季秋虹，錢海蘭

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生成長為臨床高層次醫(yī)師的必經(jīng)之路，對提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量極為重要。神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)性和實(shí)踐性強(qiáng)，而住培醫(yī)師專業(yè)各異，多存在神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)知識和技能薄弱的問題[1]。如何提升神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師的臨床基本功以及綜合素質(zhì)一直是醫(yī)學(xué)教育者研究的熱點(diǎn)。置信職業(yè)行為（Entrustable Professional Activities，EPAs）又稱“可信賴專業(yè)活動”，由荷蘭Olle ten Cate 教授于2005 年首次提出，是指監(jiān)督者或指導(dǎo)者評價學(xué)習(xí)者在何種程度的認(rèn)可和信任下能夠以有效和安全的方式完成特定任務(wù)，從而評價學(xué)習(xí)者在執(zhí)行該項(xiàng)特定任務(wù)時所達(dá)到的能力或水平[2-3]。EPAs 在國外被醫(yī)學(xué)教育者廣泛應(yīng)用于多個醫(yī)學(xué)專業(yè)的培訓(xùn)與評估[4]。我國學(xué)者于2019 年將EPAs引入國內(nèi)，應(yīng)用于全科、婦產(chǎn)科[5]、急診[6]、護(hù)理學(xué)等?？婆嘤?xùn)，但鮮見在神經(jīng)內(nèi)科住培中的應(yīng)用報道[7]。本研究將EPAs 應(yīng)用到神經(jīng)內(nèi)科住培中，以期為神經(jīng)內(nèi)科住培提供新的方法，增強(qiáng)培訓(xùn)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究經(jīng)我院相關(guān)倫理委員會批準(zhǔn)。以2019 年1 月—2022 年12 月在我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行住培的168 名醫(yī)師作為研究對象，以2019 年1 月—2020 年12 月參與住培的78 名醫(yī)師為對照組，其中男34 名，女44 名；年齡22～29 歲，平均年齡（25.32±2.13）歲。以2021 年1 月—2022 年12 月參與住培的90名醫(yī)師為觀察組，其中男46 名，女44 名；年齡22～31 歲，平均年齡（23.38±2.08）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：全程在本院神經(jīng)內(nèi)科培訓(xùn)基地進(jìn)行住培的醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：中斷培訓(xùn)超過2 周或中途退出者。

1.2 方法

兩組住培醫(yī)師均需完成包括17 個月的神經(jīng)內(nèi)科病房培訓(xùn)，4 個月的神經(jīng)內(nèi)科急診培訓(xùn)以及12 個月的神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像科、神經(jīng)介入科、康復(fù)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)病房等的輪轉(zhuǎn)和學(xué)習(xí)任務(wù)。

1.2.1 對照組采用常規(guī)方法進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科住培。每位住培醫(yī)師在每個科室嚴(yán)格按照教學(xué)大綱，由至少2 位副主任及以上職稱的帶教教師采用“以老帶新”的教學(xué)方法，通過管理患者，參加門診、急診和腦功能室工作，個案查房，病例討論，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，讀書報告會等形式，幫助住培醫(yī)師準(zhǔn)確采集病史、規(guī)范體格檢查、正確診斷和治療分析，培養(yǎng)病歷書寫能力、溝通技巧及臨床實(shí)踐能力等，從而使其能獨(dú)立處理神經(jīng)內(nèi)科常見疾病。

