張雪穎，楊榮

腦梗死為一種因局部腦組織缺血、缺氧后發(fā)生壞死或軟化的腦部血液循環(huán)障礙疾病，其發(fā)病率約占所有急性腦血管病的70%[1]。吞咽障礙為腦梗死患者發(fā)病后的常見并發(fā)癥之一，研究指出[2]，吞咽障礙可誘發(fā)肺部感染，若未及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)治療或會導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水或營養(yǎng)不良癥狀，上述癥狀均會延長患者康復(fù)周期，并加重其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在病情急性發(fā)作期，臨床多會實(shí)施靜脈溶栓或動脈取栓等血管內(nèi)介入治療，而待其體征恢復(fù)穩(wěn)定后予以對癥支持及藥物抗凝是促進(jìn)患者癥狀恢復(fù)的重要手段[3-4]。但對于合并吞咽困難的患者而言，除予以常規(guī)藥物治療外，還應(yīng)實(shí)施系統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練，傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練能一定程度改善吞咽障礙，但其康復(fù)效果可受多種主觀因素影響[5]?？诩∩锓答佊?xùn)練為一種改善患者舌肌、唇肌功能的物理療法，通過對吞咽相關(guān)肌肉進(jìn)行不同程度電刺激能有效增強(qiáng)舌肌功能及吞咽反射能力[6]。本研究旨在分析口肌生物反饋訓(xùn)練輔助常規(guī)藥物治療腦梗死后吞咽障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文為前瞻性研究，病例納入商丘市第一人民醫(yī)院2020年6月至2023年1月收治的105例腦梗死后吞咽障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表對入組患者進(jìn)行分組，分別為常規(guī)組(52例)和聯(lián)合組(53例)，常規(guī)組中男30例，女22例，年齡45～65歲，平均年齡(55.26±5.18)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)23～26 kg/m2，平均BMI(24.56±5.11)kg/m2，腦梗死病程3～10 d，平均病程(6.52±1.33)d，入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)分級[7]：36例為Ⅳ級，16例為Ⅴ級；聯(lián)合組中男33例，女20例，年齡47～63歲，平均年齡(56.18±5.21)歲，BMI 24 ～25 kg/m2，平 均BMI(24.62±5.35)kg/m2，腦梗死病程4～9 d，平均病程(6.77±1.16)d，入院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)分級：38例為Ⅳ級，15例為Ⅴ級，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2102)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合腦梗死診斷要點(diǎn)[8]；洼田飲水試驗(yàn)分級均在Ⅳ～Ⅴ級，確認(rèn)存在吞咽障礙；腦梗死病程均≤10 d；均已了解本次研究試驗(yàn)?zāi)康募皟?nèi)容，同意且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他生理性吞咽障礙者；伴嚴(yán)重咽喉疾病者；惡性腫瘤者；經(jīng)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)[9]評估分值≤7分，病情嚴(yán)重、預(yù)后較差者；有精神障礙或認(rèn)知障礙者。

1.3 方法 常規(guī)組僅實(shí)施常規(guī)藥物治療+常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，①常規(guī)藥物治療：明確病因進(jìn)行調(diào)脂、降壓、降糖、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，予以吸氧、呼吸支持、心臟檢測；經(jīng)皮下注射低分子肝素(江蘇江山制藥有限公司，H20030351，500 μL∶5 000 AxaU)，200 IU/kg，1次/d；予以口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20130078，100 mg)，100 mg/次，3次/d；予以口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，H20051407，10 mg)，10 mg/次，3次/d，連續(xù)服藥7 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評估療效。②常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：系統(tǒng)評估患者的吞咽功能，明確是否存在嗆咳及呼吸困難癥狀，檢測構(gòu)音障礙程度；酌情實(shí)施口周訓(xùn)練、寒冷刺激訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及空吞咽訓(xùn)練，每日訓(xùn)練時(shí)間為20～40 min，2次/d；根據(jù)吞咽障礙程度指導(dǎo)患者進(jìn)食流食、半流食或常規(guī)性質(zhì)食物，必要時(shí)可飲水輔助進(jìn)食，本組干預(yù)時(shí)間為14 d。

