張明 周殿閣 李志昌

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）成為治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方式之一。由于手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中無法徹底有效止血，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血，可引起關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛、傷口愈合不良、功能障礙，增加關(guān)節(jié)假體周圍感染（periprosthetic joint infection, PJⅠ）的幾率[1]。行TKA的患者多為高齡，如果術(shù)后早期急性失血多，可能引起貧血、失血性休克，甚至可能危及生命。目前，臨床上對于放置引流管與否及引流管拔除時間尚存在爭議。全膝關(guān)節(jié)置換的假體常采用后方穩(wěn)定型（posterior cruciate stabilization, PS）假體與后交叉韌帶保留型（posterior cruciate retention, CR）假體，本研究對比PS、CR假體術(shù)后不同時間段的引流量及血紅蛋白（hemoglobin, HB）含量，記錄術(shù)后引流情況，在一定程度上可為確定術(shù)后拔除引流管時間、是否輸血提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：參照美國風濕病學(xué)會（American Rheumatism Association, ARA）制定的診斷標準[2]，選擇Ⅲ或Ⅳ期骨性關(guān)節(jié)炎需要行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。排除標準：①膝關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史；②類風濕性關(guān)節(jié)炎；③神經(jīng)肌肉病變；④代謝性骨疾??；⑤血液系統(tǒng)疾病，有凝血功能障礙者。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年6月至2018年10月在北京大學(xué)人民醫(yī)院因終末期骨關(guān)節(jié)炎行TKA的102例患者資料。其中，CR組62例，男17例，女45例；年齡59 ～ 82歲，平均（68.1±8.2）歲；BMⅠ（24.9±4.5）kg/m2；術(shù)前平均屈曲度數(shù)（95.3±11.7）°；合并內(nèi)科疾病情況：高血壓30例、糖尿病22例、冠心病8例、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）2例；口服抗凝藥13例（阿司匹林12例，其中11例術(shù)前停用1周，1例未停用；阿司匹林和氯吡格雷1例，停藥后改為低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝1周）。PS組40例，男10例，女30例；年齡61 ～ 80歲，平均年齡（68.4±7.9）歲；BMⅠ（24.6±4.7）kg/m2；術(shù)前平均屈曲度數(shù)（95.7±11.5）°；合并內(nèi)科疾病情況：高血壓17例、糖尿病8例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病2例；口服阿司匹林抗凝藥8例（術(shù)前均停用1周）。兩組患者在性別、年齡、BMⅠ、屈曲度數(shù)、合并內(nèi)科疾病、口服抗凝藥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會同意，自愿原則，且取得患者知情同意。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由一組醫(yī)生完成。麻醉成功后，術(shù)中全程使用止血帶。皮膚為前正中切口，關(guān)節(jié)囊選擇髕旁內(nèi)側(cè)入路。松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、咬除平臺內(nèi)側(cè)及股骨遠端內(nèi)側(cè)骨贅，髓內(nèi)定位截股骨遠端，股骨四合一截骨板行前髁、后髁、前斜面、后斜面截骨，髓外定位截脛骨平臺，CR假體需要松解后交叉韌帶，PS假體需要使用股骨試模行髁間成形，去除股骨髁間骨質(zhì)，測試屈伸間隙、內(nèi)外側(cè)間隙是否平衡，最終行軟組織松解平衡，髕骨根據(jù)軟骨損傷程度決定是否置換，CR假體由邦美公司提供，PS假體由強生公司提供，安裝完假體，關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)放置負壓引流管，術(shù)后夾畢1 h，縫完關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸（tranexamic acid, TXA）1 g，包扎完畢后屈曲位松止血帶，術(shù)后患肢屈曲1 h，冰敷24 h。術(shù)后根據(jù)2、24 h靜脈血的血紅蛋白含量決定是否輸血。術(shù)后24 h后應(yīng)用阿司匹林（100 mg，1次/d，口服）預(yù)防靜脈血栓。本研究所納入患者引流管拔除時間均為術(shù)后48 h，即完成引流液取樣時拔除引流管。

