董志玲，王志剛，姚 利，陳朝英，胡 敏，王 蕾，*

(1.邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056002；2.邯鄲市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 邯鄲 056005；3.邯鄲市中心醫(yī)院新興院區(qū)，河北邯鄲 056300)

宮頸癌是引起女性死亡的主要原因之一，2020年，全球大約有60.4萬婦女被診斷為宮頸癌，其中約34.2萬婦女因?qū)m頸癌死亡。宮頸癌是23個(gè)國(guó)家最常見的癌癥，也是36 個(gè)國(guó)家癌癥死亡的主要原因。近年來，我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，且趨于年輕化[1]。高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)持續(xù)感染是引起宮頸癌變的主要原因[2-3]，尤其是HPV16 型和HPV18 型。宮頸癌是唯一個(gè)知道其病因的癌癥，并可以通過三級(jí)預(yù)防進(jìn)行清除的惡性腫瘤[4]。接種9 價(jià)HPV 疫苗可以有效預(yù)防HPV 感染，9 價(jià)HPV 疫苗直接針對(duì)7 種高危型HPV 基因型(HPV16、18、31、33、45、52和58)[5]。但由于疫苗價(jià)格昂貴，中國(guó)疫苗接種覆蓋率仍然很低，在預(yù)防宮頸癌方面，篩查優(yōu)先于疫苗接種[6]。目前，高危型HPV檢測(cè)被用作早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌的輔助診斷手段。

本文對(duì)64 317 例女性患者HPV 結(jié)果進(jìn)行研究，可以對(duì)邯鄲市女性由HPV感染引起的疾病的一級(jí)預(yù)防起到指導(dǎo)作用，為邯鄲市女性宮頸癌篩查方案的制定和疾病防治提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

將2014年1月1日—2021年12月31日到邯鄲市中心醫(yī)院就診的64 137位女性納入本研究，她們因各種原因行HPV檢測(cè)，包括體檢、陰道炎、不規(guī)則陰道出血、宮頸炎和不明原因的腹痛等。年齡10～96 歲，平均(37±5)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①采樣前72 h 避免進(jìn)行陰道沖洗和藥物治療；②采樣前48 h內(nèi)避免性接觸；③采樣時(shí)為非月經(jīng)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過疫苗接種、妊娠期、哺乳期。病例信息納入包括患者姓名、年齡、篩查日期及HPV檢測(cè)結(jié)果。

1.2 方 法

1.2.1 樣本采集以專用宮頸脫落細(xì)胞采集器采集，醫(yī)護(hù)人員以窺陰器或陰道張開器暴露宮頸，用拭子將宮頸口過多的分泌物擦拭去。取出宮頸刷置于宮頸口，繞一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)4～5周以獲得足量的上皮細(xì)胞樣本，再將宮頸刷頭部放入洗脫管中，沿刷柄折痕處將宮頸刷柄折斷，并旋緊洗脫管蓋，保持洗脫管直立放置。標(biāo)本室溫保存不超過12 h，4 ℃保存不超過7 d。