聯(lián)合組采用口肌生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療，藥物治療方法同常規(guī)組，口肌生物反饋訓(xùn)練如下：①治療前對患者開展系統(tǒng)健康宣教，告知吞咽障礙的具體發(fā)病原因及后續(xù)治療計(jì)劃，明確口肌生物反饋訓(xùn)練的治療原理及治療期間的注意事項(xiàng)，并強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑完成康復(fù)訓(xùn)練對其吞咽功能恢復(fù)產(chǎn)生的積極影響。②依據(jù)患者個(gè)人選擇囑其取坐位或平臥位，首先評估患者的舌肌、唇肌最大肌力，將最大肌力的50%設(shè)定為初始治療強(qiáng)度，治療儀器為加拿大MyoTrac Basic型雙通道生物刺激反饋治療儀[上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第2210722號]。③選擇雙向方波，脈寬選擇0.2 ms，頻率選擇50 Hz，每刺激5 s后間歇10 s，刺激強(qiáng)度范圍在0～100 mA。④根據(jù)治療儀提示，將治療儀自帶的舌泡置于舌面并囑患者朝上顎方向用力頂起舌泡進(jìn)行舌肌訓(xùn)練；后將舌泡置于牙齒、嘴唇之間區(qū)域，囑患者抿唇并擠壓舌泡；將舌泡置于唇肌刺激點(diǎn)內(nèi)側(cè)2 cm處，囑其以最大力量收縮面頰擠壓舌泡。⑤上述治療30 min/次，5次/周，2周為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①舌喉骨復(fù)合體動度[10]：于治療開始前24 h內(nèi)、治療14 d后分別記錄并對比兩組患者的舌喉骨復(fù)合體動度改善情況，囑患者取端正坐位，于下頦處放置一枚25 mm硬幣為測量標(biāo)尺，予以同性質(zhì)流食囑患者自然吞咽，經(jīng)造影檢查觀察吞咽時(shí)舌喉骨復(fù)合體移動距離，檢測指標(biāo)包括舌骨前移、舌骨上移距離。②吞咽功能：于治療開始前24 h內(nèi)、治療3 d后、治療7 d后、治療14 d后等不同時(shí)間點(diǎn)分別采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表(SSA)[11]評估兩組患者的吞咽功能，SSA量表分值范圍為18～46分，分值越高提示術(shù)吞咽功能越差。③生活質(zhì)量：于治療開始前24 h內(nèi)、治療3 d后、治療7 d后、治療14 d后等不同時(shí)間點(diǎn)分別采用吞咽障礙相關(guān)生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[12]評估兩組患者的生活質(zhì)量，SWAL-QOL量表滿分100分，分值越高提示生活質(zhì)量越好。④并發(fā)癥發(fā)生率：于治療14 d后對入組患者開展為期3個(gè)月的短期隨訪，于隨訪期間統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者舌喉骨復(fù)合體動度比較 治療前，兩組患者的舌喉骨復(fù)合體動度參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，聯(lián)合組的舌骨前移距離、舌骨上移距離均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者舌喉骨復(fù)合體動度比較(±s) 單位：mm

表1 兩組患者舌喉骨復(fù)合體動度比較(±s) 單位：mm

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 前移距離 上移距離治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 53 5.14±1.25 9.44±3.23* 10.33±2.29 17.65±4.46*常規(guī)組 52 5.11±1.31 7.15±2.76* 10.28±2.35 14.42±3.28*t值 0.120 3.902 0.110 4.221 P值 0.905 ＜0.001 0.912 ＜0.001

2.2 兩組患者吞咽功能評分比較 治療前，兩組患者的吞咽功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在不同治療方案下，聯(lián)合組治療3 d后、治療7 d后、治療14 d后的SSA評分均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者吞咽功能評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者吞咽功能評分比較(±s) 單位：分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療3 d后 治療7 d后 治療14 d后聯(lián)合組 53 39.25±5.11 30.25±5.31* 25.11±5.42* 20.36±5.45*常規(guī)組 52 39.36±5.23 33.47±5.16* 28.68±5.41* 23.28±5.17*t值 0.109 3.151 3.378 2.816 P值 0.913 0.002 0.001 0.006

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組患者的生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在不同治療方案下，聯(lián)合組治療3 d后、治療7 d后、治療14 d后的SWAL-QOL評分均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s) 單位：分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療3 d后 治療7 d后 治療14 d后聯(lián)合組 53 51.44±10.31 70.25±10.31* 77.45±10.31* 88.62±10.31*常規(guī)組 52 51.25±10.28 64.33±10.46* 71.25±10.42* 81.45±10.25*t值 0.095 2.921 3.065* 3.573 P值 0.925 0.004 0.003 0.001?

