陳慧，伍素卿，梁旭霞，張珊珊，馬艷華，胡瓊燕

陰道助產(chǎn)術(shù)（胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)）是在第二產(chǎn)程中迅速娩出胎兒的有效措施。近幾十年，全世界陰道助產(chǎn)率下降[1-3]，這與大部分產(chǎn)科醫(yī)生擔憂其母兒并發(fā)癥所帶來的醫(yī)療糾紛有關(guān)。研究表明，助產(chǎn)過程中多次牽引[4]、更換器械助產(chǎn)（胎頭吸引術(shù)失敗轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)）[5]以及陰道助產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[6]，均導(dǎo)致母兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。術(shù)前準確評估胎頭位置、胎方位與助產(chǎn)成功率及安全性密切相關(guān)[7]。臨床上常使用陰道指檢進行評估，錯誤率高，穩(wěn)定性差[8]。2018 年國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會發(fā)布的產(chǎn)時超聲實踐指南建議，在需陰道助產(chǎn)前，若陰道指檢無法明確胎方位及胎頭位置，可應(yīng)用產(chǎn)時經(jīng)會陰超聲輔助評估[9]。目前國外大多數(shù)研究關(guān)注如何應(yīng)用單一或數(shù)個經(jīng)會陰超聲參數(shù)預(yù)測陰道助產(chǎn)的難度及成功率[10-12]，其中，產(chǎn)程進展角（angle of progression，AOP）能客觀反映胎頭位置高低，且簡單易學，可重復(fù)性和穩(wěn)定性強[13]，目前得到廣泛認可。然而，一些胎兒因素，如頭圍（head circumference，HC）、腹圍（abdominal circumference，AC）、估計胎兒體質(zhì)量等亦與助產(chǎn)成功與否密切相關(guān)[14-15]。其中，臨床上估計胎兒體質(zhì)量由HC 和AC 帶入Hadlock 公式3[16]計算獲得?；诖?，為幫助臨床醫(yī)生在第二產(chǎn)程中快速做出是否行陰道助產(chǎn)的關(guān)鍵決策，本研究通過結(jié)合HC、AC 及AOP 建立不同簡單預(yù)測模型，探討不同模型對陰道助產(chǎn)術(shù)難度及安全性的預(yù)測價值，以期得到更優(yōu)化的預(yù)測模型。

1 對象與方法

1.1 研究對象廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（我院）2017 年5 月—2022 年7 月產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦共26 997 例，陰道分娩14 678例（54.4%），其中胎頭吸引術(shù)分娩667 例（4.5%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)250 例（1.7%）。本研究納入助產(chǎn)前成功行經(jīng)會陰超聲采集圖像的64 例初產(chǎn)婦作為研究對象，納入流程見圖1。納入標準：①足月單胎（妊娠37～41+6周）；②18～45 歲；③分娩前體質(zhì)量40～89 kg；④身高≥150 cm；⑤無嚴重產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥；⑥產(chǎn)前估計胎兒體質(zhì)量＜4 000 g；⑦陰道指檢確認宮口開全且胎膜已破；⑧頭先露；⑨陰道助產(chǎn)指征為第二產(chǎn)程延長或臨床考慮胎兒窘迫（參照2009 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會指南中的產(chǎn)時胎心監(jiān)護圖形三級判讀系統(tǒng)判讀為Ⅱ類圖形，進一步觀察或積極處理無改善[17]）。排除標準：①有陰道分娩禁忌證；②母體合并嚴重產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥；③胎兒先天結(jié)構(gòu)畸形；④胎心監(jiān)測Ⅱ類圖形者經(jīng)觀察及積極處理后進一步發(fā)展為Ⅲ類圖形（如延長減速、胎心基線細變異差且并發(fā)晚期減速。此類情況需緊急終止妊娠，術(shù)前超聲采圖時間不足）。本研究為前瞻性觀察性研究，已獲我院倫理委員會批準（批號：KY-LW-2017-3 號），所有研究對象均簽署了知情同意書。

