周少峰,李丹婷,蔡雨孜,陳薈溪,李傲霜,鄭慧娟,孫衛(wèi)衛(wèi),王耀獻(xiàn)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

濕熱,屬于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣之二,是天之正常氣候。天地交感,濕熱氣候影響地域,形成濕熱大陸環(huán)境,因天人相應(yīng),天地間濕熱偏盛變成六淫邪氣,則可傷人致病?！陡裰掠嗾摗吩?“六氣之中,濕熱為病,十居八九。”濕熱邪氣不僅可導(dǎo)致外感溫病,即濕熱溫病,同時(shí)與內(nèi)傷雜病密切相關(guān)。其中,濕熱與腎臟疾病息息相關(guān),《醫(yī)方考》云:“下焦之病,責(zé)之濕熱?！痹谂R證辨治時(shí),腎臟病濕熱證并非單純的濕熱證,醫(yī)者常難以跳脫濕熱溫病理論或者傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)濕熱證辨治思維,只認(rèn)識(shí)到證候?qū)用?而未結(jié)合腎臟病變本身的病機(jī)特點(diǎn),故治療多厚此薄彼,未能緊扣病證核心病機(jī)予以精準(zhǔn)施治。

王耀獻(xiàn),醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,首屆岐黃學(xué)者,首都名中醫(yī),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)名譽(yù)主任委員,中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng),世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)腎病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng),全國(guó)腎病研究型專科聯(lián)盟主席,國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地糖尿病腎病首席專家,衛(wèi)計(jì)委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局腎病重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人,國(guó)家級(jí)區(qū)域中醫(yī)診療中心(腎病)學(xué)術(shù)帶頭人。王耀獻(xiàn)教授臨床擅長(zhǎng)治療內(nèi)科腎病,對(duì)中醫(yī)藥治療腎臟疾病有獨(dú)特的見解和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。王師結(jié)合長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn),從中醫(yī)經(jīng)典濕熱理論中不斷思辨總結(jié),借鑒濕溫致病及辨治特點(diǎn),以病證結(jié)合角度探析腎臟病濕熱證病機(jī)特點(diǎn),臨證辨治腎臟病濕熱證需透過外在濕熱證候表現(xiàn),深入剖析腎臟病內(nèi)在病機(jī)關(guān)鍵,方能有的放矢予以治療,故提出腎臟病濕熱證六大病機(jī)特點(diǎn)和三大治療原則,以期為臨床辨治理清思路,提供參考。

1 濕熱理論概述

濕熱理論萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如“濕熱相搏,則怫郁痞隔,小便不利而水腫也”“濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長(zhǎng),軟短為拘,弛長(zhǎng)為痿”等論述,指出濕熱與內(nèi)傷雜病如水腫、痿證等相關(guān)。金元時(shí)期,濕熱理論在理法方藥方面不斷發(fā)展完善,病因分內(nèi)外,病機(jī)有“因熱致濕”“濕熱共致”“濕熱傷氣”諸說,治法有虛實(shí)并治、三焦分治。劉完素言:“諸水腫者,濕熱之相兼也……以辛苦寒藥治之?！崩顤|垣針對(duì)長(zhǎng)夏濕熱困脾創(chuàng)制清暑益氣湯;朱丹溪分三焦論治,用藥主張上焦黃芩,中焦黃連,下焦黃柏。明清時(shí)期,濕熱理論在外感溫病中自成體系,其中,薛生白《濕熱病篇》是濕熱溫病理論專著,吳又可創(chuàng)達(dá)原飲治療濕熱疫病,吳鞠通《溫病條辨》首創(chuàng)三焦辨證論治濕熱。

