賀卓卓 ，丁櫻，秦陽

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450099；3.河南省中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450099

紫癜性腎炎是兒童最常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一，約15%～20%患兒有進(jìn)展為腎功能衰竭的風(fēng)險[1]。早期干預(yù)、及時治療和長期隨訪十分必要。本病西醫(yī)治療以激素及免疫抑制劑為主，大多有效，但長期用藥不良反應(yīng)較大或價格昂貴。中醫(yī)藥治療本病具有一定療效，但中醫(yī)辨證不統(tǒng)一，作用機(jī)理尚未明確。

基于目前兒童紫癜性腎炎的診療現(xiàn)狀，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院牽頭制定了《兒童紫癜性腎炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（國際實踐指南注冊平臺注冊號：IPGRP-2022CN168），擬在循證研究和專家共識的基礎(chǔ)上，將本病的中醫(yī)與西醫(yī)治療結(jié)合起來，發(fā)揮各自優(yōu)勢，取長補短，為兒科臨床醫(yī)師診治本病提供參考。臨床問題和結(jié)局指標(biāo)的確定是指南制訂中非常關(guān)鍵的一步，二者的數(shù)量直接決定了指南的范圍和推薦意見的數(shù)量，也決定了臨床證據(jù)搜尋的范圍和廣度[2]，因此需要先確定臨床問題和結(jié)局指標(biāo)。

德爾菲法又稱專家調(diào)查法，是一種采用函詢形式進(jìn)行集體匿名事項交流的方法，具有匿名性、多次反饋性和統(tǒng)計性特點，已逐步應(yīng)用于教育、疾病診療等領(lǐng)域[3]。德爾菲法因其結(jié)構(gòu)化的流程具有可控性，結(jié)合文獻(xiàn)證據(jù)，臨床問題可以得到客觀的評定，因而被廣泛應(yīng)用于指南的制定[4]。本研究參照《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》[5]、《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》[6]，基于德爾菲法確定兒童紫癜性腎炎中西醫(yī)結(jié)合診療的臨床問題與結(jié)局指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 成立專家組

根據(jù)指南制定規(guī)范，專家組的遴選需要兼顧地域性與專業(yè)性，包括臨床醫(yī)師、方法學(xué)專家等，由于本指南為中西醫(yī)結(jié)合診療指南，故中醫(yī)與西醫(yī)專家數(shù)量要基本相等。

1.2 問卷制作、發(fā)放及回收

前期進(jìn)行文獻(xiàn)預(yù)檢索，檢索中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、PubMed、Embase、Cochrane Library，在文獻(xiàn)預(yù)檢索的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床調(diào)研與專家訪談，初步擬定臨床問題與結(jié)局指標(biāo)，分別制作問卷星線上答卷，于2022年7月5日發(fā)放給專家組作答，專家需在10個工作日內(nèi)提交完畢，如在規(guī)定時間內(nèi)未提交則不計入有效問卷，問卷回收完成后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 德爾菲法規(guī)則

專家需對臨床問題及結(jié)局指標(biāo)按照重要性進(jìn)行評分，無需回答相應(yīng)問題。分值越高表明該臨床問題或結(jié)局指標(biāo)越重要，最終需納入指南并形成推薦意見。臨床問題按照10分制進(jìn)行評分，≥7分表示非常重要，4～6分表示一般重要，≤3分表示不重要。結(jié)局指標(biāo)按照9分制進(jìn)行評分，7～9分為關(guān)鍵結(jié)局，4～6分為重要結(jié)局，1～3分為不重要結(jié)局[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel2021和SPSS Statistics 25軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，通過計算專家積極系數(shù)、均數(shù)（）、滿分比（K）、變異系數(shù)（CV）進(jìn)行重要性評價[7]。

1.4.1 積極系數(shù)

