張磊

泌尿系結(jié)石其臨床癥狀以腎刺痛、絞痛和尿液帶血為主, 對(duì)患者的身體和精神健康造成了很大的威脅,所以, 及時(shí)、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)療法相當(dāng)重要［1］?，F(xiàn)在, 泌尿系結(jié)石手術(shù)主要有兩種：常規(guī)手術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscope lithotripsy, URL)。近年來(lái), 隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展, 單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrostolithotomy, PCNL)具有定位精確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn), 已開(kāi)始應(yīng)用于復(fù)雜腎結(jié)石的治療中。但是, 單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種具有創(chuàng)傷性的手術(shù), 在進(jìn)行操作時(shí)一個(gè)不小心就會(huì)導(dǎo)致大出血, 從而對(duì)周圍臟器造成傷害, 而且在應(yīng)用到復(fù)雜性結(jié)石治療中時(shí), 經(jīng)常不能一次性將結(jié)石全部取出［2］。隨著科技的發(fā)展, 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)得到了越來(lái)越多患者的認(rèn)同, 它是一種完全依賴于人體天然腔道進(jìn)行的、無(wú)創(chuàng)、恢復(fù)速度快、適應(yīng)證廣、對(duì)難處理結(jié)石也有很好療效的手術(shù)方法［3］, 具有成功率高、效果好等優(yōu)勢(shì), 已被用于泌尿系結(jié)石的治療中。本文選擇50 例泌尿系結(jié)石患者作為研究對(duì)象, 分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2021 年1 月～2023 年1 月住院的50 例泌尿系結(jié)石患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《尿路結(jié)石防治指南》中有關(guān)泌尿系結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③結(jié)石直徑＞2 cm；④無(wú)泌尿道感染發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心肺功能不全；②患有凝血功能障礙；③患有尿路畸形。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組, 每組25 例。觀察組中男14 例, 女11 例；年齡23～67 歲, 平均年齡(39.58±9.58)歲；結(jié)石直徑3～6 cm, 平均結(jié)石直徑(4.05±0.68)cm；病程1～14 周,平均病程(7.62±2.29)周。對(duì)照組男17 例, 女8 例；年齡18～71 歲, 平均年齡(42.85±9.56)歲；結(jié)石直徑2～7 cm, 平均結(jié)石直徑(4.12±0.97)cm；病程2～15 周,平均病程(8.14±2.34)周。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已經(jīng)完全理解并同意進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)；所有患者及家屬均清楚此項(xiàng)試驗(yàn)的詳細(xì)內(nèi)容, 并在相關(guān)文件上簽字。

表1 兩組一般資料對(duì)比(n, ±s)

表1 兩組一般資料對(duì)比(n, ±s)

注：兩組對(duì)比, P＞0.05

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=25) 觀察組(n=25) χ2/t P性別(男/女) 17/8 14/11 0.764 0.382年齡(歲) 42.85±9.56 39.58±9.58 1.213 0.231病程(周) 8.14±2.34 7.62±2.29 0.974 0.431結(jié)石直徑(cm) 4.12±0.97 4.05±0.68 0.295 0.769結(jié)石硬度(HU) 1123.75±227.50 1066.31±311.81 0.744 0.460

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。手術(shù)均由同一泌尿外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。操作流程：①行持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉；②幫助患者采取截石位, 放置F5 輸尿管外支架管；③幫助患者改變?yōu)楦┡P位, 用小枕頭與腰部平行, B 超監(jiān)控下判斷穿刺位置,一般選取第12 肋下、第11 肋間隙、第10 肋間隙, 從腋后線到肩胛旁線；④確定穿刺位置后, 用18 號(hào)腎穿刺針進(jìn)行穿刺, 全程監(jiān)控, 從穹隆部位進(jìn)入腎臟, 根據(jù)監(jiān)控的結(jié)果調(diào)整穿刺方向和深度, 直至穿刺成功(取針后有尿液流出)；⑤斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)后, 在穿刺孔的皮膚和筋膜上劃開(kāi), 退出針鞘；⑥取出筋膜擴(kuò)張器, 將其擴(kuò)大到F16, 放置工作鞘行經(jīng)皮腎臟取石術(shù)的通路；⑦F12 李遜微創(chuàng)腎鏡通過(guò)此通路放置, 發(fā)現(xiàn)結(jié)石后進(jìn)行進(jìn)行全面清除, 并再次檢查, 確定沒(méi)有殘余結(jié)石；⑧進(jìn)行術(shù)后處理, 在輸尿管中常規(guī)放置F6 雙J 管和F16 腎造瘺管, 并于3 d 后再次檢查。