1.1 濕熱溫病致病特點(diǎn)濕熱溫病即濕溫,是外感濕熱病邪,多發(fā)于夏秋雨濕較盛的季節(jié),初起以身熱不揚(yáng),惡寒頭痛,身重肢倦,胸悶脘痞,苔膩,脈濡緩等衛(wèi)氣分見癥為主要特點(diǎn)的濕熱性質(zhì)的新感溫病[1]。濕熱溫病致病特點(diǎn)包括:病因特點(diǎn):濕熱邪氣分為內(nèi)外,外感濕熱邪氣傷人致病多與運(yùn)氣、時(shí)令、地域相關(guān)。內(nèi)傷濕熱,主要由飲食偏嗜導(dǎo)致脾胃虧虛,中焦失于健運(yùn),積濕生熱。濕溫致病常是內(nèi)外濕熱相引而發(fā)病,誠(chéng)如薛生白所言:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱?！辈∥惶攸c(diǎn):多以脾胃為病變中心,可內(nèi)伏膜原,或彌散三焦臟腑。脾喜燥惡濕,胃喜通降,濕熱膠結(jié),易困阻脾胃氣機(jī),以致中焦運(yùn)化失常,升降失調(diào)。濕熱多由口鼻而入,又可內(nèi)伏于膜原而致病。薛雪言:“膜原者,外近肌肉,內(nèi)近胃腑……而實(shí)一身之半表半里。邪由上受,直趨中道,故病亦多歸膜原?！睗駸崞?可蒙上流下,導(dǎo)致濕熱彌漫三焦。薛雪云:“若濕多熱少,則蒙上流下,當(dāng)三焦分治。濕熱俱多則下閉上壅,而三焦俱困矣……若濕熱一合,則身中少火悉化為壯火……所以上下充斥,內(nèi)外煎熬?！辈C(jī)特點(diǎn):濕熱邪氣乃陰陽(yáng)合邪,機(jī)體感受濕熱偏盛不同,濕熱在不同體質(zhì)中從化不一,最終病機(jī)各異。王孟英言:“人身陽(yáng)氣旺,即隨火化而歸陽(yáng)明;陽(yáng)氣虛,即隨濕化而歸太陰?！睙嶂赜跐裾?侵于陽(yáng)旺之軀,則以熱邪致病為主,可內(nèi)結(jié)陽(yáng)明、可郁熱化毒,可傷津耗氣、可化燥入血;濕重于熱者,侵于陰盛之軀,則以濕邪致病為主,可阻滯氣血,內(nèi)生痰瘀,可寒化傷陽(yáng),濕盛陽(yáng)微。轉(zhuǎn)歸特點(diǎn):濕熱致病病程較長(zhǎng),病難速已。因濕性重濁黏膩,與熱相合,多留戀氣分,熱可蒸濕,濕能郁熱,濕熱膠著難解,相互牽制,病機(jī)又可從熱或從濕反復(fù)多變,因而治療復(fù)雜,吳鞠通言:“非若寒邪之一汗而解,溫?zé)嶂粵鰟t退?！惫蕽駸犭y以驟化,其病程纏綿反復(fù),難以速愈。傳變規(guī)律,呈現(xiàn)由表及里,由中而外,由氣入血,由實(shí)到虛的特點(diǎn)。外感濕熱多從口鼻而入,可暫時(shí)傷表,伏于半表半里之膜原或直趨中焦;中焦失運(yùn),內(nèi)生濕熱,內(nèi)外合邪,濕熱偏盛彌漫三焦,上蒙清竅、阻于胸膈、下流膀胱,外溢經(jīng)絡(luò)四肢。濕熱邪氣多留戀氣分,熱偏盛則化燥入血?jiǎng)友?同時(shí),熱為陽(yáng)邪易傷津氣,濕為陰邪易傷陽(yáng)氣,濕熱久蘊(yùn),則損傷陰陽(yáng)正氣。

1.2 濕熱溫病辨治要點(diǎn)基于濕溫致病特點(diǎn),王耀獻(xiàn)教授指出濕溫臨證辨治應(yīng)把握以下要點(diǎn):其一,傳變規(guī)律要點(diǎn):濕熱病邪入侵途徑不一,其傳變總以三焦為縱軸,以衛(wèi)氣營(yíng)血為橫軸,病變以中焦脾胃氣分證為主要表現(xiàn),傷及衛(wèi)分短暫,入營(yíng)血分者甚少。其傳變規(guī)律是針對(duì)群體,臨證個(gè)體治療當(dāng)綜合具體分析。其二,病機(jī)辨識(shí)要點(diǎn):濕熱陰陽(yáng)合邪致病,以辨識(shí)濕熱輕重為主以及濕熱在不同體質(zhì)中從化,以判斷虛實(shí)轉(zhuǎn)化病變趨勢(shì)。如濕從熱化可以化燥化火入營(yíng)血,表現(xiàn)為傷陰,閉竅、動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血;熱從濕化,耗傷脾腎之陽(yáng),表現(xiàn)為濕盛陽(yáng)微諸證。其三,臨證治療要點(diǎn),當(dāng)知要達(dá)變。因濕熱致病,邪氣膠結(jié)難解,病變多端,治療棘手,但以調(diào)理中焦氣機(jī)為要,雖然上焦宜宣,中焦宜化,下焦宜滲,但宜互為策應(yīng),視為一體。對(duì)于吳鞠通“濕溫初起三禁”之論,當(dāng)辨證對(duì)待,在濕熱變化過程中,或化燥成實(shí),或化燥傷陰,該下就下,應(yīng)滋即滋,有是證用是藥。