1.2.2 檢測(cè)方法采用多重?zé)晒釶CR 體外擴(kuò)增核酸，試劑盒由潮州凱普生物化學(xué)有限公司提供，采用羅氏480 PCR 儀進(jìn)行HPV 基因分型檢測(cè)。檢測(cè)步驟包括：①HPV DNA 的提取。取0.5～1 mL 采集的標(biāo)本13 000 r/min離心1 min。棄上清后，加入0.5 mL細(xì)胞保存液重懸細(xì)胞。再次13 000 r/min 離心1 min，盡量棄凈上清。每樣本加入50 μL細(xì)胞裂解液，充分振蕩重懸細(xì)胞，煮沸10 min。再次13 000 r/min 離心10 min，保留上清備用(上清中即為釋放的DNA)。②PCR 擴(kuò)增。將17.5 μL PCR 混合液和0.5 μL DNA 聚合酶混合配制成擴(kuò)增試劑，取2 μL 擴(kuò)增模板加至擴(kuò)增試劑，反應(yīng)總體積為20 μL，每個(gè)標(biāo)本需要配置6 支管的反應(yīng)體系，將反應(yīng)管移至PCR儀進(jìn)行擴(kuò)增(同時(shí)設(shè)置1 個(gè)陽性對(duì)照以及1 個(gè)空白對(duì)照)。共可檢測(cè)23 種HPV基因型，包括17 種高危型(HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82)和6 種低危型(HPV6、11、42、43、44、81)。③結(jié)果判斷?？瞻讓?duì)照在各熒光檢測(cè)通道CT值均應(yīng)顯示為Undet，陽性對(duì)照在對(duì)應(yīng)熒光檢測(cè)通道CT值≤36。符合以上兩個(gè)條件，此次實(shí)驗(yàn)視為有效。樣本中g(shù)lobin在Cy5熒光檢測(cè)通道CT值≤40，其他熒光檢測(cè)通道CT值顯示為Undet，判斷為陰性。如果僅一個(gè)基因型CT值≤40，則可判斷為相應(yīng)基因型的單一感染；若多個(gè)基因型CT值≤40，則可判斷為相應(yīng)基因型的混合感染。

1.2.3 年齡分組將64 137 例行宮頸癌篩查的女性按照年齡分為≤20 歲、>20～30 歲、≥30～40 歲、>40～50歲、≥50～60歲和>60歲共6個(gè)年齡組。

1.2.4 不同高危HPV 感染的自然轉(zhuǎn)歸規(guī)律調(diào)查初始16 096 例高危HPV 感染患者，分別統(tǒng)計(jì)自然消退、持續(xù)感染以及進(jìn)展中的病例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例/率表示，各組率的比較和趨勢(shì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危型HPV感染率及各亞型分布情況

高危型HPV 各亞型陽性構(gòu)成比見圖1。納入研究的64 137例女性患者，共檢出高危型HPV感染16 096例，感染率為25.1%[95%CI(0.248，0.254)]，17種高危亞型均有檢出，共檢測(cè)出高危亞型21 816項(xiàng)次，以單一高危亞型感染為主，單一型感染率達(dá)73.9%(11 902/16 096)；雙重及以上型別感染率為26.1%(4 194/16 096)。感染率排名前5 的亞型為HPV16、HPV52、HPV58、HPV53、HPV51，分別占檢出陽性項(xiàng)次的比例為16.5%、14.5%、10.5%、7.9%、7.2%。

圖1 高危型HPV各亞型陽性構(gòu)成比

2.2 不同年齡組高危型HPV感染情況

2.2.1 各年齡組高危型HPV 感染狀況各年齡組高危型HPV 感染率見表1。6 個(gè)年齡組高危型HPV 感染率最高為≤20 歲年齡組，感染率為70.6%[95% CI(65.0%，75.9%)]，其次為>60年齡組，感染率為29.4%[95%CI(28.0%，30.9%)]，各年齡組感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=497.47，P<0.01)。由于≤20歲年齡組行宮頸癌篩查女性患者病例數(shù)在6 個(gè)年齡組中最少，僅有286 人，因此除對(duì)6 個(gè)年齡段感染率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析外，剔除≤20 歲年齡組以后對(duì)其他5 個(gè)年齡組高危型感染率也進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，感染率在不同年齡組間差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=181.61，P<0.01)。

表1 各年齡組高危型HPV感染率

2.2.2 各年齡組單一型和多重型高危型HPV 感染情況分析各年齡組單一、多重型高危型HPV感染率分布情況見表2。單一型高危型HPV 感染率最高的年齡組為41～50 歲，感染率構(gòu)成比為77.8%[95%CI(76.6%，79.0%)]，各年齡組單一型高危型HPV感染率呈逐年上升趨勢(shì)，感染率構(gòu)成比組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.10，P<0.01)；各年齡組多重型高危型HPV感染率最高的年齡組為≤20 歲，感感染率構(gòu)成比為39.1%[95%CI(32.3%，45.9%)]，各年齡組多重型高危型HPV感染率呈逐年下降趨勢(shì)，感染率構(gòu)成比組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=415.55，P<0.01)，