1.4 評價指標

記錄術(shù)后2、4、24、48 h的引流量，用5 mL注射器抽取引流袋中的引流液并送檢行血常規(guī)檢查，記錄其中的血紅蛋白含量，術(shù)前及術(shù)后2、24、48 h靜脈血中血紅蛋白含量，術(shù)前以及術(shù)后的臨床評分、功能評分，隱性失血量，術(shù)中補液量、手術(shù)時間、髕骨置換例數(shù)、術(shù)后輸血情況、早期感染并發(fā)癥例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，同組患者不同時間段的比較采用ANOVA重復(fù)檢驗；計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

住院期間102例患者均無明顯并發(fā)癥，隨訪3個月所有患者均未出現(xiàn)感染并發(fā)癥。CR組髕骨置換30例，PS組髕骨置換18例。患者術(shù)后血紅蛋白含量低于85 g/L時，行輸血治療：CR組2例輸了2 U紅細胞（1例為術(shù)中滑膜增生嚴重，行全滑膜切除術(shù)，創(chuàng)面較大，截至術(shù)后48 h拔除引流管時，引流596 mL，靜脈血血紅蛋白78 g/L；1例未停用阿司匹林，術(shù)中采用全身麻醉，截至術(shù)后48 h拔除引流管時引流量為580 mL，靜脈血血紅蛋白79 g/L）。PS組2例輸了1 U紅細胞、9例輸了2 U紅細胞。術(shù)前合并內(nèi)科疾病情況、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中補液量兩組均無差異，術(shù)后PS組輸血幾率明顯高于CR組。

2.1 兩組患者的一般情況比較

兩組換的術(shù)中補液量、手術(shù)時間、KSS臨床評分和功能評分、隱性失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的一般情況比較（±s）

表2 兩組患者的一般情況比較（±s）

組別CR組PS組t值P值術(shù)中補液量（mL）748.6±180.3 755.2±190.8 0.176 0.860手術(shù)時間（min）67.5±16.6 65.5±17.2-0.586 0.559 KSS臨床評分（分）術(shù)前48±12 50±11 0.849 0.398術(shù)后83±18 81±16-0.572 0.569 KSS功能評分（分）術(shù)前50±18 51±16 0.286 0.776術(shù)后81±17 80±19-0.277 0.782隱形失血量（mL）320.4±47.8 332.1±52.5 1.161 0.248

2.2 兩組患者術(shù)后引流量的比較

兩組術(shù)后2 h、4 h引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h CR組的引流量比PS組少，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后48 h總引流量CR組為（292.9±128.3）mL，PS組為（355.2±136.8）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)不同時間點引流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點的引流量比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點的引流量比較（±s）

組別CR組PS組術(shù)后2 h 20.3±16.4 18.6±14.2術(shù)后4 h 40.5±28.7 45.5±20.6術(shù)后24 h 171.3±85.3 235.0±66.5術(shù)后48 h 292.9±128.3 355.2±136.8 F值160.74 175.13 P值＜0.01＜0.01 t值P值0.146 0.884-0.409 0.684-3.609＜0.05-2.676＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后引流液中血紅蛋白含量比較

術(shù)后24 h CR組引流液中血紅蛋白含量比PS組少，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后2、4、48 h引流液中血紅蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)不同時間點引流液中HB比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間點引流液中HB比較（±s）

組別CR組PS組2 h 80.9±30.8 79.1±27.3 4 h 79.6±29.3 79.2±29.1 24 h 68.6±29.5 75.3±28.8 48 h 55.7±29.3 56.6±29.2 F值9.62 5.97 P值＜0.01＜0.01 t值P值0.146 0.885 0.067 0.946-2.130＜0.05-0.152 0.880

2.4 兩組患者靜脈血中血紅蛋白含量比較

術(shù)前、術(shù)后2 h PS組的靜脈血中血紅蛋白含量與CR組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24、48 h PS組靜脈血中血紅蛋白含量較CR組少，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)不同時間點靜脈血中HB比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 兩組患者不同時間點靜脈血中HB比較（g/L，±s）

組別CR組PS組t值P值術(shù)前118.6±20.2 117.4±18.9 0.300 0.765術(shù)后2 h 117.9±17.1 116.2±15.5 0.508 0.612術(shù)后24 h 112.0±13.3 103.0±16.3 3.051＜0.05術(shù)后48 h 110.8±14.8 100.8±12.2 3.562＜0.05 F值9.62 12.92 P值＜0.01＜0.01

