郭健峰 高放 吳巍 方忠 李鋒 徐勇

成人退行性脊柱側(cè)凸（adult degenerative scoliosis,ADS）是發(fā)生于骨骼成熟以后由于脊柱退行性改變所致的冠狀位Cobb角大于10°的脊柱畸形[1]。人群中發(fā)生率為1.5% ～ 29.4%，隨著年齡增長，發(fā)病率更高[2-5]。其主要臨床表現(xiàn)為慢性腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。其中，矢狀面失平衡是ADS的重要病理表現(xiàn)，且與臨床癥狀密切相關(guān)，因而重建矢狀面平衡是ADS手術(shù)治療的重要目標(biāo)[6]。

Smith-Petersen截骨（SPO截骨）是治療矢狀面失衡的重要手段，但單純SPO截骨對矢狀面失衡矯正能力有限，中重度矢狀面失衡常需要三柱截骨進(jìn)行矯正，然而三柱截骨創(chuàng)傷較大、風(fēng)險高，特別是對于高齡患者[7-8]。近年來，斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion,OLⅠF）廣泛應(yīng)用于腰椎退變性疾病，其通過腰大肌和椎前大血管的自然間隙可植入寬大椎間融合器恢復(fù)椎間隙高度，并取得冠狀面和矢狀面矯正能力。理論上，OLⅠF與SPO截骨技術(shù)兩者聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)OLⅠF術(shù)式矢狀面失衡矯正能力，因而本研究回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2014年11月至2019年10月采用OLⅠF聯(lián)合SPO截骨治療伴矢狀面失衡ADS病例，并與同期行單純后路矯形融合手術(shù)病例進(jìn)行比較，探討OLⅠF聯(lián)合SPO截骨治療ADS的臨床療效，從而更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ADS診斷明確，冠狀面Cobb角＞10°；②具有明顯腰痛，伴或不伴有根性疼痛或間歇性跛行癥狀，且經(jīng)保守治療3個月無效；③影像學(xué)表現(xiàn)符合MⅠSDEF2分型Ⅱ型或Ⅲ型患者[9]；④行多節(jié)段OLⅠF聯(lián)合SPO截骨或單純后路矯形融合手術(shù)治療患者，且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往18歲以前發(fā)現(xiàn)的脊柱側(cè)彎、脊柱腫瘤、脊柱感染、嚴(yán)重脊柱外傷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、胸腰椎手術(shù)史、腹部手術(shù)史；②行三柱截骨者。

1.2 一般資料

本研究納入2014年11月至2019年10月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院行手術(shù)治療的ADS患者64例。根據(jù)手術(shù)方式分為OLⅠF聯(lián)合SPO組和單純后路矯形組。OLⅠF聯(lián)合SPO組33例，男6例，女27例；年齡52 ～ 78歲，平均（62.9±7.2）歲。單純后路矯形組31例，男8例，女23例；年齡52 ～ 71歲，平均（64.5±5.0）歲。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)脊柱全長X線片采用Surgimap軟件測量脊柱矢狀面平衡參數(shù)，依據(jù)參數(shù)間匹配關(guān)系進(jìn)行手術(shù)方案模擬規(guī)劃，初步擬定術(shù)中截骨節(jié)段和數(shù)目，手術(shù)方法如下。

OLⅠF聯(lián)合SPO組：全麻后取右側(cè)臥位，C臂透視定位手術(shù)節(jié)段。左側(cè)腹部切口，經(jīng)腹膜后間隙到達(dá)腰大肌前緣顯露椎間盤。安裝專用工作通道（Medtronic，美國美敦力公司），用絞刀和刮匙清除椎間盤和終板軟骨并且突破對側(cè)纖維環(huán)，試模撐開椎間隙，植入填充同種異體骨OLⅠF融合器（通常于L2/3、L3/4、L4/5分別植入一枚6°融合器），確認(rèn)融合器位置良好后撤出工作通道，縫合切口。調(diào)整為俯臥位，經(jīng)正中入路進(jìn)行椎弓根螺釘植入，常規(guī)切除畸形范圍內(nèi)關(guān)節(jié)突骨贅、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及部分關(guān)節(jié)突做SPO截骨；對于擬行減壓節(jié)段切除上下關(guān)節(jié)突，清除肥厚黃韌帶及殘存的致壓椎間盤，將鈦棒預(yù)彎成生理弧度，凹側(cè)適當(dāng)撐開，凸側(cè)加壓，矯形滿意后鎖死螺帽，橫突間和小關(guān)節(jié)間植骨。放置引流管，縫合切口。