表2 各年齡組單一、多重型高危型HPV感染率分布情況

2.3 2014—2021年高危型HPV感染率發(fā)展趨勢(shì)

2014—2021 年高危型HPV 感染率見圖2。2014—2021年，除2020年因新冠疫情爆發(fā)影響病例稍有下降外，進(jìn)行宮頸癌篩查女性患者病例呈逐年增加趨勢(shì)，各年度高危型HPV 感染率呈下降趨勢(shì)(χ2=582.34，P<0.01)。

圖2 2014—2021年高危型HPV感染率

2.4 不同型別高危HPV感染的自然轉(zhuǎn)歸

16 096例單一型HPV感染女性在為期8年的隨訪當(dāng)中，自然消退為74.45%、持續(xù)感染為17.35%、進(jìn)展率為5.19%。不同型別高危HPV感染的自然轉(zhuǎn)歸見表3。

3 結(jié)論

HPV 是一類特異感染人類上皮的小的環(huán)狀雙鏈DNA 病毒[7]，主要存在于人的皮膚、黏膜和女性宮頸上皮細(xì)胞中，屬于乳頭瘤空泡病毒。已發(fā)現(xiàn)200 多種HPV。臨床根據(jù)其致癌性主要分為兩類：低危型HPV，常引發(fā)低度宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變及生殖器濕疣等良性病變；高危型HPV，與高度宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的發(fā)生關(guān)系密切。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)，每年約有50萬新的宮頸癌病例。在癌癥死亡率中排名第四，在女性癌癥中排名第二[8]。人體感染HPV后，在不進(jìn)行干預(yù)的情況下，可以由宿主自行清除，此外，治療后幾乎所有的低危型HPV感染可以根除。然而，但仍有10%的高危型HPV感染無法被宿主清除[9]，發(fā)展為持續(xù)感染，進(jìn)而導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。隨著宮頸癌篩查常識(shí)的普及和宣傳，越來越多的女性意識(shí)到宮頸癌篩查的重要性，每年行宮頸癌篩查的女性數(shù)量呈直線上升趨勢(shì)。隨著大眾對(duì)于宮頸癌篩查的重視程度越來越高，近8 年前來我院行高危型HPV篩查人數(shù)從2014年的1 051人次增加到2021年的14 829 人次，篩查人數(shù)增加了10 倍，高危型HPV 感染陽性率從2014 年的46.4%下降到2021 年的21.7%，呈逐年下降趨勢(shì)。高危型HPV感染陽性率逐年下降的原因不排除前來醫(yī)院行HPV 篩查女性就診目的不同：早期大眾對(duì)于宮頸癌篩查的了解程度較低，前來進(jìn)行宮頸癌篩查女性多為有臨床癥狀，以診斷為目的；而近年來，行篩查女性以體檢為目的人數(shù)顯著增加，因而造成基數(shù)增大，陽性率降低，但總感染例數(shù)仍是逐年增加，由2014 年的488 例增加到了2021 年的3 217例，因此可見，進(jìn)行HPV 篩查的重要性還是不容忽略的。

本研究結(jié)果顯示，近8 年來邯鄲市女性高危型HPV 感染陽性率為25.1%，略低于河北省女性高危型HPV感染陽性率(27%)[10]，但與?？诘貐^(qū)9.2%[11]；湖州地區(qū)15.26%[12]和巴中地區(qū)24.36%[13]等地區(qū)相比，均明顯高于上述文獻(xiàn)中報(bào)道地區(qū)的高危型HPV 感染陽性率?？赡苁歉魑墨I(xiàn)報(bào)道HPV檢測(cè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)不同，更值得注意的是，HPV 核酸檢測(cè)過程存在一些影響因素，例如病毒裂解與DNA提取和純化效率、引物探針的通用性等；對(duì)于熒光定量PCR過程，標(biāo)準(zhǔn)曲線的準(zhǔn)確性將直接影響檢測(cè)結(jié)果[14]。上述多種影響因素可能導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果缺乏可比性，另外篩查人群范圍選擇差異也可能造成篩查結(jié)果的差異。