典型病例1：患者，女，71歲，右膝重度骨性關(guān)節(jié)炎（內(nèi)翻、屈曲攣縮畸形），采用CR假體行全膝關(guān)節(jié)置換（見圖1）。

圖1 A. 術(shù)前正位X線片示內(nèi)側(cè)間隙消失，關(guān)節(jié)周圍大量骨贅形成；B. 術(shù)前側(cè)位X線片示髕股關(guān)節(jié)及后關(guān)節(jié)囊大量骨贅形成，平臺后側(cè)骨缺損；C. 術(shù)中見股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨平臺內(nèi)側(cè)軟骨磨損嚴重，平臺內(nèi)后側(cè)骨缺損；D. 術(shù)后2 d正位X線片示內(nèi)外側(cè)間隙相等，假體大小合適；E. 術(shù)后2 d側(cè)位X線片示假體位置良好

典型病例2：患者，男，71歲，左膝重度骨性關(guān)節(jié)炎（內(nèi)翻、屈曲攣縮畸形），采用PS假體行全膝關(guān)節(jié)置換（見圖2）。

圖2 A. 術(shù)前正位X線片示內(nèi)側(cè)間隙消失，關(guān)節(jié)周圍大量骨贅形成；B. 術(shù)前側(cè)位X線片示髕股關(guān)節(jié)及后關(guān)節(jié)囊大量骨贅形成，平臺后側(cè)骨缺損；C. 術(shù)中見股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨平臺內(nèi)側(cè)軟骨磨損嚴重，平臺內(nèi)后側(cè)骨缺損；D. 術(shù)后2 d正位X線片示內(nèi)外側(cè)間隙相等，假體大小合適；E. 術(shù)后2 d側(cè)位X線片示假體位置良好

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的骨科疾病之一，60歲以上的中老年人患病率接近30%，而70歲以上的老年人患病率則大于40%[1]。TKA是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，不僅可以明顯緩解患膝的疼痛，而且能較快恢復(fù)患膝關(guān)節(jié)的活動功能，隨著全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷成熟，人民生活水平及健康意識的提高，我國每年全膝關(guān)節(jié)置換例數(shù)不斷上升，但其在不同的研究中療效存在差異[2]。PS和CR假體是目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的假體，但其在TKA術(shù)中的應(yīng)用尚未達成一致。通常認為，CR假體可以保留后交叉韌帶，從而可以保留本體感覺，且在中度屈曲時穩(wěn)定，有助于患者上下樓；而PS假體需要切除后交叉韌帶，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)本體感覺缺失的現(xiàn)象，在中度屈曲時出現(xiàn)不穩(wěn)定，患者在上、下樓時費力[3]。CR假體手術(shù)視野暴露有限，相對而言手術(shù)的難度比較高，對軟組織平衡要求也比較高；而PS假體手術(shù)視野暴露較清晰，相對而言手術(shù)的難度較低，而且運動學(xué)表現(xiàn)較均衡，可以避免出現(xiàn)松弛的現(xiàn)象，對于矯正膝關(guān)節(jié)固定的畸形更加容易。CR假體可以保留后交叉韌帶，減少髁間截骨量，避免脛骨出現(xiàn)磨損和骨折的風險；PS假體術(shù)后易出現(xiàn)墊片立柱的磨損和破損，導(dǎo)致脛骨發(fā)生脫位。此外，TKA術(shù)后引流是骨科手術(shù)中公認的操作，被認為是一種常規(guī)的術(shù)后實踐，但關(guān)于PS假體與CR假體對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流液影響的研究較少。本研究通過研究PS和CR假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血規(guī)律，旨在探討兩種假體對TKA術(shù)后引流液的影響，可以在一定程度上為臨床拔除引流管的時間及輸血情況提供參考。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)導(dǎo)致出血主要有兩方面：一方面是由于軟組織的破壞和截骨導(dǎo)致出血；另一方面是因為應(yīng)激反應(yīng)、止血帶的使用引發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進，凝血功能異常導(dǎo)致出血[4]。山發(fā)榮等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后總失血量（隱形失血量+顯性失血量）能達到1 400 mL。M?ehringer-Kunz等[6]通過回顧性分析473例TKA患者的術(shù)后失血量（240例CR假體和233例PS假體），發(fā)現(xiàn)PS組患者圍手術(shù)期的失血量高于CR組。本研究結(jié)果顯示，CR組術(shù)后24 h HB的下降量少于PS組，術(shù)后24 h CR組的引流量比PS組少，表明CR假體能在一定程度上減少患者的術(shù)后失血量。由于術(shù)者對兩種假體操作及原理都非常熟悉，兩組手術(shù)時間沒有明顯差異，CR假體術(shù)后引流量較少的原因可能是CR假體無需做髁間成形，保留骨量，骨創(chuàng)面小[7]。否則PS操作簡便，而CR術(shù)中后交叉韌帶的存在使得術(shù)野暴露受限及調(diào)整屈伸間隙、內(nèi)外側(cè)間隙平衡困難，導(dǎo)致CR手術(shù)時間延長，甚至失敗這點無法解釋。