1.3 濕熱論在內(nèi)傷雜病中的運(yùn)用濕熱致病廣泛,不僅有濕熱邪氣導(dǎo)致外感熱病,即濕熱溫病,也包含與濕熱相關(guān)的諸多內(nèi)傷雜病,這些濕熱病證多具有濕熱邪氣致病的共性特點(diǎn),又兼具各種疾病病變特點(diǎn)。其中,有以濕熱為主要病因病機(jī)的內(nèi)科疾病,如黃疸、淋證、下疳等;還有以濕熱為關(guān)鍵病理因素,集中存在于疾病的某一病程階段,臨床以濕熱證為主要證型。例如最常見的脾胃疾病多以濕熱病變?yōu)橹?。?guó)醫(yī)大師楊春波將濕熱理論,由外感溫病引入內(nèi)傷脾胃,整理并創(chuàng)建了系統(tǒng)的脾胃濕熱理論體系[2]。此外,許多疑難雜病病情纏綿難愈,多以濕熱病邪相關(guān)。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授重視濕熱在疑難雜病病機(jī)演變過程中的作用,主張從濕熱論治[3]。

2 腎臟病濕熱證特點(diǎn)

2.1 濕熱與腎臟病關(guān)系濕熱易犯腎臟,是多種腎臟病的主要病理因素。腎惡濕的生理特性以及濕熱易傷于下焦的致病特點(diǎn)是濕熱傷腎的理論基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“清濕襲虛則病起于下?！睗駷殛幮?易傷于下?！夺t(yī)方考》云:“下焦之病,責(zé)之濕熱?！蹦I為水臟,位居下焦,主司津液代謝,其性惡濕。濕熱下注,阻滯下焦氣機(jī),致津液代謝不利而致水濕內(nèi)停,與腎性相悖而傷腎。再者,許多慢性腎臟病變,以脾腎虧虛為根本,脾失運(yùn)化,腎失主水,導(dǎo)致水液代謝異常,水濕內(nèi)停,蘊(yùn)久化熱,最終造成濕熱內(nèi)蘊(yùn)。因此,外感或內(nèi)生濕熱病邪常作為誘因,導(dǎo)致腎臟疾病發(fā)作或者加重進(jìn)展。如濕熱浸淫肌表,誘發(fā)急性腎小球腎炎;濕熱外感導(dǎo)致慢性腎臟病急性加重;飲食偏嗜,內(nèi)生濕熱加速糖尿病進(jìn)展為糖尿病腎病等。另外,因濕熱阻滯氣血、損傷正氣的致病特點(diǎn),導(dǎo)致氣血津液代謝異常,故而又常是血瘀、痰飲、濁毒等病理邪氣產(chǎn)生的間接因素,共同參與腎臟病理?yè)p害。

腎臟病常有濕熱,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)濕熱與腎臟病亦密切相關(guān)。在證候研究方面,本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn),慢性腎小球腎炎本虛證為氣虛證,標(biāo)實(shí)證以濕熱證(77%)為主[4]。另外,在原發(fā)性慢性腎臟病中醫(yī)證型中,IgA腎病患者中以氣陰兩虛證為主(41.5%),兼證中以濕熱和血瘀證最為常見(分別占31.6%和28.9%)[5]。特發(fā)性膜性腎病濕熱證亦是居標(biāo)實(shí)證首位[6]。糖尿病腎病是繼發(fā)性慢性腎臟病最常見的類型,本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)熱證是其主要證型,濕熱證是內(nèi)熱關(guān)鍵類型之一[7]。在臨床藥物研究方面,多項(xiàng)研究均證實(shí)清熱利濕法治療多種慢性腎臟病濕熱證療效肯定[8-10]。同時(shí),許多常見中成藥,如黃葵膠囊、腎炎康復(fù)片、腎炎四味片等藥物,均是基于腎病濕熱這一關(guān)鍵病機(jī)組方,在臨床及相關(guān)機(jī)制研究中均顯示對(duì)慢性腎臟病濕熱證具有一定療效[11-16]。在機(jī)制研究探索中,許多研究發(fā)現(xiàn)腎臟病濕熱證與機(jī)體細(xì)胞自噬、炎癥、腸道菌群紊亂等病理改變相關(guān)[17-20]。未來(lái)應(yīng)不斷探索腎臟病濕熱證的生物學(xué)病理機(jī)制科學(xué)內(nèi)涵。