1.2.2 觀察組采用基于EPAs 評價的教學(xué)方法進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科住培。（1）制訂基于EPAs 評價的神經(jīng)內(nèi)科住培方案和考核標(biāo)準(zhǔn)。①培訓(xùn)目標(biāo)。以EPAs 為基礎(chǔ)，神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師在住培期間，具備與培訓(xùn)年資相適應(yīng)的、逐年遞增的神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)療崗位勝任力。②培訓(xùn)內(nèi)容。在參考神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)教材、學(xué)術(shù)指南和神經(jīng)內(nèi)科住培相關(guān)規(guī)定以及查閱文獻(xiàn)[8-12]和征求專家意見的基礎(chǔ)上，確定培訓(xùn)內(nèi)容包括6 個方面，即規(guī)范的患者照護(hù)、系統(tǒng)全面的醫(yī)學(xué)知識、符合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)管理要求的實(shí)踐、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)、良好的職業(yè)素養(yǎng)、高效的溝通能力。規(guī)范的患者照護(hù)包括：A.接診患者。B.采集病史，包括詳細(xì)全面的詢問病史和體格檢查以及判讀實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、神經(jīng)影像學(xué)檢查等報告。C.臨床診斷與鑒別診斷，整合病史信息以明確患者的臨床問題；為患者制訂全面的診療和管理計(jì)劃；及時、準(zhǔn)確、規(guī)范下達(dá)醫(yī)囑。D.管理患者，包括進(jìn)行神經(jīng)影像檢查、靜脈溶栓、急診神經(jīng)內(nèi)科介入的溝通、腰椎穿刺、頭痛、抽搐、意識喪失、呼吸循環(huán)衰竭、顱內(nèi)高壓、高血壓、高血糖、高熱等緊急情況的處理。E.完成頭顱影像學(xué)檢查、腰椎穿刺和腦脊液檢查、人工氣道的建立、呼吸機(jī)輔助呼吸、心肺復(fù)蘇等操作并研讀檢驗(yàn)和檢查結(jié)果。F.跨專業(yè)和跨學(xué)科協(xié)作，開展神經(jīng)介入、心血管、危重癥患者?？茣\并應(yīng)答其他科室的會診。G.規(guī)范完成醫(yī)療記錄。H.完成患者院內(nèi)不同科室間的安全轉(zhuǎn)運(yùn)與交接。系統(tǒng)全面的醫(yī)學(xué)知識包括：A.識別并初步評估神經(jīng)內(nèi)科急危重癥；B.掌握診斷學(xué)、腦血管疾病、神經(jīng)免疫疾病、周圍神經(jīng)疾病、遺傳變性病、發(fā)作性疾病等的相關(guān)知識以及有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查、檢驗(yàn)的理論知識；C.對神經(jīng)內(nèi)科常見癥狀和危及生命狀態(tài)的緊急處置知識。符合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)管理要求的實(shí)踐包括：A.能夠依法行醫(yī)；B.能夠在神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)中高效工作，包括開展緊急溶栓、介入、搶救、會診、住院等工作；C.能夠識別影響醫(yī)療費(fèi)用的因素并基于疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)開展具有成本效益的醫(yī)療服務(wù)；D.能夠有效實(shí)現(xiàn)患者三級轉(zhuǎn)診；E.能夠應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件?；趯?shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)包括：A.能夠快速總結(jié)和歸納知識、匯報病例；B.能夠通過醫(yī)務(wù)部門的工作業(yè)績反饋實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)和提高；C.能夠開展?？葡嚓P(guān)的教學(xué)工作；D.具備解決臨床問題、進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并開展學(xué)術(shù)研究的相關(guān)能力。良好的職業(yè)素養(yǎng)包括：A.在職業(yè)行為中遵守倫理和道德規(guī)范；B.有責(zé)任心，能較好地履行職責(zé)；C.有同情心和愛傷觀點(diǎn)，關(guān)愛、尊重患者及其家屬；D.評估患者的個性化特點(diǎn)，滿足其合理需求；E.與醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行良好的合作。高效的溝通能力包括：A.能夠與患者和其家屬進(jìn)行高效的雙向溝通并簽署知情同意書，尤其是與缺血性卒中患者及其家屬進(jìn)行靜脈溶栓和神經(jīng)介入治療前的溝通；能夠?qū)颊呒覍儆行нM(jìn)行不良結(jié)局的溝通。B.具備對患者和其家屬、大眾開展健康教育和健康促進(jìn)的能力。C.能夠和醫(yī)療照護(hù)團(tuán)隊(duì)有效溝通，包括同事、上級、護(hù)士、相關(guān)科室人員和技師等。③EPAs 評價標(biāo)準(zhǔn)。采用Likert 量表5 級計(jì)分法，根據(jù)帶教教師對住培醫(yī)師的監(jiān)督程度和住培醫(yī)師執(zhí)行關(guān)鍵行為的能力將EPAs 分為5級[13]。Ⅰ級指初學(xué)者，是住培醫(yī)師僅在現(xiàn)場觀看，即便在帶教教師全程監(jiān)督下也不具備完成任務(wù)的技能；Ⅱ級指高級初學(xué)者，是住培醫(yī)師可以在帶教教師的現(xiàn)場監(jiān)督下完成任務(wù)；Ⅲ級指勝任級，是住培醫(yī)師可以在帶教教師的偶爾監(jiān)督下完成任務(wù)；Ⅳ級指精通級，是住培醫(yī)師在無監(jiān)督的情況下可獨(dú)立完成任務(wù)；Ⅴ級指專家級，是住培醫(yī)師可以成為監(jiān)督者，可監(jiān)督低年資醫(yī)師完成任務(wù)。以腰椎穿刺術(shù)為例，說明神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師腰椎穿刺術(shù)的評價內(nèi)容及其置信等級評價標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師腰椎穿刺術(shù)評價內(nèi)容及其置信等級評價標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Evaluation contents and EPAs level evaluation criteria of lumbar puncture performed by neurology resident physicians