目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否放置引流管尚存在爭議，盡管有些學(xué)者認為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流管較不放引流管并無明顯優(yōu)點[8]。但White等[9]研究認為，全膝關(guān)節(jié)置換后放置引流可以減少血腫的形成并降低切口的張力。黃志峰等[10]發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流管24 ～ 48 h可以減少靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的幾率，尤其對于雙側(cè)一期置換。本研究納入病例均放置引流管，引流時間為48 h，結(jié)果顯示術(shù)后3個月未增加感染并發(fā)癥。闞金慶等[11]觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6 h關(guān)節(jié)腔動態(tài)的出血量，失血主要發(fā)生于術(shù)后3 h內(nèi)，術(shù)后6 h后引流量顯著減少，總引流量（808.8±286.7） mL。本研究表明，術(shù)后出血主要出現(xiàn)在術(shù)后24 h內(nèi)，可能主要來自手術(shù)創(chuàng)面、髓腔。術(shù)后2 d出血量減少，且兩組的出血量無明顯差異，可能的原因是術(shù)后2 d引流主要成分為纖溶系統(tǒng)啟動之后的滲出液，與選擇假體種類關(guān)系不大。

此外，還有一些因素影響圍術(shù)期的出血量和術(shù)后引流量。TKA術(shù)中止血帶的使用可以引發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進，進而導(dǎo)致出血。因此，術(shù)中是否應(yīng)用止血帶目前尚無定論，但是大多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)用止血帶可以減少術(shù)中出血，術(shù)中有一定的優(yōu)勢。Yi等[12]通過Meta分析納入了13篇文獻共859例患者，研究表明，使用止血帶可以顯著減少手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量。本研究所有患者術(shù)中均使用止血帶。Ⅰshida等[13]通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 000 mg/20 mL TXA，結(jié)果顯示不僅減少了術(shù)后出血，而且減少膝關(guān)節(jié)腫脹。本研究關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸1 000 mg。Chao等[14]通過Meta分析納入10篇文獻共962例膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期屈曲位能夠明顯減少總出血量、隱形出血、輸血，本研究采用術(shù)后患肢屈曲1 h。Stucinskas等[15]認為，術(shù)后引流管夾閉4 h比常規(guī)引流出血量要少，本研究采取的是術(shù)后引流管夾閉1 h。Kullenberg等[16]研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冰敷可以減少出血，本研究采用術(shù)后患肢冰敷24 h。

綜合以上分析，與PS組相比，CR組的術(shù)后出血減少、輸血及輸血量也相應(yīng)減少，節(jié)約了血液資源，降低了輸血的相關(guān)費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，避免了輸血的相關(guān)并發(fā)癥，對于患者有一定益處。因此，本研究認為與PS相比CR假體可減少患者的失血量、圍手術(shù)期的輸血幾率低、術(shù)后引流量少，有助于降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。臨床中需要嚴格掌握適應(yīng)證，并結(jié)合手術(shù)醫(yī)師的水平選擇假體類型。本研究具有一定的局限性，樣本量偏少，可能存在偏倚；隨訪時間短，無法評估遠期的功能。