2.2 腎臟病濕熱證病機(jī)特點(diǎn)王耀獻(xiàn)教授提出腎臟病濕熱證以濕熱為關(guān)鍵病理因素,既具有濕熱致病的普遍特點(diǎn),同時(shí)具有濕熱邪氣作用于腎臟病變所形成的六大病機(jī)特點(diǎn)。

2.2.1 濕熱必伏絡(luò)腎臟病變部位多以腎絡(luò)病變?yōu)橹?腎絡(luò)纖細(xì)錯(cuò)雜,邪擾腎絡(luò)具有易進(jìn)難出的致病特點(diǎn)。又因濕性黏滯,易趨下行,濕熱下注于腎絡(luò),濕熱膠結(jié),易于羈留,故腎臟病濕熱常伏絡(luò)致病。

2.2.2 濕熱必夾風(fēng)腎臟病濕熱內(nèi)伏腎絡(luò),多夾風(fēng)。《濕熱論》中言及濕熱夾風(fēng),即濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧,可致風(fēng)動(dòng)諸疾。濕熱邪氣內(nèi)伏于腎絡(luò),熱盛陰傷易動(dòng)風(fēng),同時(shí)“濕過極則反兼風(fēng)化制之”,濕熱邪氣偏盛均可致風(fēng)動(dòng)而傷及腎絡(luò),腎絡(luò)伏風(fēng)妄動(dòng),絡(luò)脈絀急而致開闔失司,精微外泄。例如IgA腎病多因濕熱夾風(fēng)內(nèi)擾腎絡(luò),表現(xiàn)為反復(fù)蛋白尿、血尿。

2.2.3 濕熱必滯氣血,內(nèi)生痰瘀,漸成癥積腎絡(luò)是腎臟氣血津液運(yùn)行和代謝的重要結(jié)構(gòu)和功能基礎(chǔ),邪擾腎絡(luò)往往具有易進(jìn)難出、易滯易瘀、易積成形的病變特點(diǎn)。濕熱內(nèi)伏腎絡(luò),一則濕熱易阻滯氣機(jī),導(dǎo)致腎絡(luò)氣滯,血行不暢,而致瘀阻;另外,濕熱膠結(jié)易化燥入血,朱丹溪言:“血受濕熱,久必凝濁?！鼻宕ι住稘駸嵴摗诽岢鰸駸崤c脈絡(luò)氣血可形成“主客渾受”病態(tài),導(dǎo)致“陰陽(yáng)兩困、氣鈍血滯”。再者,腎臟病濕熱內(nèi)蘊(yùn),困脾則運(yùn)化不及,傷腎則氣化不利,致痰飲內(nèi)生?！毒霸廊珪ぬ碉嫛吩?“蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水泛亦為痰?！崩顤|垣言:“痰飲皆濕熱相乘?！币虼?脾腎虧虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn),則瘀血、痰飲內(nèi)生,隨著病變?nèi)站?濕熱、痰瘀膠結(jié),形成惡性循環(huán),不斷痼結(jié)腎絡(luò),形成癥積。如糖尿病腎病濕熱常與痰瘀膠結(jié),微觀呈現(xiàn)腎絡(luò)癥瘕的病理改變。