即問卷回收率，專家積極系數(shù)≥75%即為有效，臨床問題及結(jié)局指標(biāo)問卷的回收率均較高，表明專家積極性較高，對本研究較為重視[8]。

1.4.2 集中程度

通過及K表示。即專家對各臨床問題及結(jié)局指標(biāo)評分的平均數(shù)，數(shù)值越大表明該臨床問題及結(jié)局指標(biāo)越重要。K即對某臨床問題及結(jié)局指標(biāo)評分為滿分的專家所占的比例，K值越大表明專家認(rèn)為該臨床問題及結(jié)局指標(biāo)越重要[9]。

1.4.3 協(xié)調(diào)程度

通過CV表示，即專家對臨床問題及結(jié)局指標(biāo)評分的波動程度，CV值越小表明專家意見越趨向于一致，CV≤30%視為有效[10]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

臨床問題確定共遴選22位專家，中醫(yī)與西醫(yī)專家人數(shù)基本相等，其中男10位（45.5%），女12位（54.5%），50歲以上16位（72.8%），博士研究生學(xué)歷16位（72.8%），全部為高級職稱，工作年限20年以上者21位（95.5%）。專家組成員來自上海、北京、廣東等13個地區(qū)。結(jié)局指標(biāo)評價共遴選50位專家，中醫(yī)與西醫(yī)專家人數(shù)基本相等，其中男23位（46.0%），女27位（54.0%），50歲以上37位（74.0%），博士研究生學(xué)歷34位（68.0%），全部為高級職稱，工作年限20年以上者44位（88.0%）。專家組成員來自我國七大地理分區(qū)。見表1。

表1 《兒童紫癜性腎炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》專家基本情況［人數(shù)（%）］

2.2 臨床問題及結(jié)局指標(biāo)共識情況

工作組通過前期文獻(xiàn)預(yù)檢索，并展開臨床調(diào)研及專家訪談，初步擬定了10個臨床問題，結(jié)局指標(biāo)包括16個有效性指標(biāo)和10個安全性指標(biāo)。見表2、表3。

表2 《兒童紫癜性腎炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》臨床問題納入情況

表3 《兒童紫癜性腎炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》結(jié)局指標(biāo)納入情況

2.3 質(zhì)量控制情況

2.3.1 問卷的發(fā)放、回收情況及專家積極系數(shù)

臨床問題和結(jié)局指標(biāo)調(diào)查問卷的回收率均大于75%，表明專家對本研究的關(guān)注度較高。見表4。

表4 《兒童紫癜性腎炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》問卷發(fā)放、回收情況及專家積極系數(shù)

2.3.2 專家意見集中程度

2.3.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

最終納入指南的臨床問題及結(jié)局指標(biāo)需CV≤30%。臨床問題的CV值為14%～38%，平均為23.4%；結(jié)局指標(biāo)的CV值為7%～68%，平均為26.4%。CV值結(jié)果表明專家意見的協(xié)調(diào)程度較高。分別見表2、表3。

若某些臨床問題及結(jié)局指標(biāo)不滿足上述質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，但在專家討論環(huán)節(jié)重要程度較高，該條目也可納入指南。

3 討論

3.1 臨床問題與結(jié)局指標(biāo)的確定

按照上述質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對德爾菲問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，直接納入臨床問題1、2、3、4、6、9、10。“臨床問題5”的值為6.50，K值為23%，CV值為38%，且多數(shù)專家認(rèn)為中醫(yī)外治缺少高級循證證據(jù)支持，故此問題不納入指南?！芭R床問題7”的值為6.77，K值為18%，CV值為35%，但專家討論發(fā)現(xiàn)，疫苗接種問題在臨床上受到患兒及家屬較大關(guān)注，而針對此問題尚未形成統(tǒng)一方案，故此問題經(jīng)過專家討論后最終納入指南?！芭R床問題8”的值為7.27，K值為9%，CV值為22%，K值較低，故此問題不納入指南。最終納入指南的是臨床問題1、2、3、4、6、7、9、10。

