馬麗亞 蔡園園 張大偉

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450053；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450008）

女性是人類繁衍的重要動力支持，是社會再生產(chǎn)的重要締造者，關(guān)愛女性健康在現(xiàn)代多元化的社會生活中顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，女性能夠通過多種檢查方式及時發(fā)現(xiàn)自身的健康風(fēng)險，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。在諸多的檢查方式中，基于女性的性別特點，婦科檢查是最基礎(chǔ)、最重要的方式。婦科檢查主要檢查女性外陰、陰道、宮頸、子宮體和雙側(cè)附件［1］。在各個版本的《婦產(chǎn)科學(xué)》中，婦科檢查一直是重點、要點操作章節(jié)，它實踐性很強，要求學(xué)生掌握一定的理論基礎(chǔ)知識，并不斷在臨床操作中積累經(jīng)驗。

1 傳統(tǒng)教學(xué)法存在的問題

1.1課堂教授中概念抽象 學(xué)生理解難度大傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-based learning，LBL）將知識視為不可變更的定論，教學(xué)則是知識從外到內(nèi)的輸入［2］。婦科檢查實訓(xùn)教學(xué)實踐性強，教學(xué)要求高、難度大。雙合診、三合診等重要概念難以解釋，學(xué)生很難從傳統(tǒng)教學(xué)的灌輸中真正領(lǐng)會。婦科檢查記錄相關(guān)描述如何解讀，例如“陰道黏膜顏色及皺裂是否平滑”“宮頸是否肥大、質(zhì)地的軟硬、是否有接觸性出血、搖舉痛的有無”“子宮活動度、壓痛有無”等，及每部分檢查結(jié)果如何聯(lián)系疾病進行處理，學(xué)生都覺得非常難以理解。

1.2臨床帶教中患者抵觸 學(xué)生觀察操作難度大臨床上，隨著患者自我保護意識的日益增強，以及婦科檢查的不適性，很多患者對示教及學(xué)生圍觀持抵觸、排斥情緒，從而導(dǎo)致學(xué)生可操作性降低。LBL 模式以教師授課為主，學(xué)生往往缺乏主動性，很難解決上述問題，更難以擁有臨床工作實踐所要求的獨立工作能力［3］。

2 現(xiàn)代教學(xué)方法

2.1網(wǎng)絡(luò)教學(xué)“互聯(lián)網(wǎng)+”為重要的信息技術(shù)手段之一，隨著國家大力推進課堂教學(xué)現(xiàn)代化，“互聯(lián)網(wǎng)+”教育成為教育信息化騰飛的翅膀［3］。隨著高校教學(xué)改革的深入，“互聯(lián)網(wǎng)+”和“云技術(shù)”的發(fā)展，高校傳統(tǒng)教學(xué)方式面臨著重大挑戰(zhàn)。

2.1.1網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的優(yōu)勢所在互聯(lián)網(wǎng)有著逼真的教學(xué)環(huán)境和充足的教學(xué)資源，學(xué)生可以不受時間、場地的限制，利用網(wǎng)絡(luò)解惑。師生之間的互動更加個體化、自主化［4，5］。教師也可以通過平臺構(gòu)建豐富的教學(xué)資源，包括教學(xué)大綱、教學(xué)課件、課程教案等，還可以進行個性化教學(xué)資源建設(shè)，如視頻資源、題庫資源等。此外，利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺還可以實現(xiàn)在線提交作業(yè)、在線測試、發(fā)送課程通知以及在線評價教學(xué)效果等活動［6］。從教學(xué)結(jié)構(gòu)設(shè)計來看，婦科檢查章節(jié)的實訓(xùn)教學(xué)課程中整合了“文本內(nèi)容、視頻內(nèi)容、單元小測、章節(jié)考試”等版塊，充分利用平臺功能，實現(xiàn)了現(xiàn)代教育技術(shù)與教育資源的有機結(jié)合，學(xué)生能根據(jù)不同層次的學(xué)習(xí)需求進行瀏覽，達到“1+1＞2”的最優(yōu)效果［7］。搭建醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源平臺，能夠促進醫(yī)學(xué)本科生樹立自主學(xué)習(xí)意識，激發(fā)積極主動學(xué)習(xí)的意愿，同時提高個人能力［8］。目前，網(wǎng)絡(luò)開放課程已經(jīng)成為教學(xué)改革的熱點話題，包括大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程MOOC（Massive open online courses）［9］、小規(guī)模限制性在線課程SPOC （Small private online courses）［10］等，而網(wǎng)絡(luò)開放課程均需要豐富的網(wǎng)絡(luò)課程資源作為基礎(chǔ)［11，12］。