2.2.4 濕熱必傷正氣,脾腎虧虛,內(nèi)生濁毒腎臟病慢性遷延,根本在于脾腎虧虛,濕熱久蘊(yùn)難消。薛生白言:“若濕熱之癥,不挾內(nèi)傷,中氣實(shí)者,其病必微?！睗駸嵝皻馀c脾腎虧虛常互為因果,加重疾病進(jìn)展。濕熱久蘊(yùn)既有損后天,致化源不足,又可傷及先天,導(dǎo)致元?dú)馓澨摗４送?濕熱擾動(dòng),影響脾腎氣化,脾腎虧虛代謝不及,又可致濁毒內(nèi)生,水濕內(nèi)蘊(yùn)。王孟英言:“濕熱郁多成毒。”慢性腎臟病病情纏綿日久,濕熱久蘊(yùn)化生濁毒。劉完素言:“諸水腫者,濕熱之相兼也?！逼⒛I津液代謝不利,清濁不分,常使水濕、濁毒積聚。例如多種慢性腎臟病進(jìn)展至腎功能衰竭,多有貧血、消瘦等虛勞表現(xiàn),及水腫、高氮質(zhì)血癥等濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)之征。

2.2.5 濕熱影響全身氣機(jī),肝脾腎受累肝主疏瀉、脾胃為氣機(jī)樞紐,腎為氣之根,三臟在調(diào)暢全身氣機(jī)方面具有重要作用。濕熱邪氣彌漫、其性黏滯,常阻滯臟腑氣機(jī)。腎臟病變以脾腎虧虛為本,久病肝氣多郁結(jié),濕熱內(nèi)蘊(yùn)勢(shì)必影響肝、脾、腎之氣機(jī)升降,可表現(xiàn)為氣滯不暢,或者“濁邪害清”,導(dǎo)致清陽(yáng)不升,濁氣上逆。例如慢性腎功能衰竭患者,濕熱阻滯氣機(jī)出現(xiàn)腹脹、納呆、嘔吐等消化道癥狀。

2.2.6 腎臟病濕熱證傳變規(guī)律腎臟病濕熱證病機(jī)演變特點(diǎn)為:首先,病位傳變規(guī)律?；谀I臟病變與經(jīng)脈臟腑相關(guān),可由經(jīng)脈傳腎,如足少陰腎經(jīng)從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,夾舌本。例如濕熱壅滯咽喉,常循經(jīng)脈下傳于腎,引發(fā)急性腎小球腎炎;可由他臟傳腎,比如乙型病毒性肝炎相關(guān)性腎炎,多因肝脾濕熱久蘊(yùn),下注傷腎;可由六腑傳腎,如糖尿病胃腸濕熱久蘊(yùn),下注傷腎,促進(jìn)糖尿病腎病進(jìn)展。其次,病性轉(zhuǎn)變規(guī)律。腎臟病變多虛實(shí)夾雜,濕熱邪氣亦有輕重之別,患者體質(zhì)各異,故而腎臟病濕熱久蘊(yùn),可表現(xiàn)病性寒熱變化的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)變。例如膜性腎病濕熱證患者,若患者長(zhǎng)期水腫,多因濕盛陽(yáng)微,兼有陽(yáng)氣不足,失于氣化。若患者初用激素或免疫抑制治療表現(xiàn)五心發(fā)熱,顏面痘瘡等熱盛傷陰表現(xiàn),即兼有陰虛陽(yáng)亢病機(jī)。同時(shí),亦可表現(xiàn)內(nèi)生病邪和正氣損耗的正邪轉(zhuǎn)變。例如慢性腎小球腎炎濕熱證患者,濕熱久蘊(yùn),病情纏綿,隨著病情進(jìn)展,濕熱內(nèi)化痰瘀,膠結(jié)腎絡(luò),損耗正氣,由實(shí)轉(zhuǎn)虛,導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。最后,內(nèi)伏質(zhì)變規(guī)律。濕熱邪氣內(nèi)伏多見于慢性腎臟疾病,因濕熱內(nèi)伏,故濕熱外證多不顯著,常難以覺察,但病程纏綿,難以治愈。多因濕熱伏匿,滋生兼夾他邪,伴隨元?dú)庵饾u損耗。

3 慢性腎臟病濕熱證辨治

3.1 總體辨治原則對(duì)于慢性腎臟病濕熱證臨證辨治,王耀獻(xiàn)教授提出3條基本原則:首先要把握共性規(guī)律?；谥嗅t(yī)整體觀,對(duì)疾病病理變化的系統(tǒng)認(rèn)識(shí),有助于明確病證之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。在慢性腎臟病早中期,病變呈現(xiàn)以風(fēng)為腎病之首,濕熱是難愈之因,血瘀貫徹始終,正氣由盛到衰的特點(diǎn);在慢性腎功能衰竭階段,病變則以濕熱、濁毒、痰瘀共存,并兼陰陽(yáng)虧虛,元?dú)馑ノ樘攸c(diǎn)。因此,把握疾病不同病變階段的共性規(guī)律,了解濕熱參與致病的主要環(huán)節(jié),是臨證精準(zhǔn)治療的前提。