單純后路矯形組：全麻后取俯臥位，髂棘處墊高恢復(fù)腰椎前凸，經(jīng)正中入路暴露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，植入椎弓根螺釘。通常L1-S1范圍內(nèi)根據(jù)情況做多節(jié)SPO截骨，并切除棘突間韌帶，必要時進(jìn)行Ponte截骨。擬行減壓節(jié)段雙側(cè)切除上下關(guān)節(jié)突，切除肥厚黃韌帶及殘存的致壓椎間盤。對于明顯滑移、不穩(wěn)節(jié)段進(jìn)行椎間融合。對于腰椎前凸丟失嚴(yán)重，同時下腰段椎間隙明顯塌陷病例，常規(guī)行TLⅠF植入椎間融合器以恢復(fù)腰椎前凸。若長節(jié)段遠(yuǎn)端固定至S1，常規(guī)行L5/S1椎間融合。將鈦棒預(yù)彎成生理弧度植入，凹側(cè)適當(dāng)撐開，凸側(cè)加壓，矯形滿意后擰緊螺帽固定，橫突間和小關(guān)節(jié)間植骨。放置引流管，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，根據(jù)引流情況拔除引流管，囑患者早期行腰背肌及下肢功能鍛煉，并早期佩戴支具下地活動。

1.5 評價指標(biāo)

（1）術(shù)后一般結(jié)果：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)固定節(jié)段等情況。

（2）臨床療效評價指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年及末次隨訪病例資料，采用腰痛、下肢痛視覺模擬評分（VAS），Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODⅠ）進(jìn)行評估。

（3）影像學(xué)評價指標(biāo)：收集術(shù)前，術(shù)后1周及末次隨訪全脊柱正側(cè)位X線，測量脊柱側(cè)凸冠狀面Cobb角、骨盆傾斜角（pelvic tilt, PT）、骨盆入射角（pelvic incidence,PⅠ）、腰椎前凸角（lumbar lordosis, LL）、骨盆入射角與腰椎前凸角差值（PⅠ-LL）、矢狀面平衡（sagittal vertebral axis, SVA）。

（4）內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥：①近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis, PJK），即近端交界角（proximal junctional angle, PJA，為上端固定椎下終板與其上位2個椎體上終板所形成的夾角）＞10°，且較術(shù)前PJA增大10°及以上[10]；②近端交界區(qū)失敗（proximal junctional failure, PJF），即伴有臨床癥狀和近端交界區(qū)結(jié)構(gòu)性失敗的PJK[11]；③內(nèi)固定失敗，包括斷棒、螺釘松動及斷裂。其中螺釘松動判斷標(biāo)準(zhǔn)：骨—螺釘界面X線透亮區(qū)寬度超過1 mm[12]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗（Shapiro-Wilk檢驗），符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)，極差（M，range）表示，用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U檢驗）的方法檢驗；兩組組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用例或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)矯正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMⅠ）、手術(shù)節(jié)段數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者的術(shù)后一般結(jié)果比較

OLⅠF聯(lián)合SPO組的手術(shù)時間長于單純后路矯形組，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間短于單純后路矯形組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組SPO節(jié)段數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），OLⅠF節(jié)段數(shù)及TLⅠF節(jié)段數(shù)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明兩組患者椎間處理的節(jié)段數(shù)、SPO截骨節(jié)段數(shù)類似，而差異在于椎間處理的方式不同，即OLⅠF與TLⅠF技術(shù)之間不同。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者術(shù)后一般結(jié)果比較

2.3 兩組患者的臨床療效比較

兩組患者術(shù)后3個月、1年及末次隨訪的VAS評分及ODⅠ指數(shù)均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05）；但兩組間術(shù)后3個月、1年、末次隨訪的VAS評分及ODⅠ指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者的臨床效果比較（±s；M，range）