圖1 本研究人群的納入流程

1.2 分組及樣本量估算根據(jù)助產(chǎn)結(jié)局和母嬰情況將研究對象分為困難或失敗組（A 組）和成功且容易組（B 組）。有下列1 種及以上情況，納入A 組：①需要3 次及以上牽引；②中途更換助產(chǎn)器械后牽引成功者（胎頭吸引術(shù)失敗轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)）；③陰道助產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠；④術(shù)者主觀評估陰道助產(chǎn)失敗可能性高，行剖宮產(chǎn)終止妊娠；⑤新生兒明顯產(chǎn)傷（包括頭皮損傷、頭皮血腫、帽狀腱膜下血腫、顱內(nèi)出血、顱骨骨折、面部撕裂傷、眼球損傷、面神經(jīng)損傷等）；⑥會陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷。其余病例納入B 組。本研究假說為納入HC 和（或）AC 以及AOP 的預(yù)測模型，能有效預(yù)測陰道助產(chǎn)難度和成功率。本研究采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線統(tǒng)計分析。閱讀既往文獻獲知單獨采用AOP 預(yù)測陰道助產(chǎn)難度的ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）約為0.671～0.869[11-12,18]。本研究期望同時納入HC、AC 模型的預(yù)測效能優(yōu)于AOP，AUC 至少達到0.80，α=0.05，β=0.10，A 組和B 組病例數(shù)比例為1∶2，采用PASS 2021估算樣本量。結(jié)果顯示A 組至少需要13 例，B 組至少需要25例。假設(shè)10%的數(shù)據(jù)缺失，A 組需要15 例，B 組需要28 例，總樣本量共需43 例。根據(jù)助產(chǎn)結(jié)局和母嬰情況，本研究納入的64 例產(chǎn)婦中，納入A 組17 例，納入B 組47 例。

1.3 超聲檢查超聲圖像由2 名為本研究專門培訓的產(chǎn)科醫(yī)師（醫(yī)師A 和醫(yī)師B）使用配置2D 探頭的超聲診斷儀（中國深圳開立公司，型號：S11Pro，3～5 MHz）采集。

1.3.1 超聲圖像采集 在第二產(chǎn)程中出現(xiàn)需要陰道助產(chǎn)的情況時，醫(yī)師A 或B 立即采集超聲圖像，但未立即測量AOP。采圖方法：孕婦平臥于產(chǎn)床上，排空膀胱，屈膝屈髖，探頭置于小陰唇間，經(jīng)會陰取矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合及大部分胎頭輪廓，分別于宮縮間期和宮縮期截取圖像并保存。采圖結(jié)束后，術(shù)者行陰道指檢評估胎方位及胎頭位置后，根據(jù)臨床經(jīng)驗決策陰道助產(chǎn)術(shù)的實施與否。術(shù)者對超聲圖像信息不知情。

1.3.2 AOP 測量 離線測量AOP。AOP 為會陰矢狀面下，經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣與胎頭顱骨輪廓作切線，此線與恥骨聯(lián)合長軸的夾角[9]（見圖2）。宮縮間期和宮縮期留取2 張及以上圖像，最終得到每例患者的宮縮間期AOP 均值（AOP1）及宮縮期AOP 均值（AOP2），并計算AOP1 和AOP2 差值（ΔAOP）。

圖2 經(jīng)會陰矢狀切面下測量AOP

1.4 助產(chǎn)施術(shù)者和器械本研究中陰道助產(chǎn)術(shù)由有10 年及以上工作經(jīng)驗的高年資產(chǎn)科醫(yī)師操作，使用的助產(chǎn)器械為Kiwi Omni 胎頭吸引器（美國Clinical Innovations 公司，型號：VAC-6000M）和Tucker-Mclane 產(chǎn)鉗（德國Tumed Surgical Instruments&Hospital Supplies 公司，型號：72.141.39）。

