （3）作品理解階段：待作品完成并擺好時(shí)，治療師與患兒觀察作品并積極探討交流，了解該作品的內(nèi)容、主題，并引導(dǎo)患兒進(jìn)行新的體驗(yàn)、探索。（4）拆除并拍照：對(duì)作品拍照留檔后，拆除作品。 60 min/次，1 次/周。 持續(xù)干預(yù)10 周。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行定向運(yùn)動(dòng)練習(xí)。采用兒童執(zhí)行功能測(cè)試工具對(duì)患兒進(jìn)行執(zhí)行功能測(cè)試，為其設(shè)計(jì)不同任務(wù)難度的運(yùn)動(dòng)方案， 充分考慮練習(xí)的內(nèi)容、干預(yù)機(jī)制、 運(yùn)動(dòng)量與強(qiáng)度。 本研究選用中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（220-年齡）×（60%～69%），運(yùn)動(dòng)過(guò)程中全程佩戴polar心率表，監(jiān)控患兒心率（心率應(yīng)控制在120～140 次/min），保證完成目標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，25～35 min/次， 不同形式的定向運(yùn)動(dòng)練習(xí)共持續(xù)10 周（包括前后測(cè)各1 周），執(zhí)行功能前后測(cè)指標(biāo)和測(cè)試工具相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）注意力：干預(yù)前后，采用數(shù)字滑消人為檢測(cè)患兒的持續(xù)注意力， 指導(dǎo)其在一張紙上進(jìn)行數(shù)字滑消，對(duì)滑消時(shí)間、錯(cuò)誤數(shù)及遺漏數(shù)進(jìn)行記錄。 （2）認(rèn)知功能：干預(yù)前后，采用聯(lián)合型瑞文測(cè)驗(yàn)（CRT）對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，測(cè)驗(yàn)共6 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目包含12 題，答對(duì)1 題計(jì)1 分，答錯(cuò)計(jì)0 分，總評(píng)分范圍0～72 分，依據(jù)患兒年齡將原始總評(píng)分轉(zhuǎn)化為量表分?jǐn)?shù)求得智商數(shù)。正常參考范圍90～110 分，評(píng)分越高，患兒認(rèn)知功能越好。 （3）治療情況：干預(yù)前后，采用康納爾父母用量表（PSQ）對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，量表共6 個(gè)指數(shù)因子，48 個(gè)條目，評(píng)分越低，患兒情緒及行為狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 CRT評(píng)分等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；性別等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組注意力比較

干預(yù)前，兩組患兒的滑消時(shí)間、錯(cuò)誤數(shù)、遺漏數(shù)比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的滑消時(shí)間短于對(duì)照組，錯(cuò)誤數(shù)、遺漏數(shù)均少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組注意力比較（±s）

表1 兩組注意力比較（±s）

組別滑消時(shí)間（s）干預(yù)前 干預(yù)后錯(cuò)誤數(shù)（個(gè)）干預(yù)前 干預(yù)后錯(cuò)誤數(shù)（個(gè)）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值61.51±3.34 61.56±3.39 0.066 0.947 56.11±2.23 52.45±2.14 7.490 0.000 80.32±3.31 79.84±3.25 0.654 0.515 60.34±2.14 55.49±2.27 9.832 0.000 82.22±3.42 81.93±3.37 0.382 0.704 70.82±2.34 60.22±2.17 21.007 0.000

2.2 兩組認(rèn)知功能比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)CRT 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的比較推理能力、類(lèi)同比較能力、知覺(jué)辨別能力、系列關(guān)系能力、抽象推理能力、智商數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組CRT 評(píng)分比較[（±s），分]

組別比較推理能力干預(yù)前 干預(yù)后類(lèi)同比較能力干預(yù)前 干預(yù)后知覺(jué)辨別能力干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值4.81±0.23 4.77±0.18 0.866 0.389 6.26±0.17 6.62±0.29 6.773 0.000 6.11±0.34 6.17±0.41 0.712 0.478 6.71±0.18 7.32±0.24 12.860 0.000 7.91±0.54 7.85±0.51 0.511 0.611 8.74±0.05 9.12±0.14 16.167 0.000組別系列關(guān)系能力干預(yù)前 干預(yù)后抽象推理能力干預(yù)前 干預(yù)后抽象推理能力干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值4.11±0.12 4.08±0.21 0.785 0.435 5.13±0.18 5.55±0.23 9.095 0.000 1.62±0.13 1.65±0.16 0.920 0.360 2.42±0.08 2.74±0.14 12.551 0.000 102.71±6.18 102.78±6.24 0.050 0.960 110.24±3.84 117.33±4.41 7.668 0.000