表3 兩組患者的臨床效果比較（±s；M，range）

注：*表示與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組別OLⅠF聯(lián)合SPO組單純后路矯形組t值P值例數(shù)33 31腰痛VAS術(shù)前6.8±2.0 7.1±2.0 0.76 0.45術(shù)后3個月2.7±1.1*2.8±1.1*0.286 0.776術(shù)后1年2.5±1.0*2.6±1.3*0.349 0.728末次隨訪2.4±1.1*2.6±1.5*0.479 0.634腿痛VAS術(shù)前6.7±1.8 7.0±2.0 0.639 0.525術(shù)后3個月2.1±1.2*2.2±1.4*0.042 0.996術(shù)后1年2.0±1.1*1.8±1.0*0.843 0.402末次隨訪1.4±1.0*1.8±1.0*1.64 0.106 ODⅠ指數(shù)術(shù)前66.1±17.9 63.8±16.0 0.537 0.593術(shù)后3個月29.3±5.6*30.6±5.7*0.927 0.357術(shù)后1年27.2±5.7*26.0±6.0*0.823 0.414末次隨訪24.5±8.7*23.8±7.6*0.316 0.377

2.4 兩組患者的影像學(xué)評價指標(biāo)比較

冠狀面參數(shù)比較方面，兩組術(shù)后1周及末次隨訪Cobb角均較術(shù)前明顯下降，同時OLⅠF聯(lián)合SPO組術(shù)后1周及末次隨訪Cobb角均小于單純后路矯形組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

矢狀面參數(shù)比較方面，兩組術(shù)后1周及末次隨訪PT、LL、PⅠ-LL及SVA均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；同時OLⅠF聯(lián)合SPO組末次隨訪LL及PⅠ-LL矯正相對術(shù)后1周無明顯丟失（P＞0.05），而單純后路矯形組末次隨訪LL及PⅠ-LL矯正相對術(shù)后1周出現(xiàn)明顯丟失（P＜0.05）。兩組間比較，OLⅠF聯(lián)合SPO組末次隨訪LL大于單純后路矯形組，而PⅠ-LL小于單純后路矯形組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。OLⅠF聯(lián)合SPO組術(shù)后1周及末次隨訪SVA低于單純后路矯形組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表4）。

表4 兩組患者各時間點影像學(xué)參數(shù)比較

2.5 兩組患者的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥比較

OLⅠF聯(lián)合SPO組6例（18.2%）出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥：3例出現(xiàn)PJK，無臨床癥狀；內(nèi)固定失敗3例（3例均為遠(yuǎn)端固定椎螺釘松動，其中1例行翻修手術(shù)）。單純后路矯形組8例（25.8%）出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥：3例出現(xiàn)PJK，其中1例發(fā)生PJF行翻修手術(shù)，其他2例無臨床癥狀；5例內(nèi)固定失敗（3例出現(xiàn)遠(yuǎn)端固定椎螺釘松動，其中1例行翻修手術(shù)，2例出現(xiàn)斷棒行翻修手術(shù)）。兩組內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥比較

3 討論

退行性脊柱側(cè)凸（ADS）繼發(fā)于椎間盤退變，主要表現(xiàn)為椎間隙高度丟失、腰椎前凸減小，甚至出現(xiàn)冠狀面和矢狀面失衡。相對于冠狀面失衡而言，矢狀面失衡對患者臨床癥狀影響更大[6]，且術(shù)后效果與矢狀面序列明顯相關(guān)[13]。因此，重建矢狀面平衡是治療ADS的重要目標(biāo)[6]。傳統(tǒng)后路手術(shù)通過短縮后柱（SPO或ponte截骨）矯正矢狀面失衡，然而面臨后凸矯正能力不足的問題，因而只適用于矢狀面失衡程度輕的患者；對于中重度的ADS患者，往往需行三柱截骨，其中經(jīng)椎弓根椎體截骨（pedicle subtraction osteotomy, PSO）在ADS中應(yīng)用較為廣泛，單節(jié)段截骨即可矯正30° ～ 40°腰椎前凸[14-16]，但PSO截骨風(fēng)險大，并發(fā)癥較多，研究報道PSO截骨治療成人脊柱畸形并發(fā)癥可高達(dá)78%[8]。