1.2.2 觀察組 采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。術(shù)前完成所有檢查, 在全身麻醉的情況下進(jìn)行手術(shù), 于2 周前留置雙J 管, 使用截石位。術(shù)中應(yīng)用輸尿管內(nèi)窺鏡取出保留的兩個(gè) J 管, 放置F12 型輸尿管導(dǎo)引鞘, 然后在鞘內(nèi)芯注入生理鹽水, 從而形成人造腎臟積水；在彩色多普勒超聲診斷裝置引導(dǎo)下, 根據(jù)穿刺位置, 將患者腎臟穿刺, 并通過(guò)穿刺孔置入內(nèi)窺鏡及斑馬導(dǎo)絲；取下患者的輸尿管導(dǎo)引鞘內(nèi)芯, 將電子輸尿管內(nèi)軟鏡插入；在經(jīng)皮腎鏡的指導(dǎo)下, 在不破壞臟器的情況下,使用鈥激光碎石系統(tǒng), 對(duì)視野范圍內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行碎石；與此同時(shí), 通過(guò)輸尿管軟鏡對(duì)患者的腎盞區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)和深入的探查, 在確定了結(jié)石的位置之后, 將結(jié)石利用鈥激光進(jìn)行粉碎, 并將其移除, 之后再用生理鹽水沖洗, 完成手術(shù)。

兩組均隨訪4 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)、生活質(zhì)量、炎性因子、并發(fā)癥發(fā)生情況、滿意度。

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(health signal signal reference scale, SF-36), 對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后4 個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià), 包括4 個(gè)維度：生理功能、社會(huì)功能、角色功能、整體健康。各維度分值0～100 分,生活質(zhì)量與評(píng)分呈正比。

1.3.3 炎性因子 術(shù)前、術(shù)后7 d, 各取5 ml 靜脈血,使之凝固, 然后在離心機(jī)(3000 r/min, 15 min)下離心,取上清液, 用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA) 測(cè)定 PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水平。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察術(shù)后7 d 兩組患者高熱、腎臟穿孔、輸尿管穿孔、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.5 滿意度 參考文獻(xiàn)［4］將患者滿意度分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意, 由患者自行選擇,總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 觀察組術(shù)后下床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 術(shù)前, 兩組生理功能、社會(huì)功能、角色功能、整體健康評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后4 個(gè)月, 觀察組生理功能、社會(huì)功能、角色功能、整體健康評(píng)分顯著高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組炎性因子對(duì)比 術(shù)前, 兩組PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d, 觀察組PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水平低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率12.00%低于對(duì)照組的36.00%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 兩組滿意度對(duì)比 觀察組患者總滿意率88.00%高于對(duì)照組的64.00%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表6。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比( ±s)

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比( ±s)

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后下床時(shí)間(h) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 25 6.12±1.15 9.58±0.45 106.23±29.15 5.04±0.97觀察組 25 4.26±1.12a 3.12±0.45a 90.25±24.56a 4.13±0.85a t 5.793 50.755 2.096 3.528 P 0.000 0.000 0.041 0.001

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比( ±s, 分)

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比( ±s, 分)

注：與對(duì)照組術(shù)后4 個(gè)月對(duì)比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 生理功能 社會(huì)功能 角色功能 整體健康術(shù)前 術(shù)后4 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后4 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后4 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后4 個(gè)月對(duì)照組 25 54.12±5.54 76.23±5.24 54.15±4.72 78.65±6.35 53.87±4.92 77.84±6.23 54.92±8.21 79.56±9.84觀察組 25 53.16±5.31 81.45±6.25a 54.29±4.57 84.24±6.25a 53.98±4.71 87.12±6.45a 54.78±8.54 88.27±10.25a t 0.626 3.200 0.107 3.137 0.081 5.174 0.059 3.065 P 0.535 0.002 0.916 0.003 0.936 0.000 0.953 0.004

表4 兩組炎性因子對(duì)比( ±s)

表4 兩組炎性因子對(duì)比( ±s)

注：與對(duì)照組術(shù)后7 d 對(duì)比, aP＜0.05

組別 例數(shù) IL-6(ng/L) CRP(mg/L) PCT(ng/ml) TNF-α(ng/ml)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 25 0.65±0.19 0.48±0.07 19.56±2.57 9.65±1.78 0.65±0.22 0.41±0.13 3.12±0.56 1.54±0.18觀察組 25 0.65±0.13 0.40±0.05a 19.87±2.61 4.35±1.85a 0.69±0.21 0.28±0.07a 3.15±0.62 1.06±0.22a t 0 4.650 0.423 10.322 0.658 4.402 0.180 8.443 P 1 0.000 0.674 0.000 0.514 0.000 0.858 0.000

