季杰,王艷威,杜世豪,楊麗鹍,孫旖旎,劉麗琰,劉靜,趙吉平

1.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院,北京 100040; 2.北京市隆福醫(yī)院,北京 100010; 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū),北京 100121; 4.北京市通州區(qū)婦幼保健院,北京 101100; 5.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京 100029; 6.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700

抑郁癥(major depressive disorder,MDD)是由各種原因引起的以心情低落為主要癥狀,主要表現(xiàn)為興趣喪失、注意困難、食欲下降、自罪感和自殺觀念,并有其他認(rèn)知、行為和社會(huì)功能異常的一類疾病[1]。其發(fā)病與遺傳、神經(jīng)生物學(xué)及社會(huì)文化心理等因素密切相關(guān),其發(fā)病率、致殘率及復(fù)發(fā)率均較高[2-3],本病依其主要臨床表現(xiàn)應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。針灸作為中醫(yī)學(xué)極具特色的外治法,針刺治療抑郁癥歷史悠久,療效確切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所述之“神”與抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),在針刺治療抑郁癥過程中發(fā)揮著重要的作用,現(xiàn)對其進(jìn)行梳理和分析,以期為提高針灸臨床治療該病的療效提供借鑒。

1 “神”與抑郁癥

“神”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被多次提及,其概念寬泛,應(yīng)用極為靈活,但用來闡釋人體復(fù)雜生命現(xiàn)象的則是人身之神[4],可分為后天之臟神及先天之腦神,即元神[5]。明代李時(shí)珍在《本草綱目》中指出:“腦為元神之府”,元神即為腦藏之神,其與生俱來,為諸神之源;為諸神之中最大、最尊貴者,主宰著生命[6]。神、魂、意、魄、志五種情志活動(dòng)歸屬于五臟,稱“五志”,由五臟神所主,為腦神所統(tǒng)領(lǐng)?！讹B囟經(jīng)》載:“元神在頭曰泥丸,總眾神也。”故腦為元首,統(tǒng)五臟之神而主五志。五志中任何一種出現(xiàn)異常,都會(huì)導(dǎo)致所屬之臟功能失調(diào),其臟神損傷后出現(xiàn)心情郁悶、興趣降低、失眠、精神活動(dòng)遲緩等抑郁癥的癥狀。石學(xué)敏院士曾強(qiáng)調(diào):“百病之始,皆本于神”[7]。抑郁癥患者出現(xiàn)情緒低落、善疑多慮、記憶力減退等心理癥狀,是“神”的功能下降;出現(xiàn)失眠、乏力、自殺傾向等軀體癥狀,則是神對形的統(tǒng)攝功能失常所致。抑郁癥屬于心身疾病,主要癥狀涉及精神心理與軀體兩個(gè)方面,即中醫(yī)學(xué)中“神”與“形”的損害。

“形神合一”與“形與神俱”是中醫(yī)學(xué)整體觀的主要體現(xiàn),是人體健康的標(biāo)志[8]。明代張介賓在《類經(jīng)》中指出:“形者神之體,神者形之用,無神則形不可以活,無形則神無以生?！碑?dāng)臟腑功能正常,氣血調(diào)和,則心理與軀體功能均正常,故能“形與神俱”。

因此,神與形在生理上“形神互根,神本于形”,二者相互為用,相互依賴;病理上“形病傷神,神病傷形”,二者互為因果[9]。

2 “神”在針灸辨治抑郁癥中的應(yīng)用

2.1 審神之變 明辨證型審神是要求醫(yī)者要聚精會(huì)神、全神貫注地審觀患者之神,以指導(dǎo)辨病辨證及針刺治療,在針灸臨床中尤為重要。對抑郁癥患者要通過望、聞、問、切等了解其血?dú)庵⑺?、邪正之虛?shí),通過審神以明確能否采用針刺治療以取得較好的療效?！鹅`樞·本神》載:“是故用針者,察觀病人之態(tài),以知精神魂魄之存亡得失之意,五者已傷,針不可治也”。