微創(chuàng)腰椎側(cè)方椎間融合技術(shù)（lateral lumber interbody fusion, LLⅠF）在過去十余年內(nèi)得到了快速發(fā)展，并且已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療，包括經(jīng)腰大肌入路的極外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（extreme lumber interbody fusion,XLⅠF）和經(jīng)腰大肌前方入路的斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（OLⅠF）。微創(chuàng)腰椎側(cè)方融合技術(shù)可提供充分的椎間隙撐開，既能達(dá)到間接減壓效果，又能有效恢復(fù)腰椎前凸，取得冠狀面和矢狀面失衡矯正效果，現(xiàn)已成為ADS治療的重要技術(shù)[17-18]。典型病例：患者，女，73歲，退行性脊柱側(cè)凸伴矢狀面失衡患者，采用多節(jié)段OLⅠF聯(lián)合SPO截骨技術(shù)治療（見圖1）。

圖1 A、B. 術(shù)前站立位脊柱全長正、側(cè)位片顯示腰椎側(cè)凸Cobb角20°，冠狀面平衡3.2 cm，LL 2°，PT 36°，PⅠ-LL 50°，SVA 13.0 cm；C. Surgimap術(shù)前計劃，行3節(jié)段OLⅠF及4節(jié)段SPO截骨，L2-5植入OLⅠF融合器，L1-5行SPO截骨；D. 預(yù)計矯形效果（LL 26°，PⅠ-LL 26°，PT 25°，SVA 5.6 cm）；E、F. 術(shù)后1周脊柱全長正側(cè)位片示腰椎側(cè)凸Cobb角4°，冠狀面平衡1.3 cm，LL 28°，PT 25°，PⅠ-LL 24°，SVA 7.7 cm；G、H. 術(shù)后隨訪全脊柱正側(cè)位片腰椎側(cè)凸Cobb 7°，冠狀面平衡1.7 cm，LL 30°，PT 29°，PⅠ-LL 24°，SVA 6.1 cm

目前，有關(guān)LLⅠF對腰椎前凸恢復(fù)及矢狀面失衡矯正效果的文獻(xiàn)報道存在一定爭議，Acosta等[19]報道XLⅠF聯(lián)合后路開放固定治療ADS的腰椎冠狀位Cobb角平均矯正11.7°，LL平均矯正僅4.1°，而SVA無明顯改善；Park等[20]研究XLⅠF治療成人脊柱畸形發(fā)現(xiàn)，雖然后路開放固定較經(jīng)皮固定對腰椎前凸改善更佳，但矯正程度仍然較低（8.2°vs 3.0°）；Fujibayashi等[21]研究OLⅠF對矢狀面序列矯形的效果發(fā)現(xiàn)，OLⅠF術(shù)后目標(biāo)節(jié)段間隙前凸角平均增加僅4.5°，其對于矢狀面的矯正能力仍然有限。通過上述研究，可知單純LLⅠF對腰椎前凸矯形能力有限，甚至有學(xué)者推薦：只有當(dāng)矢狀面序列矯正目標(biāo)較小時（ΔLL＜10°，ΔSVA＜5 cm），微創(chuàng)LLⅠF才能取得較好的矯形效果[22]。