2.1.2網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的不足之處受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國教育體系在云課堂中依然停留在形式與內(nèi)容“兩張皮”的層面［7］。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中的多媒體信息量較大、停留時間較短，學(xué)生接受度差強人意，傳統(tǒng)教學(xué)方法的弊端再次出現(xiàn)；網(wǎng)絡(luò)教學(xué)急劇減少了師生間的情感交流和教學(xué)過程中的互動環(huán)節(jié)，在很大程度上降低了教師上課的激情以及學(xué)生的積極性和主動性，在一定程度上降低了實際教學(xué)效果；網(wǎng)絡(luò)上的課件和多媒體視頻，影響了部分學(xué)生課堂聽講的專心程度。由于婦科檢查的實踐操作性強，教師在進行網(wǎng)絡(luò)教學(xué)過程中，通常會結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗與體會來講解，從而導(dǎo)致教學(xué)效果參差不齊。

2.2以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法1969年，美國神經(jīng)病學(xué)家Barrows在麥克馬斯特大學(xué)首次提出以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）。它是一種以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、教師啟發(fā)式指導(dǎo)的教學(xué)模式［13］。PBL打破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，是一種聯(lián)系教師與學(xué)生的新型現(xiàn)代教學(xué)引導(dǎo)方法。它的步驟通常是提出問題、探究問題、資料收集、問題論證和結(jié)論5 個環(huán)節(jié)［14］。

2.2.1PBL的優(yōu)勢所在PBL 模式能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，從而很好地提高學(xué)生自主解決問題的能力，并且能夠充分密切師生間、學(xué)生間的關(guān)系。PBL 使學(xué)習(xí)變得情景化、人性化及趣味化，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)技能型人才的一條有效途徑。PBL 的倡導(dǎo)者認(rèn)為，典型的案例研究、開放式的教學(xué)構(gòu)建，能夠激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生解決實際問題的能力以及培養(yǎng)學(xué)生多元化的臨床思維［15，16］。在不斷更新的概念和知識中，醫(yī)生能夠培養(yǎng)出自主研究和終身學(xué)習(xí)的技能，以及提高自身批判性思考問題的能力，從而更有效地在團隊中工作［17，18］。

2.2.2 PBL 的不足之處PBL 強調(diào)小班教學(xué)，一位指導(dǎo)老師通常帶教8～10 個學(xué)生，而我國指導(dǎo)教師數(shù)量的不足制約了PBL 教學(xué)模式的推廣。另外，PBL 模式對教師而言，綜合素質(zhì)要求較高，主要表現(xiàn)在對教學(xué)資源的選用、通過充足的資源中有效地引導(dǎo)學(xué)生等方面；對學(xué)生而言，要花費更多的時間和精力不斷進行查找資料、交流、討論、提出問題等環(huán)節(jié)的循環(huán)，容易出現(xiàn)內(nèi)容偏題導(dǎo)致匯報沒有效率、討論方向偏離軌道的問題［19］。

2.3以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方法近40 年，在世界各國高等院校以案例為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)模式（Case-based study，CBS）日益受到重視［20］。其是一種在教學(xué)過程中運用具有代表性的案例，將抽象的理論概念置于具體情境之下加以闡述，啟發(fā)學(xué)生研究討論、理解并回答問題的教學(xué)方法［21］。

2.3.1 CBS 的優(yōu)勢所在CBS 不同于傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)模式，教師通過臨床病例進行引導(dǎo)，讓學(xué)生身臨其境、主動參與，能夠吸引學(xué)生的注意力、提高學(xué)習(xí)的興趣，讓學(xué)生體會到課本知識向臨床真實病例的轉(zhuǎn)化，成為醫(yī)學(xué)生更好地進入臨床實踐的基石。同時CBS 教學(xué)法充分體現(xiàn)了理論與實踐相結(jié)合的原理，對于教和學(xué)的雙方都有極大的促進作用。教師通過編寫典型的病例，提出相關(guān)問題，幫助學(xué)生擴大知識面以及提高對交叉學(xué)科的認(rèn)識。學(xué)生通過聆聽教師對典型病例的講解，和同學(xué)進行案例討論，加深了對婦產(chǎn)科檢查相關(guān)知識的了解。

2.3.2CBS的不足之處CBS 如何正常有序地進行，通常沒有現(xiàn)成可以參考的教材，需要教師在課前投入大量時間和精力，準(zhǔn)備好可以覆蓋教學(xué)點的經(jīng)典病例以及充足的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源，供學(xué)生使用，這對于大多數(shù)還身兼臨床工作的教師來說壓力較大。