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

表6 兩組滿意度對(duì)比［n(%)］

3 討論

結(jié)石是一種含有脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、雜質(zhì)等物質(zhì)的結(jié)石［5］。無(wú)機(jī)鹽或者是有機(jī)質(zhì)會(huì)再次堆積在一起, 導(dǎo)致結(jié)石變得越來(lái)越大, 從而引起相應(yīng)的癥狀。近幾年, 結(jié)石的發(fā)病率逐漸上升。日常生活中最常見(jiàn)的結(jié)石有膽結(jié)石及泌尿系結(jié)石等［6,7］, 其中泌尿系結(jié)石的發(fā)生與很多因素有關(guān), 比如經(jīng)常憋尿、多吃糖等, 這些都會(huì)使體內(nèi)容易沉積的結(jié)石物質(zhì)不能被及時(shí)地排出體外, 從而慢慢地形成結(jié)石, 從而損傷到膀胱和腎臟, 如果不及時(shí)處理, 很可能會(huì)導(dǎo)致腎積水、腎絞痛等并發(fā)癥,造成阻塞、感染等, 從而造成腎臟功能受損。臨床經(jīng)常使用手術(shù)治療, 如果是比較復(fù)雜棘手的泌尿系結(jié)石患者, 其醫(yī)治效果會(huì)比較差, 而且術(shù)后往往還會(huì)伴有多種并發(fā)癥, 因此臨床對(duì)其進(jìn)行治療的難度會(huì)有所增大,不能達(dá)到讓人滿意的治療效果［8-10］。

鈥激光技術(shù)是一種全新的泌尿系結(jié)石處理技術(shù),它是一種新型的、具有2100 nm 的高功率激光, 能量可以蒸發(fā)纖維和結(jié)石之間的水分, 并通過(guò)氣泡傳遞能量給結(jié)石, 從而引起大量的微粒爆炸, 引起第二次震波,使結(jié)石由內(nèi)向外逐級(jí)瓦解, 從而提高碎石效率［11-14］。由于水分吸收了較多的能量, 其對(duì)周邊組織的傷害較小。而且, 它的穿透力也很弱, 只需要0.25 ms 就能射出一道激光, 不會(huì)對(duì)人體組織造成傷害。在使用鈥激光碎石時(shí), 由于結(jié)石幾乎不會(huì)發(fā)生位移, 回沖很小, 所以對(duì)結(jié)石的清除率也有很大的提高。在手術(shù)后的止血過(guò)程中, 鈥激光的止血效果要比電刀好, 因?yàn)樗鼘?duì)水的吸收率很高, 且人體組織大部分都是水, 這就保證了鈥激光的能量都集中在皮膚表面, 所以切割性很強(qiáng), 止血速度也很快, 失血率低, 術(shù)后失血率也很低［15-19］。另外, 由于鈥激光具有彎曲特性, 可以通過(guò)氧化硅石英光纖進(jìn)行傳輸, 與內(nèi)窺鏡聯(lián)合, 手術(shù)視野更開(kāi)闊, 從而進(jìn)一步增強(qiáng)患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后下床時(shí)間(4.26±1.12)h、手術(shù)時(shí)間(90.25±24.56)min 以及住院時(shí)間(4.13±0.85)d 短于對(duì)照組的(6.12±1.15)h、(106.23±29.15)min、(5.04±0.97)d, 術(shù) 中出血量(3.12±0.45)ml少于對(duì)照組的(9.58±0.45)ml, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后4 個(gè)月, 觀察組生理功能、社會(huì)功能、角色功能、整體健康評(píng)分分別為(81.45±6.25)、(84.24±6.25)、(87.12±6.45)、(88.27±10.25)d, 顯 著 高于對(duì)照組的(76.23±5.24)、(78.65±6.35)、(77.84±6.23)、(79.56±9.84)d, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7 d, 觀 察 組PCT、IL-6、TNF-α、CRP 水 平 分 別 為(0.40±0.05)ng/L、(4.35±1.85)mg/L、(0.28±0.07)ng/ml、(1.06±0.22)ng/ml, 低于對(duì)照組的(0.48±0.07)ng/L、(9.65±1.78)mg/L、(0.41±0.13)ng/ml、(1.54±0.18)ng/ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率12.00%低于對(duì)照組的36.00%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者總滿意率88.00%高于對(duì)照組的64.00%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這一結(jié)論與秦剛等［20］的研究結(jié)論吻合, 說(shuō)明采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可以有效減少體內(nèi)的炎癥反應(yīng), 并且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況, 比較安全。

綜上所述, 采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石, 可以有效縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間, 減少術(shù)中出血量, 減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況, 提升患者滿意度, 值得臨床推廣應(yīng)用。