（2）實(shí)施基于EPAs 評價的神經(jīng)內(nèi)科住培與考核。①指導(dǎo)教師培訓(xùn)?；贓PAs 評價的神經(jīng)內(nèi)科住培方案形成后，課題組負(fù)責(zé)人對神經(jīng)內(nèi)科及相關(guān)培訓(xùn)科室的帶教教師進(jìn)行了4 學(xué)時的統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括EPAs 的概念、應(yīng)用進(jìn)展、實(shí)施方法、考核要求和方式等。培訓(xùn)結(jié)束后對所有帶教教師進(jìn)行理論考核和神經(jīng)內(nèi)科查體的EPAs 模擬評價，確保每一位帶教教師都掌握EPAs評價的理論知識、指導(dǎo)和考核要點(diǎn)。②實(shí)施過程中的質(zhì)量控制。課題組明確了各個成員的分工和職責(zé)，建立工作微信群，實(shí)時掌握帶教教師和住培醫(yī)師對EPAs 評價的體驗(yàn)、存在問題及建議。課題組每月召開一次住培醫(yī)師座談會，征求住培醫(yī)師對EPAs 模式以及帶教教師的學(xué)習(xí)反饋。每月課題組到相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)實(shí)施情況的現(xiàn)場跟蹤，關(guān)注帶教教師的執(zhí)教能力、住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)進(jìn)展、患者安全以及培訓(xùn)實(shí)施過程中存在的安全隱患，課題組采用“頭腦風(fēng)暴法”對存在的問題進(jìn)行原因分析，提出并落實(shí)改進(jìn)措施，針對住培醫(yī)師的知識和技能薄弱點(diǎn)增加小講課、讀書報告會、病例討論會、床邊教學(xué)查房、靜脈溶栓質(zhì)控分析會、模擬操作以及情景演練等，針對教學(xué)管理工作測評中帶教教師的不足之處進(jìn)行針對性指導(dǎo)和改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出科考核成績住培結(jié)束后，科室組織出科考核，考核內(nèi)容包括理論知識和實(shí)踐能力，滿分均為100 分。理論知識考核試卷由課題組統(tǒng)一命題、組織考試、統(tǒng)一閱卷。實(shí)踐能力考核采用客觀結(jié)構(gòu)化考核方式，由課題組教師參照神經(jīng)內(nèi)科住培考核大綱制訂考核標(biāo)準(zhǔn)，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人和模擬人進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、檢驗(yàn)結(jié)果研判、常見操作、急診急救、職業(yè)態(tài)度、基本理論、臨床思維、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等。

1.3.2 對住培的滿意度住培結(jié)束后，采用課題組自制的住培滿意度調(diào)查表對兩組住培醫(yī)師進(jìn)行無記名方式調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括課程設(shè)計(jì)、教學(xué)方式、考核方式以及帶教教師的理論水平、實(shí)踐技能、臨床思維能力、管理患者能力、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)、教學(xué)和科研能力等，滿分100 分，得分越高代表住培醫(yī)師對住培的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)數(shù)資料采用（%）進(jìn)行描述，兩組住培醫(yī)師的出科考核成績和住培滿意度評分均采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)師出科考核成績比較

兩組住培醫(yī)師入科考核成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。住培結(jié)束后，觀察組出科理論知識成績和實(shí)踐能力成績均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups of resident training physicians（±s，score）

表2 兩組住培醫(yī)師考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups of resident training physicians（±s，score）