3 依托網(wǎng)絡(luò)平臺的CBS聯(lián)合PBL

綜合上述幾種新型教學(xué)模式，筆者依托網(wǎng)絡(luò)平臺，結(jié)合PBL 和CBS 模式進行教學(xué)，從婦科患者中選取典型病例，在網(wǎng)絡(luò)視頻和圖片使得學(xué)生能身臨其境的前提下，進行資料的查找（依據(jù)病例規(guī)劃實訓(xùn)操作）—問題的交流（初步進行實訓(xùn)操作）—意見的討論（進一步進行實訓(xùn)操作）—提出新問題（循環(huán)進行實訓(xùn)操作）—解決問題（規(guī)范實訓(xùn)操作），以便學(xué)生更好地掌握實訓(xùn)中婦科檢查的相關(guān)知識要點，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，從而實現(xiàn)實訓(xùn)教學(xué)目的。

在依托網(wǎng)絡(luò)平臺運用PBL 結(jié)合CBS 教學(xué)模式過程中，提高了教師在教學(xué)過程中引導(dǎo)者的地位，提升了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中主人翁的意識，真正實現(xiàn)從“以教師為中心”到“以學(xué)生為中心”教學(xué)方式的改變。

根據(jù)婦科檢查實訓(xùn)的教學(xué)計劃和要求，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，依托網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，結(jié)合PBL和CBS教學(xué)模式。教師可以將最基礎(chǔ)、最重要的實訓(xùn)操作與臨床中搜集的各種病例相關(guān)聯(lián)，結(jié)合音頻和視頻，將臨床實訓(xùn)操作更為生動、形象地展現(xiàn)出來，并結(jié)合課程中各個環(huán)節(jié)的實訓(xùn)操作練習(xí)，既提升了學(xué)生對實訓(xùn)操作知識的掌握程度，又鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力，更加有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)［22-24］。

例如教師先通過網(wǎng)絡(luò)平臺介紹典型相關(guān)病例：患者，女，35 歲，已婚，孕2 產(chǎn)1。主訴：發(fā)現(xiàn)下腹部包塊3 d。現(xiàn)病史：患者3 d 前洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)下腹部包塊，無腹痛、陰道出血、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適，白帶量多、色黃、無異味，納眠可，大小便正常。月經(jīng)史：患者近6 個月的月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)期4～10 d，周期20～35 d，量多，有血塊，偶有腰酸，痛經(jīng)可忍受。體格檢查：體溫：36.6 ℃，脈搏：每分鐘85 次，呼吸：每分鐘19次，血壓：110/65 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。神志清，呼吸平穩(wěn)，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染，心肺未聞及明顯異常，腹部平軟，下腹部可觸及大小約5 cm×4 cm的包塊，活動度差，無壓痛及反跳痛。

據(jù)此，教師通過網(wǎng)絡(luò)平臺提出如下問題：（1）本病例是否需要婦科檢查；（2）如何進行婦科檢查；（3）婦科檢查時應(yīng)該注意的事項有哪些；（4）患者還需要做哪些輔助檢查以利于診斷。

學(xué)生成立學(xué)習(xí)小組，課前通過相關(guān)教材和文獻的查找，搜集資料信息。教師在實訓(xùn)課堂上，根據(jù)教學(xué)大綱對婦科檢查章節(jié)進行系統(tǒng)講解和操作。學(xué)生逐步將所查資料、課堂所學(xué)的實訓(xùn)操作流程、方法和注意事項等知識點融合到討論中去，依據(jù)病例規(guī)劃實訓(xùn)操作，然后不斷地進行實訓(xùn)操作演練，最后能夠牢固掌握婦科檢查的實訓(xùn)操作要領(lǐng)、規(guī)范地進行實訓(xùn)操作，并形成后期對婦科疾病鑒別以及診斷的思維。同時學(xué)生還可以在課后通過網(wǎng)絡(luò)平臺隨時給教師反饋學(xué)習(xí)中的疑惑或感悟，以便教師及時總結(jié)和改進，更好地進行教學(xué)。

就本病例而言，教師可不斷地啟發(fā)學(xué)生：患者月經(jīng)量失常與下腹部包塊有一定關(guān)聯(lián)，需要對患者及時進行婦科檢查。進行婦科檢查操作時手法要輕柔適度，首先詢問患者是否有性生活，從而適當(dāng)?shù)剡x擇雙合診或三合診，對包塊的大小、質(zhì)地、壓痛有無、活動度等進行詳細(xì)的觸診；其次在檢查前和過程中應(yīng)及時跟患者進行溝通等；最后要向?qū)W生強調(diào)婦科檢查對于患者的重要性，更要引導(dǎo)學(xué)生接下來如何選用輔助檢查，如B 超、血常規(guī)等，以進一步協(xié)助本病例接下來的診斷。

4 總結(jié)

依托網(wǎng)絡(luò)平臺結(jié)合PBL 和CBS 教學(xué)模式進行婦科檢查實訓(xùn)教學(xué)，融合了幾種教學(xué)模式的優(yōu)勢、取得了良好的效果、提升了教師的綜合教學(xué)水準(zhǔn)、培養(yǎng)了學(xué)生的規(guī)范性臨床思維，從而更好地實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，為臨床培養(yǎng)合格的人才。