在針刺之前,可通過審觀患者的面色、雙目等以了解疾病狀況。《靈樞·小針解》載:“睹其色,察其目,知其散復(fù)”。審觀患者語聲是洪亮還是低微,審觀患者是倦怠乏力還是輕勁多力,審觀其脈象是柔和有力還是沉遲無力等,以辨別患者正氣之盛衰、病性之虛實(shí)寒熱、病位之淺深。《靈樞·九針十二原》載:“凡將用針,必先診脈,乃可以治也?！彼脑\合參、明辨疾病與證型,掌握患者形氣所在,以確定針灸治療原則及針灸選穴,這是針刺治療的第一步。如《靈樞·官能》載:“用針之理,必知形氣之所在。”對抑郁癥患者通過審觀患者的主要臨床表現(xiàn),便可辨神之變,以助醫(yī)者辨其證型。清代劉默在《證治百問》中指出:“心虛膽怯而多疑,腎虛失志而自愧,脾虛失意而不樂,肺虛多憂而善悲,若肝虛抑郁而善怒?！绷碛小鹅`樞·本神》載:“心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失。”抑郁癥患者若有膽怯多疑者,便知其心神損傷所致;若有情緒低落,郁悶寡歡者,知其脾氣失養(yǎng)所致;若有抑郁善怒者,知其肝虛魂傷所致;若有悲傷欲哭,憂郁哀愁者,知其肺氣虧虛,傷其肺魄所致;若有神疲氣怯,情緒低落,意志消沉,迷惑善忘者,知其腎虛而失于滋養(yǎng)溫煦,志氣衰弱所致[10]。抑郁癥患者大都膽怯多疑,因心主神明,為五臟六腑之大主,在生理上各種情志首先激發(fā)心神,通過心神的調(diào)攝使五臟產(chǎn)生相應(yīng)的精神活動(dòng);反之,各種情志活動(dòng)異常也會(huì)導(dǎo)致心神受損而出現(xiàn)膽怯多疑等癥狀。正如《景岳全書·郁證》所述:“至若情志之郁,則總由乎心?！?/p>

綜上所述,審神在針灸辨治抑郁癥過程中,對探究病因、闡釋病機(jī)、協(xié)助辨證、確定治則治法以及判斷疾病預(yù)后等均有重要的指導(dǎo)意義。

2.2 針刺之要 貴在治神治神首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其所述內(nèi)容均與針刺相關(guān)。治神貫穿于針刺治病的全過程。如《素問·寶命全形論》載:“凡刺之真,必先治神?！睆埥橘e注解道:“醫(yī)必以神,乃見無形,病必以神,血?dú)饽诵?故針以治神為首務(wù)”。均明確指出了針刺之前,必須先治神?！肮梳樣袘也继煜抡呶濉辉恢紊?二曰知養(yǎng)身?！睂⒅紊穹旁谑孜?更是強(qiáng)調(diào)了治神在針刺治病中的重要性。治神是針刺治療疾病過程中的重要環(huán)節(jié),是針刺得氣和手法操作的前提和基礎(chǔ),是針刺治病取效的關(guān)鍵所在。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“治神”思想后,后世針灸醫(yī)家莫有不遵從者[11],并在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)揮、完善針刺治神的內(nèi)涵。

2.2.1 治醫(yī)者之神醫(yī)者在針刺之前須專心致志、調(diào)攝精神以正己之神,明代馬蒔云:“凡刺家真要之法,必先正己之神氣。蓋惟神氣既肅,而后可專心用針也?！睆?qiáng)調(diào)醫(yī)生只有精神專一,才能專心進(jìn)行腧穴經(jīng)絡(luò)診察、實(shí)施針刺以及手法操作等。在針刺過程中要集中精神、心無雜念,做到《標(biāo)幽賦》所述之:“目無外視,手如握虎;心無內(nèi)慕,如待貴人”。仔細(xì)體會(huì)針下感覺,促使得氣,密切關(guān)注患者氣血虛實(shí)之狀態(tài),謹(jǐn)守針下氣至?xí)r機(jī),調(diào)己之神,以調(diào)動(dòng)患者之神。依據(jù)辨證施以相應(yīng)的針刺手法以激發(fā)經(jīng)氣,使“氣至病所”,達(dá)到《靈樞·九針十二原》所述之:“迎之隨之,以意和之”的最佳效果。同時(shí),在針刺過程中,醫(yī)者要密切審觀患者的神情變化,如《素問·針解》載:“必正其神,欲瞻病人目制其神,令氣易行也”。強(qiáng)調(diào)醫(yī)者要密切關(guān)注患者雙眼,以控制其精神活動(dòng),促使經(jīng)氣運(yùn)行以提高臨床療效。另外,在關(guān)注患者反應(yīng)的過程中,如發(fā)現(xiàn)有緊張、痛苦等表情時(shí),應(yīng)及時(shí)調(diào)整針刺方法等,如《靈樞·終始》載:“淺而留之,微而浮之,以移其神”,以防止暈針等意外情況的發(fā)生。

抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展與元神和五臟神密切相關(guān),五臟藏五神、主五志,與“腦為元神之府”是指導(dǎo)針灸辨治抑郁癥的主要理論基礎(chǔ)[12-13]。針刺治療抑郁癥之所能取得較好的療效,是因?yàn)樵卺槾讨紊襁^程中,醫(yī)者通過引導(dǎo)患者,使其表現(xiàn)出積極的精神狀態(tài);再通過針刺得氣后操作補(bǔ)瀉手法以調(diào)整陰陽,進(jìn)而調(diào)整元神與五臟神而發(fā)揮治療作用。如《靈樞·根結(jié)》載:“用針之要,在于知調(diào)陰與陽,調(diào)陰與陽,精氣乃光,合氣與形,使神內(nèi)藏”。

2.2.2 治患者之神患者在針刺過程中須精神內(nèi)守、靜心養(yǎng)神,悉心體會(huì)針刺得氣的感覺及氣至病所的細(xì)微變化。對于抑郁癥患者,更要了解其精神和心理狀況,使其能積極配合針刺治療;如元代竇漢卿《標(biāo)幽賦》載:“凡刺者,使本神朝而后入,既刺也,使本神定而氣隨;神不朝而勿刺,神已定而可施?！笔侵笇τ诰裆⒙⒉蛔駨尼t(yī)囑的患者要進(jìn)行勸慰和開導(dǎo),使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,變得意志堅(jiān)定,思想集中,能接受和配合時(shí)再進(jìn)行針刺治療和手法操作,良好的精神情緒可提高針刺療效[14]。當(dāng)抑郁癥患者情緒正激動(dòng)時(shí),要待其情緒平復(fù),精神集中,身體放松,此時(shí)患者氣血平和,再進(jìn)行針刺治療便能取得更好的療效。抑郁癥患者善疑多慮,應(yīng)耐心進(jìn)行解釋,取得患者的信任后再進(jìn)行針刺,以便醫(yī)生操作手法激發(fā)經(jīng)氣,進(jìn)而調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液,以平為期,使神有所養(yǎng),形與神俱,則疾病向愈。

2.2.3 辨經(jīng)選穴 以神治神抑郁癥為元神與五臟神受損所致,是“神”之病也,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載:“神明之體藏于腦,神明之用發(fā)于心也……腦為元神,心為識(shí)神,腦中之神,體也;心中識(shí)神,用也。”可見腦、心與神的關(guān)系尤為密切。因此,采用針刺治療抑郁癥應(yīng)選取與腦和心相關(guān)的經(jīng)絡(luò)、腧穴進(jìn)行治療。

2.2.3.1 辨經(jīng)以治神督脈循行入屬于腦,針刺督脈之腧穴可醒腦開竅、以安腦神;又因督脈為陽經(jīng)之海,刺之可調(diào)整和鼓動(dòng)人體陽氣,以調(diào)整臟腑陰陽,使神有所歸。任脈為陰經(jīng)之海,涵養(yǎng)精、氣血津液以滋養(yǎng)元神與五臟神;脾胃為后天之本,氣血生化之源,選取足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)可化生氣血,使神有所養(yǎng)。足厥陰肝經(jīng)循行過巔頂,又因肝腎同源,刺之既可疏肝解郁,又可助腎化生精液,使神有所藏?！端貑枴れ`蘭秘典論》載:“心者,君主之官,神明出焉。”心包代心受邪,選取手厥陰心包經(jīng)和手少陰心經(jīng)刺之,可寧心而安五臟神與腦神。

2.2.3.2 選穴以治神腧穴為神氣游行出入之所,每一腧穴依據(jù)其所在位置及主治作用等不同,賦予其具有特定含義的名稱;正如唐代孫思邈在《千金翼方》中指出:“凡諸孔穴,名不徒設(shè),皆有深意”。便覽腧穴,其名稱中有“神”字者共計(jì)9個(gè),其中涉及6條經(jīng)脈的8個(gè)腧穴和1個(gè)經(jīng)外奇穴,即足太陽膀胱經(jīng)之神堂,足少陰腎經(jīng)之神封、神藏,手少陰心經(jīng)之神門,督脈之神道穴,以上腧穴中“神”均指心神,皆有調(diào)心神之功;督脈之神庭、足少陽膽經(jīng)之本神以及經(jīng)外奇穴之四神聰均位居腦部,其穴名稱中之“神”均指元神,皆有調(diào)元神之功[15];任脈之神闕穴居臍部正中,此處為先天之結(jié)蒂,后天之氣舍,元神之闕庭,功善培育陽氣以養(yǎng)神[16]。