其次,明確慢性腎臟病濕熱證的核心病機(jī)。慢性腎臟疾病,病變機(jī)理有共性之處,亦有各自獨(dú)特之處,濕熱邪氣作用于各種慢性腎臟病患者的病機(jī)特點(diǎn)亦各有差異。因此,辨核心病機(jī)思路可分三步走:一辨病,即辨識(shí)各種腎臟病的基本病機(jī);二辨證,辨識(shí)濕熱證的病機(jī)特點(diǎn),可參考濕熱致病的辨治;三辨虛實(shí)兼夾,在病證結(jié)合的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上,結(jié)合不同慢性腎臟病患者個(gè)體的病變特點(diǎn),綜合考慮其病機(jī)虛實(shí)、正邪主次,最終明確病證的核心病機(jī)。

最后,樹立整體系統(tǒng)的診療思維。慢性腎臟病是慢性進(jìn)展性疾病,濕熱致病亦是纏綿難愈,因此臨證治療當(dāng)有客觀系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。一方面臨證治療是系統(tǒng)工程,風(fēng)、濕、熱、瘀、正虛當(dāng)綜合考慮,不同病不同階段核心病機(jī)不同。另外,治療是長(zhǎng)期工程,飲食、情志、起居同等重要,需共同調(diào)護(hù)。最后治療是耐心工程,不可求一時(shí)之效,而片面使用峻猛大毒之藥,貴在長(zhǎng)遠(yuǎn)、平淡之中見功夫。

3.2 分病辨治舉隅

3.2.1 IgA腎病濕熱證辨治IgA腎病是我國(guó)最常見的原發(fā)性腎小球疾病,臨床以蛋白尿、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn),IgA腎病患者濕熱證最為常見標(biāo)實(shí)證,蛋白尿與濕熱密切相關(guān),劉寶厚教授[21]認(rèn)為“濕熱不除,蛋白難消”。王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為IgA腎病濕熱證臨證辨治,首先明確IgA腎病濕熱證腎臟的主要表現(xiàn)為蛋白尿,其病機(jī)在于脾腎虧虛基礎(chǔ)上,濕熱內(nèi)伏腎絡(luò),夾風(fēng)阻絡(luò)擾腎。濕熱證腎外表現(xiàn)多樣,可濕熱蘊(yùn)咽,循經(jīng)擾腎;或胃腸濕熱,下注傷腎。最后,根據(jù)患者具體情況予以甄別病機(jī)虛實(shí)主次。因此,IgA腎病濕熱證核心病機(jī)為風(fēng)濕夾熱、脾腎氣虛,臨證治以祛風(fēng)清熱祛濕、益氣固攝,可予防己黃芪湯加白花蛇舌草、石韋加減。咽型表現(xiàn),可合銀翹馬勃散;胃腸型表現(xiàn),輕者合二加減正氣散,重者合葛根芩連湯;血尿型表現(xiàn),則合小薊飲子。

3.2.2 膜性腎病濕熱證辨治膜性腎病是發(fā)病率僅次于IgA腎病的原發(fā)性腎小球疾病,臨床以腎病綜合征為主要表現(xiàn)。濕熱證是膜性腎病臨床中主要標(biāo)實(shí)證型,陳以平教授[22]總結(jié)出貫穿于膜性腎病始終的虛、濕、瘀、熱四大病機(jī)。王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為膜性腎病濕熱證以水腫、蛋白尿?yàn)橹饕Y狀,多兼夾風(fēng)邪、水氣為主,一方面風(fēng)濕內(nèi)擾,精微外泄,則泡沫尿增多;此外濕熱阻滯,氣滯津停,則水濕內(nèi)停發(fā)浮腫。辨治又當(dāng)結(jié)合患者體質(zhì)狀態(tài),明辨濕熱從化、陰陽(yáng)虛實(shí)兼夾。因此,膜性腎病濕熱證核心病機(jī)主要為風(fēng)濕熱夾水氣、脾腎氣虛,治以分消走泄?jié)駸?兼以健脾益氣,方予中滿分消丸加減。中滿分消丸出自《蘭室秘藏》,由半夏瀉心湯、六君子湯、枳術(shù)丸、四苓散等綜合而成,針對(duì)濕熱、水濕、氣滯、脾虛等病機(jī)而設(shè)。臨證注意黃芩、黃連用量3～6 g為宜,酌情增加祛風(fēng)、活血藥物。