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪期間，聯(lián)合組的并發(fā)癥發(fā)生率9.43%(5/53)低于常規(guī)組26.92%(14/52)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

吞咽障礙為腦梗死發(fā)病后的常見并發(fā)癥之一，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)生率在所有腦梗死患者中占比為30%～60%，與其他患者相比，合并吞咽障礙的腦梗死患者發(fā)生誤吸及吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)高出3倍左右，若未及時(shí)予以治療和干預(yù)，或會導(dǎo)致患者進(jìn)一步出血脫水或營養(yǎng)不良[13-14]。目前臨床尚未提出針對腦梗死后吞咽障礙患者的特效療法，除予以積極藥物治療改善腦部缺血性病灶、促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)外，在患者康復(fù)期實(shí)施積極吞咽功能訓(xùn)練也至關(guān)重要[15]。傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練多關(guān)注患者的咽部功能，其訓(xùn)練內(nèi)容及方法均較為單一，且受患者主觀依從性影響，傳統(tǒng)訓(xùn)練方案難以達(dá)到理想的治療效果[16]。

口肌生物反饋訓(xùn)練可有效增強(qiáng)舌肌功能及吞咽反射，為治療各類吞咽困難患者的重要物理療法。借助相應(yīng)設(shè)備并設(shè)置適宜的治療頻率及強(qiáng)度即可顯著改善腦梗死后吞咽障礙患者舌肌、唇肌功能[17]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后的舌骨前移、上移距離均高于常規(guī)組，提示在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，配合口肌生物反饋訓(xùn)練能促使患者的舌喉骨復(fù)合體動度恢復(fù)。舌喉骨復(fù)合體由舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及食道括約肌組成，研究指出[18]，舌喉骨復(fù)合體的運(yùn)動功能與人體氣道閉合力密切相關(guān)，其可在咽縮肌收縮前促使舌骨位移并關(guān)閉呼吸道、打開食道并幫助人體完成吞咽動作。傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練可一定程度上增加舌骨上抬幅度但卻無法對舌骨動度產(chǎn)生明顯影響。口肌生物反饋訓(xùn)練為一種電刺激物理療法，通過將電極片連接在舌肌、唇肌相應(yīng)位置并選擇適應(yīng)電流刺激強(qiáng)度、頻率后即可刺激舌喉相關(guān)肌肉收縮并增加肌力，感覺刺激能引起皮層長時(shí)間功能重組，在改善腦梗死后吞咽障礙的吞咽功能方面具有一定臨床優(yōu)勢[19]。本研究中，聯(lián)合組治療后不同時(shí)間點(diǎn)的SSA評分均低于常規(guī)組，其吞咽功能明顯優(yōu)于常規(guī)組。董蕾蕾等[20]既往研究指出，在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用口肌生物反饋訓(xùn)練能促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能恢復(fù)，該研究中，觀察組治療后的吞咽功能評分優(yōu)于對照組，與本研究結(jié)果一致。張?zhí)煸萚21]則認(rèn)為，經(jīng)口肌生物反饋訓(xùn)練改善患者吞咽功能后也能有效提升其生活質(zhì)量，該研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)口肌生物反饋訓(xùn)練結(jié)合藥物治療后，SWAL-QOL評分高于對照組。而本研究中，聯(lián)合組治療后不同時(shí)間點(diǎn)的SWAL-QOL均高于常規(guī)組，與上述學(xué)者研究結(jié)果一致。吞咽障礙可誘發(fā)肺部感染相關(guān)癥狀，臨床有超35%的腦卒中后吞咽障礙患者可繼發(fā)吸入性肺炎[22]。若長期無法順利進(jìn)食也會加劇患者脫水和營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究中，聯(lián)合組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組明顯更低，提示口肌生物反饋訓(xùn)練在改善患者預(yù)后方面也有一定優(yōu)勢。

綜上所述，口肌生物反饋訓(xùn)練輔助常規(guī)藥物治療能改善腦梗死后吞咽障礙患者的舌喉骨復(fù)合體動度，對促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有積極作用。