研究表明，附加后柱截骨技術(shù)（SPO或ponte截骨）可進(jìn)一步增加LLⅠF技術(shù)對ADS矢狀面序列矯形的效果，Lee等[23]研究甚至發(fā)現(xiàn)多節(jié)段LLⅠF聯(lián)合后路小關(guān)節(jié)截骨治療成人脊柱畸形矢狀面矯正能力可與PSO類似，Strom等[24]研究發(fā)現(xiàn)LLⅠF聯(lián)合后路多節(jié)段SPO截骨治療ADS，LL平均恢復(fù)達(dá)到22°，SVA平均矯正2.8 cm；Kim等[25]通過L1-5OLⅠF、L5-S1ALⅠF聯(lián)合后方多節(jié)段小關(guān)節(jié)切除（伴或不伴椎板切除）治療成人脊柱畸形，LL平均矯正達(dá)41°，SVA平均矯正10.8 cm。本研究中OLⅠF聯(lián)合SPO組采用OLⅠF聯(lián)合SPO截骨治療ADS也獲得了良好的矢狀面矯形效果，LL從術(shù)前18.3°，恢復(fù)至術(shù)后1周的36.2°，平均矯正17.9°；SVA從術(shù)前8.9 cm恢復(fù)至術(shù)后3.9 cm，平均矯正5 cm。而相較于上述研究，本研究中LL矯正稍差，其中一個重要原因可能為本研究中后路手術(shù)部分病例僅在畸形區(qū)域內(nèi)進(jìn)行了SPO截骨，截骨節(jié)段較少。另外，本研究結(jié)果表明，相比于單純后路矯形融合術(shù)，OLⅠF聯(lián)合SPO術(shù)式治療ADS可取得更好的腰椎前凸矯正（15.9° vs 10.5°），體現(xiàn)出OLⅠF聯(lián)合SPO截骨術(shù)式具有較好的恢復(fù)腰椎前凸能力。隨訪還發(fā)現(xiàn)，OLⅠF聯(lián)合SPO組末次隨訪腰椎前凸矯正丟失較單純后路矯形組小，同時OLⅠF聯(lián)合SPO組無斷棒并發(fā)癥，而單純后路矯形組出現(xiàn)2例斷棒，可能是因為OLⅠF聯(lián)合SPO截骨術(shù)式可以達(dá)到更好的前柱支撐和骨性融合，從而減少了局部內(nèi)固定應(yīng)力相關(guān)，這與Zakaria等[26]研究結(jié)果類似，其研究中多節(jié)段OLⅠF聯(lián)合后柱截骨患者100%病例實現(xiàn)前中柱融合，97%為360°融合。

此外，多節(jié)段OLⅠF手術(shù)切口小，術(shù)中鈍性剝離，組織創(chuàng)傷小，出血少，同時SPO截骨為Schwab 1級截骨，截骨級別低，創(chuàng)傷較小，OLⅠF和SPO截骨聯(lián)合應(yīng)用矯正脊柱冠矢狀面畸形的同時，又兼顧了微創(chuàng)的特點，使得OLⅠF聯(lián)合SPO截骨術(shù)式具有良好的應(yīng)用前景，尤其適用于老年ADS患者[27]。本研究中，盡管由于手術(shù)程序的原因OLⅠF聯(lián)合SPO組手術(shù)時間長于單純后路矯形組，但OLⅠF聯(lián)合SPO組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均低于單純后路矯形組，充分說明該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點，體現(xiàn)了OLⅠF聯(lián)合SPO截骨術(shù)微創(chuàng)的的特點。

當(dāng)然，OLⅠF聯(lián)合SPO截骨術(shù)式在矯形能力上仍有一定局限性，2016年Strom等[24]研究發(fā)現(xiàn)盡管對中度成人脊柱畸形患者（SVA＜20 cm且PⅠ-LL＜40°），XLⅠF聯(lián)合SPO截骨能獲得很好的疼痛緩解、功能恢復(fù)等臨床效果，但該學(xué)者認(rèn)為，對于嚴(yán)重僵硬性矢狀面失平衡患者（SVA＞20 cm或PⅠ-LL＞40°），三柱截骨矯形仍然必要，以獲得更好的矯形效果。本研究中，OLⅠF聯(lián)合SPO組5病例PⅠ-LL大于40°，仍然通過OLⅠF聯(lián)合SPO截骨獲得良好矢狀面矯正效果，然而由于病例數(shù)目較少，難以明確OLⅠF聯(lián)合SPO截骨術(shù)具體能夠達(dá)到的矢狀面矯正效果上限。

綜上所述，OLⅠF聯(lián)合SPO截骨術(shù)式可以提供良好的前柱支持同時附加后柱短縮，可有效恢復(fù)腰椎前凸，獲得良好的矢狀面失衡矯正效果，并且該術(shù)式操作難度低，術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少，為ADS伴矢狀面失衡患者矯形提供了一種重要的方式。然而本研究病例數(shù)較少，對于OLⅠF聯(lián)合SPO截骨對矢狀面失衡的矯正上限仍不明確，需要進(jìn)一步研究來揭示。