1.5 臨床資料收集收集產(chǎn)婦的一般資料、產(chǎn)前和產(chǎn)時超聲資料、分娩資料與新生兒結(jié)局。①一般資料包括年齡、孕周、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕次、是否催產(chǎn)、產(chǎn)程中是否無痛分娩。②產(chǎn)前超聲資料包括產(chǎn)前超聲胎兒生長徑線（雙頂徑、HC、AC、股骨長），并根據(jù)Hadlock 公式3[16]計算估計胎兒體質(zhì)量。產(chǎn)時超聲資料AOP。③分娩資料包括第一產(chǎn)程時長、第二產(chǎn)程時長、擬助產(chǎn)前陰道指檢胎頭位置、助產(chǎn)指征、助產(chǎn)方式、會陰側(cè)切、牽引次數(shù)、末次牽引時長、末次牽引初始牽引方向、術(shù)者評估牽引難易程度、分娩方式和軟產(chǎn)道裂傷情況。④新生兒結(jié)局包括新生兒性別、出生體質(zhì)量、Apgar 評分、臍動脈血氣pH 值、新生兒產(chǎn)傷、頭顱B超情況和是否轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 軟件和MedCalc 19.7.2 軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t 檢驗；非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗或校正卡方檢驗。將HC、AC、AOP1 和AOP2 進行不同組合分別納入二分類Logistic 回歸分析，構(gòu)建4 種不同的預(yù)測模型（見表1）。采用ROC 曲線的AUC 評估不同模型的區(qū)分度，采用DeLong 檢驗對不同模型的AUC 進行兩兩比較，得到區(qū)分度最佳模型。Hosmer-Lemeshow 檢驗評估模型預(yù)測概率準確度，利用Bootstrap 重復(fù)取樣（1 000 次）的方法對模型進行內(nèi)部驗證。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 基于多因素二元Logistic 回歸分析建立的預(yù)測模型

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及分組情況A 組17 例中，胎頭吸引術(shù)7 例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)7 例，胎頭吸引術(shù)轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)2 例，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)1 例；B 組47 例中，胎頭吸引術(shù)27例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)20 例。A 組助產(chǎn)術(shù)前術(shù)者評估助產(chǎn)容易或中等難度8 例，評估助產(chǎn)困難或可能失敗但試助產(chǎn)9 例。B 組助產(chǎn)術(shù)前均評估為助產(chǎn)容易或中等難度。最終本研究除A 組中1 例因術(shù)者主觀評估助產(chǎn)失敗可能性高，直接行剖宮產(chǎn)分娩外，均助產(chǎn)成功，產(chǎn)婦均未發(fā)生會陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷。

2.1.1 2 組一般資料及第一產(chǎn)程資料比較 2 組的年齡、孕周、身高、BMI、孕次、催產(chǎn)率和無痛分娩率、第一產(chǎn)程時長、助產(chǎn)指征（胎兒窘迫）占比相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。2 組陰道指檢胎頭位置差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組一般資料及第一產(chǎn)程資料比較

2.1.2 2 組第二產(chǎn)程及助產(chǎn)情況比較 2 組牽引次數(shù)、末次牽引時長、末次牽引不同初始牽引方向占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。2 組第二產(chǎn)程時長、會陰側(cè)切率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 2 組第二產(chǎn)程及助產(chǎn)情況比較

2.1.3 2 組新生兒結(jié)局比較 A 組中共10 例新生兒發(fā)生產(chǎn)傷，其中頭皮破損1 例（5.9%），單純面神經(jīng)損傷2 例（11.8%），僅頭顱B 超提示異常者6 例（35.3%，頭皮血腫或硬膜下血腫4 例，顱內(nèi)出血2例），復(fù)合損傷1 例（5.9%，同時發(fā)生面神經(jīng)損傷、頭皮血腫、硬膜下血腫和顱頂骨骨折）。2 組1 min Apgar 評分、新生兒窒息率、臍動脈血氣pH 值和產(chǎn)傷率比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。2 組新生兒性別、出生體質(zhì)量、5 min Apgar 評分和轉(zhuǎn)NICU率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 2 組新生兒結(jié)局比較