此外,部分腧穴其名稱中雖未冠以“神”字,但其治神之功卻力專而效宏,如手厥陰心包經(jīng)之“內(nèi)關(guān)”穴具有寧心安神之功;善治抑郁癥患者之心情郁悶、多疑善驚等癥狀,如《針灸甲乙經(jīng)》所載:“心澹澹而善驚恐,心悲,內(nèi)關(guān)主之”。百會(huì)穴歸屬于督脈,又稱三陽五會(huì),功善調(diào)補(bǔ)諸經(jīng)之氣、健腦寧神;印堂穴雖歸為經(jīng)外奇穴,但位居督脈之上,向上與腦聯(lián)絡(luò),其支脈絡(luò)腎貫心,具有調(diào)節(jié)腎氣腎精以及督脈經(jīng)氣之功效,善鎮(zhèn)靜安神[17];百會(huì)與印堂合用善調(diào)腦神,筆者在臨床常用此二穴治療抑郁癥患者之頭痛、失眠、記憶力下降等癥狀,療效顯著?！鹅`樞·衛(wèi)氣》載:“神生于五臟,舍于五臟?！币钟舭Y患者情志過極則傷臟,五臟不和則傷神;針刺位于背腰部之五臟背俞穴可調(diào)節(jié)五臟氣機(jī),進(jìn)而調(diào)節(jié)五臟神,使陰陽平衡,氣血調(diào)和,神有所安。

2.3 針后養(yǎng)神 提高療效

2.3.1 患者養(yǎng)神 鞏固療效針刺治療完畢后,患者應(yīng)調(diào)攝精神,調(diào)養(yǎng)神氣,調(diào)暢氣機(jī),顧護(hù)正氣,以鞏固和提高針刺治療效果。《素問·刺法論》強(qiáng)調(diào):“刺畢,靜神七日,勿大醉歌樂……勿大悲傷也”。對抑郁癥患者,其親朋好友要格外關(guān)注,給予心理等各方面關(guān)懷,尤其要避免各種不良情緒的刺激,以免影響療效或使病情加重,或使已愈疾病復(fù)發(fā)等。劉暢等[18]研究認(rèn)為:人不動(dòng)則陽氣不生,陽氣不足則難生豁達(dá)暢快之情志,是為抑郁。因此,抑郁癥患者在靜養(yǎng)其神的同時(shí),也要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以舒暢全身氣機(jī),使“動(dòng)以養(yǎng)形”,通過養(yǎng)形以養(yǎng)神”,使“形神一體”[19];則疾病自愈。

2.3.2 醫(yī)者養(yǎng)神 以育其神《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》載:“欲為針者,必先自理五神?！敝赋鲠樉尼t(yī)生要善于養(yǎng)神,強(qiáng)調(diào)其在為患者治神、養(yǎng)神的同時(shí),也要注重養(yǎng)己之神。因此,針灸醫(yī)生可以通過日常起居有常、順應(yīng)四時(shí)、飲食有節(jié)、恬淡虛無、精神內(nèi)守以養(yǎng)其神,也可通過練習(xí)氣功、打太極拳、八段錦等調(diào)養(yǎng)內(nèi)在神氣的運(yùn)動(dòng),使正氣存內(nèi),精氣充沛,才能更好地通過針刺調(diào)動(dòng)患者腧穴經(jīng)絡(luò)之神氣,提高對患者針刺治神的效果以養(yǎng)患者之神,達(dá)到《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》所述:“用針之道,上以養(yǎng)神”的要求和境界。

3 結(jié)語

抑郁癥是臨床常見、多發(fā)的精神障礙性疾病,為中醫(yī)“形神共病”之疾。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述之“神”與其發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),并在針灸臨床辨治中發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用。針灸治病在于調(diào)氣,氣是溝通和銜接“形”與“神”之間的重要物質(zhì);“神”是生命的本原,是人體精神活動(dòng)的外在表現(xiàn)[20];針灸通過刺激腧穴以激發(fā)經(jīng)氣,進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑功能以調(diào)“神”,使“神”以內(nèi)藏,達(dá)到“形與神俱”“陰平陽秘”的健康狀態(tài)。進(jìn)一步探究和領(lǐng)悟?qū)徤?以明辨證型和判斷預(yù)后,對提高針灸臨床辨治抑郁癥的療效具有重要的指導(dǎo)意義。