按照上述質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對德爾菲問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，納入有效性結(jié)局指標(biāo)12個，均為關(guān)鍵結(jié)局；安全性結(jié)局指標(biāo)7個，包括4個關(guān)鍵結(jié)局，3個重要結(jié)局。有效性結(jié)局指標(biāo)“尿紅細(xì)胞計數(shù)”的CV值為32%，故不納入；有效性結(jié)局指標(biāo)“尿常規(guī)隱血定性”的K值為7%，CV值為68%，K值較低且CV＞30%，故不納入；有效性結(jié)局指標(biāo)“血尿消退無效率”“血尿消退時間”的K值均小于20%，CV值均大于30%，故不納入。安全性結(jié)局指標(biāo)“凝血功能”“骨密度”“心電圖”CV值均大于30%，故不納入。

3.2 本研究的優(yōu)勢與局限

德爾菲法成功的關(guān)鍵在于專家的選擇，專家要對所研究的領(lǐng)域有較深的造詣，才能保證對研究的主題提出有價值的判斷和建設(shè)性意見，減少研究產(chǎn)生的偏倚[11]。本研究從臨床問題及結(jié)局指標(biāo)的收集到專家遴選，均參照國際標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則，遵循標(biāo)準(zhǔn)化辦公室制定的相關(guān)規(guī)范，臨床問題涉及疾病的診斷、治療及預(yù)防調(diào)護(hù)等，結(jié)局指標(biāo)在文獻(xiàn)預(yù)檢索的基礎(chǔ)上，進(jìn)行專家訪談及臨床調(diào)研，保證問卷設(shè)計的專業(yè)性和全面性。本研究遴選的專家均為高級職稱，在本領(lǐng)域工作時間超過20年的專家占90%以上，專家遴選充分考慮了地域性，專家分布于我國七大地理分區(qū)。通過對問卷回收結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)專家積極程度接近100%，說明專家積極性較高，對本研究比較重視；臨床問題的平均值為8.0，結(jié)局指標(biāo)平均值為6.98，平均K值均大于30%，表明本問卷集中程度較好；CV值均小于30%，表明本問卷協(xié)調(diào)程度較高。

本研究尚存在一定局限性：通過一輪專家問卷調(diào)查，對大部分臨床問題及結(jié)局指標(biāo)已達(dá)成共識，對于、K值稍低或者CV值稍高的條目，通過專家討論后決定是否保留，如“臨床問題7：兒童紫癜性腎炎與疫苗接種之間的關(guān)系”的、K、CV值稍高于或低于質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，但在專家論證會中專家均認(rèn)為目前該問題在臨床中受到多數(shù)患兒及家長的關(guān)注，故最終納入指南。此方法不符合德爾菲法進(jìn)行多輪調(diào)查的要求，這也是本研究最大的局限性。本指南將應(yīng)用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在進(jìn)行專家遴選時未考慮基層醫(yī)療人員，專家均來自于上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，意見專業(yè)性較強但代表性稍差。此外，遴選的專家雖均為經(jīng)驗豐富、資歷較深的專家，包括臨床專家、方法學(xué)專家，專家分布的地域也較廣泛，但專業(yè)性不夠，未涉及藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、檢驗學(xué)專家。

4 結(jié)語

指南中臨床問題與結(jié)局指標(biāo)的確定方法是否科學(xué)可控、能否充分體現(xiàn)多學(xué)科一線工作者及患者關(guān)注的焦點，影響指南的科學(xué)性及實用性，關(guān)系到推薦意見的形成[12]?！秲和像靶阅I炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》工作組通過前期充分的文獻(xiàn)預(yù)檢索，并進(jìn)行臨床調(diào)研、專家訪談形成臨床問題及結(jié)局指標(biāo)，基于德爾菲法進(jìn)行問卷調(diào)查，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確定了臨床問題與結(jié)局指標(biāo)，為指南后續(xù)制定工作奠定了基礎(chǔ)。本指南制定過程中的優(yōu)勢及不足之處，也可供其他中西醫(yī)結(jié)合診療指南參考和借鑒。