研究顯示，HPV 類型因地理位置和宿主背景而異。HPV亞型分布在國(guó)家和國(guó)家之間，甚至在一個(gè)國(guó)家內(nèi)的不同區(qū)域之間是顯著不同的[14]，世界范圍內(nèi)以HPV16和HPV18亞型感染率最高。我們的研究顯示高危型HPV 感染率排名前5 位的亞型分別為HPV16(16.5%)、HPV52(14.5%)、HPV58(10.5%)、HPV53(7.9%)、HPV51(7.2%)。這與余艷琴等[15]等報(bào)道的中國(guó)北方地區(qū)女性人群高危型HPV 常見亞型為HPV16、52、58、33、18和趙宇倩等[16]報(bào)道的常見高危HPV亞型HPV16、58、52、18、33，除感染前3 位16、52、58 亞型相同外，其他兩種亞型有所不同。16 096 例HPV 感染女性在為期8 年的隨訪當(dāng)中，自然消退為74.45%、持續(xù)感染為17.35%、進(jìn)展率為5.19%。且HPV53 和HPV51 在邯鄲市HPV 感染患者中具有較高的感染率，但并未被目前已上市的HPV九價(jià)疫苗所涵蓋，因此，定期進(jìn)行HPV分型的研究有助于了解基因分型的分布，并選擇最佳類型進(jìn)行疫苗的覆蓋[17]。也不排除本研究并未能完全體現(xiàn)邯鄲市女性高危HPV感染情況，因此還需更全面的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證邯鄲市高危HPV亞型感染情況。

年齡作為HPV 感染的相關(guān)因素之一[18]，不同年齡段的感染往往呈U 型表現(xiàn)，年輕女性(年齡小于25 歲)和老年女性(年齡在55 歲以上)兩個(gè)年齡階段感染率相對(duì)其他年齡段的要高[19]，本研究結(jié)果顯示邯鄲市女性HPV 高危型感染率也是在兩個(gè)年齡段女性(小于20 歲)和(大于60歲)呈U型分布。年齡小于20歲女性的研究樣本極少，這跟此年齡段已婚或有性生活女性人數(shù)較少有關(guān)。此年齡段行HPV篩查的女性大多為有臨床相關(guān)癥狀前來就診人群，因此造成此年齡段女性高危型HPV感染率較高。年齡大于60歲女性感染率高與此年齡段女性免疫力低下和激素水平下降有關(guān)，故此年齡階段女性感染高危型HPV更容易轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)感染，而高危型HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌變的主要因素，因此對(duì)于此年齡段女性的宮頸病變篩查，建議合并液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查。另外本研究顯示本地區(qū)各年齡段高危型HPV 感染以單一型為主，感染率最高的亞型為HPV16，多重感染的比率雖然不高，但目前對(duì)于多重感染是否會(huì)促進(jìn)宮頸病變發(fā)展的論點(diǎn)不一致，因此需要更多數(shù)據(jù)去驗(yàn)證多重高危型HPV感染對(duì)于女性宮頸病變的影響。

綜上所述，邯鄲市女性高危型HPV 感染率較高，感染率最高的基因型為HPV16，小于20歲年齡段女性感染率在各年齡段中最高，需對(duì)此年齡段女性的宮頸癌篩查加以重視，但鑒于本研究近8 年來此年齡段篩查樣本數(shù)較少，因此需要此年齡段更多數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。2014—2021各年度感染率呈下降趨勢(shì)，與大眾對(duì)于宮頸癌篩查的重視程度越來越高有關(guān)，我們應(yīng)加強(qiáng)宮頸癌篩查的宣傳。