3.2.3 糖尿病腎病濕熱證辨治糖尿病是我國(guó)繼發(fā)性慢性腎臟病的首要原因。飲食偏嗜,內(nèi)傷濕熱是糖尿病腎病的重要病因,《癥因脈治·內(nèi)傷三消》言:“膏粱厚味,時(shí)積于中,積濕成熱,熏于肺則成上消,傷于胃則成中消,流于下則成下消?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)血瘀、濕是早中期糖尿病腎病最為常見的病性證素,并在證素關(guān)聯(lián)研究中濕瘀具有一定相關(guān)性[23]。且早期糖尿病腎病濕熱證是其病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為糖尿病腎病濕熱證在早期多見,以胃腸濕熱證為主要表現(xiàn),疾病基本病機(jī)多以氣陰兩虛兼有痰瘀,故糖尿病腎病濕熱證核心病機(jī)為濕熱夾瘀、氣陰虧虛,臨證治以清熱祛濕、益氣養(yǎng)陰,兼化痰瘀,可予葛根芩連湯為基本方,斟加黃芪、白術(shù)、生地黃、石斛以益氣養(yǎng)陰,或佐以牡蠣、夏枯草、丹參、鬼箭羽化痰活血。同時(shí),注重飲食、起居等調(diào)養(yǎng)。

3.2.4 慢性腎功能衰竭濕熱證辨治慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟病的最終結(jié)局。呂仁和教授提出“慢關(guān)格”即慢性腎臟病發(fā)展到晚期,損害腎臟,導(dǎo)致腎體勞衰、腎用失司、水濕濁毒內(nèi)停,累及五臟,耗傷氣血導(dǎo)致的綜合證候群[25]。王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為,慢性腎功能衰竭濕熱證在尿毒癥期最為多見,由于患者久病脾腎虛極,機(jī)體代謝不及,濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn),氣機(jī)升降失常,臨證多見惡心、嘔吐、腹脹、納呆,伴頭暈或脹痛、皮膚瘙癢等癥狀表現(xiàn),其核心病機(jī)在于濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)、元?dú)馓澨?。?duì)于尿毒癥濕熱證治標(biāo)之法,臨證常用蘇葉黃連湯合大黃甘草湯。蘇葉黃連湯出自《濕熱病篇》,主治濕熱證嘔惡不止,藥味少且用量輕,予紫蘇葉0.6～0.9 g,黃連0.9～1.2 g苦辛開泄以調(diào)暢中焦氣機(jī)。大黃甘草湯源自《金匱要略》,用于治療胃熱氣逆,臨證可予大黃 12 g,甘草3 g以降瀉濁毒,以防濁氣上逆。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,腎臟病濕熱證中醫(yī)辨治是濕熱理論在腎臟疾病中的具體運(yùn)用。濕熱溫病是濕熱理論的經(jīng)典內(nèi)容,濕溫致病特點(diǎn)和辨證要點(diǎn),對(duì)于腎臟病濕熱證臨證辨治具有借鑒意義,但絕非照搬硬套地機(jī)械運(yùn)用。由此,結(jié)合臨床實(shí)踐分析,王耀獻(xiàn)教授提出腎臟病濕熱證具有區(qū)別于溫病濕熱的六大獨(dú)特病機(jī)表現(xiàn),即必伏絡(luò)夾風(fēng);必滯氣血,內(nèi)生瘀血;必化痰成飲,漸成癥瘕;必傷正氣,濕熱與脾腎虧虛并存;影響全身氣機(jī),肝脾腎受累;具有腎臟病濕熱證傳變規(guī)律。臨證辨治當(dāng)掌握三大基本原則,即把握共性規(guī)律,明確濕熱證核心病機(jī),樹立整體系統(tǒng)診療思維,方能更好地拓寬思維,將濕熱經(jīng)典理論聯(lián)系臨床實(shí)際加以靈活運(yùn)用,準(zhǔn)確治療。