2.3 兩組治療情況比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)PSQ 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的品行問(wèn)題、心身障礙、焦慮、沖動(dòng)/多動(dòng)、學(xué)習(xí)問(wèn)題、多動(dòng)指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組PSQ 評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組PSQ 評(píng)分比較[（±s），分]

組別品行問(wèn)題干預(yù)前 干預(yù)后心身障礙干預(yù)前 干預(yù)后焦慮干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值1.14±0.21 1.11±0.18 0.686 0.495 1.02±0.31 0.79±0.13 4.327 0.000 0.58±0.17 0.52±0.21 1.405 0.164 0.53±0.22 0.41±0.14 2.910 0.005 0.89±0.25 0.88±0.27 0.172 0.864 0.64±0.13 0.52±0.04 5.580 0.000組別沖動(dòng)/多動(dòng)干預(yù)前 干預(yù)后學(xué)習(xí)問(wèn)題干預(yù)前 干預(yù)后多動(dòng)指數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值1.41±0.38 1.43±0.32 0.255 0.780 1.29±0.41 1.05±0.23 3.229 0.002 1.39±0.38 1.40±0.41 0.113 0.910 1.36±0.27 1.21±0.13 3.166 0.002 1.18±0.15 1.14±0.11 1.360 0.178 1.12±0.27 0.87±0.13 5.276 0.000

3 討 論

ADHD 是一種常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙，起病于兒童期。 該病大多表現(xiàn)為注意力不集中、注意持續(xù)時(shí)間短暫、情緒易沖動(dòng)等癥狀，可影響患兒的學(xué)業(yè)及人際關(guān)系等[6-7]。 若未及時(shí)得到有效的治療，疾病可能伴隨患兒到成年甚至終身，嚴(yán)重影響其未來(lái)的工作、社交、婚姻等社會(huì)功能。

臨床針對(duì)ADHD 多以藥物治療、心理療法、行為干預(yù)等為主，但藥物治療存在一定的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，使得部分家長(zhǎng)因擔(dān)心影響治療依從性，故應(yīng)考慮聯(lián)合其他干預(yù)措施以提高治療效果及安全性。沙盤(pán)游戲可將患兒注意集中于一種具體可操作的游戲，通過(guò)觸碰、思考、塑造等具體行為，不自覺(jué)地集中于當(dāng)下空間，能夠有效提高其注意力[8-9]。 同時(shí)，患兒通過(guò)制作沙盤(pán)作品， 感受到自己有能力去塑造自己的世界，能夠有效增強(qiáng)其控制感，從而改善多動(dòng)、沖動(dòng)等行為[10]。在沙盤(pán)游戲中，治療師與患兒共同圍繞沙盤(pán)作品進(jìn)行積極的討論溝通，可幫助治療師與患兒共情，更好地理解其情緒，并進(jìn)行積極引導(dǎo)，以逐步喚醒患兒內(nèi)心的自我肯定與自我發(fā)展，改善其行為及情緒。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組干預(yù)后的滑消時(shí)間短于對(duì)照組，錯(cuò)誤數(shù)、 遺漏數(shù)少低于對(duì)照組，PSQ 中的各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，CRT 中的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明沙盤(pán)游戲聯(lián)合定向運(yùn)動(dòng)練習(xí)能進(jìn)一步提高學(xué)齡期ADHD 患兒的注意力，增強(qiáng)其認(rèn)知功能與行為能力。 分析原因，定向運(yùn)動(dòng)練習(xí)是根據(jù)患兒執(zhí)行功能發(fā)展特點(diǎn)設(shè)計(jì)方案，通過(guò)選擇適度的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)程效用、運(yùn)動(dòng)形式，達(dá)到靶向性訓(xùn)練的效果，進(jìn)而促進(jìn)患兒執(zhí)行功能發(fā)展。 該訓(xùn)練可對(duì)患兒的注意、記憶等認(rèn)知能力進(jìn)行激活，良好協(xié)調(diào)大腦的不同區(qū)域，達(dá)到改善腦功能，提高認(rèn)知功能的作用。 沙盤(pán)游戲與定向運(yùn)動(dòng)練習(xí)聯(lián)合進(jìn)行，可通過(guò)不同形式進(jìn)一步增強(qiáng)干預(yù)效果。

綜上所述， 學(xué)齡期ADHD 患兒進(jìn)行沙盤(pán)游戲聯(lián)合定向運(yùn)動(dòng)練習(xí)能進(jìn)一步提高注意力與行為能力，改善其認(rèn)知功能，值得臨床推廣使用。