組別出科實(shí)踐能力成績84.56±7.44 89.32±9.31 2.845 0.027對照組觀察組t P入科理論知識成績70.93±5.00 72.57±5.13 1.149 0.187入科實(shí)踐能力成績78.38±6.09 77.59±6.43 1.453 0.213出科理論知識成績84.47±6.14 90.20±8.66 3.081 0.016

2.2 兩組住培醫(yī)師的住培滿意度比較

觀察組住培醫(yī)師對住培的滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住培醫(yī)師的住培滿意度比較（±s，分）Table 3 Comparison of resident training satisfaction between two groups of resident training physicians（±s，score）

表3 兩組住培醫(yī)師的住培滿意度比較（±s，分）Table 3 Comparison of resident training satisfaction between two groups of resident training physicians（±s，score）

組別滿意度評分90.45±5.71 96.01±3.23 2.827 0.034 n對照組觀察組78 90 t P

3 討論

3.1 基于EPAs 評價的住培可提高住培醫(yī)師的出科考核成績

由表2 可見，兩組神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師入科理論知識和實(shí)踐能力考核成績比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而住培結(jié)束后，觀察組出科理論知識和實(shí)踐能力考核成績均顯著高于對照組（P＜0.05）。這與國內(nèi)相關(guān)研究成果一致[5]。我國自2013 年起在全國范圍正式開始實(shí)施住培制度[14]。神經(jīng)內(nèi)科住培不僅注重住培醫(yī)師神經(jīng)病學(xué)知識和技能等的培養(yǎng)，還強(qiáng)調(diào)職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、自主學(xué)習(xí)等非專業(yè)能力的培養(yǎng)[15]。隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，住培強(qiáng)調(diào)以提高住培醫(yī)師崗位勝任力為目標(biāo)。崗位勝任力是某一組織中能夠勝任崗位工作并可預(yù)測員工未來工作績效的一種特征，包括知識、技能、態(tài)度、特質(zhì)、動機(jī)和行為等多個方面[16]。但崗位勝任力的概念相對抽象、難以進(jìn)行有效和持續(xù)的評價。EPAs 強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐活動中的“關(guān)鍵”行為[17]，以任務(wù)執(zhí)行者執(zhí)行臨床關(guān)鍵行為的受監(jiān)督程度和行為的完成度來對其崗位勝任力水平進(jìn)行評價，不僅僅是給出簡單的得分，而是進(jìn)行細(xì)化的、逐漸遞進(jìn)的等級評價。EPAs 評價基于臨床實(shí)踐環(huán)境和崗位勝任力對住培醫(yī)師進(jìn)行評價，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療實(shí)踐活動的整體性，有效彌合了抽象的“勝任力”概念與臨床實(shí)踐職業(yè)行為之間的鴻溝，使崗位勝任力評價成為可觀察、可衡量的行為[18]。當(dāng)住培醫(yī)師達(dá)到某一等級時，可以順利進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)；當(dāng)住培醫(yī)師不能達(dá)到某一等級時，帶教教師和督導(dǎo)者及時尋找其學(xué)習(xí)和實(shí)踐中存在的薄弱環(huán)節(jié)和遇到的困難，進(jìn)行針對性指導(dǎo)，幫助其順利實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，即時、針對性、客觀的評價和反饋、再培訓(xùn)、再考核使住培醫(yī)師的住培形成良性循環(huán)，有效提高了其崗位勝任力。

3.2 基于EPAs 評價的住培可提高住培醫(yī)師的住培滿意度

本研究中，由表3 可見，住培結(jié)束后，觀察組對住培的滿意度評分顯著高于對照組（P＜0.05）?；贓PAs 評價的住培讓住培醫(yī)師明確自己在關(guān)鍵職業(yè)行為中應(yīng)達(dá)到的等級以及存在的不足，有利于激發(fā)其自主學(xué)習(xí)意識?；贓PAs 的評價強(qiáng)調(diào)多個核心能力的培養(yǎng)，監(jiān)督者幫助住培醫(yī)師適應(yīng)從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師觀念和行為的轉(zhuǎn)變，教會他們管理患者、學(xué)習(xí)和提升自己的方法、科研檢索工具的使用等，有效提高了住培醫(yī)師的臨床思維和解決實(shí)際問題的能力。同時，即時的評價和再培訓(xùn)也增加了住培醫(yī)師學(xué)習(xí)和實(shí)踐的機(jī)會，有效提高了其崗位勝任力和住培滿意度。