2.2 2 組超聲指標的比較2 組AC、AOP1 和AOP2比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；2 組HC、估計胎兒體質(zhì)量和ΔAOP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 2 組超聲指標的比較 （）

表5 2 組超聲指標的比較 （）

2.3 不同預(yù)測模型的構(gòu)建與評價將HC、AC、AOP1 和AOP2 進行不同組合分別納入二分類Logistic 回歸分析（因變量賦值：助產(chǎn)成功且順利=1，助產(chǎn)困難或失敗=0），構(gòu)建4 種預(yù)測模型。據(jù)ROC 曲線分析，AOP 和4 種模型對陰道助產(chǎn)術(shù)難易程度的區(qū)分度見表6 和圖3。模型4 的AUC 最大（AUC=0.917，95%CI：0.821～0.972，Z=11.676，P＜0.001），區(qū)分度良好。DeLong 檢驗結(jié)果顯示，模型4 與AOP1、AOP2、模型1 及模型2 的AUC 比較，差異有統(tǒng)計學意義（模型4 vs.AOP1：Z=2.467，P=0.014；模型4 vs.AOP2：Z=2.232，P=0.026；模型4 vs.模型1：Z=1.981，P=0.048；模型4 vs.模型2：Z=2.045，P=0.041）；模型3 與AOP1 的AUC 比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.303，P=0.021）。綜上，模型4 的區(qū)分度最優(yōu)，預(yù)測成功且容易陰道助產(chǎn)術(shù)發(fā)生概率的公式為：EXP（－2.573+0.066×AOP1（°）＋0.092×AOP2（°）＋0.101×HC（mm）－0.162×AC（mm））/[1+EXP（－2.573+0.066×AOP1（°）＋0.092×AOP2（°）＋0.101×HC（mm）－0.162×AC（mm））]。

表6 AOP 與4 種預(yù)測模型對陰道助產(chǎn)術(shù)難易程度的區(qū)分度

圖3 4 種預(yù)測模型和AOP 的ROC 曲線

模型4 經(jīng)Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示χ2=5.873，P=0.661，模型校準度良好；校準曲線的斜率1.001，截距0.003，提示模型4 預(yù)測陰道助產(chǎn)術(shù)成功的概率與實際觀察到的概率之間存在較好的一致性（見圖4A）。內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，驗證模型ROC 曲線，AUC 為0.910（95%CI：0.812～0.967，Z=10.022，P＜0.001），提示區(qū)分度良好（見圖5）；校準曲線的斜率1.054，截距0.083，提示模型一致性較好（見圖4B）。

圖4 模型4 和內(nèi)部驗證的校準曲線

圖5 模型4 內(nèi)部驗證的ROC 曲線

3 討論

3.1 AOP 在陰道助產(chǎn)術(shù)前評估中的應(yīng)用術(shù)前陰道指檢評估胎頭位置和胎方位不準確，導(dǎo)致臨床決策失誤，是陰道助產(chǎn)失敗及發(fā)生母兒不良結(jié)局的主要原因之一。在第二產(chǎn)程中陰道助產(chǎn)前客觀、全面評估其成功率及難度并正確選擇分娩方式，是減少母兒不良結(jié)局發(fā)生的關(guān)鍵。

產(chǎn)時經(jīng)會陰超聲在輔助評估陰道助產(chǎn)成功率與難易程度方面的價值已得到眾多學者認可[9]。目前相關(guān)文獻中研究最多的參數(shù)有AOP、胎頭-會陰距離（head-perineum distance，HPD）、胎頭方向角（head direction，HD）和大腦中線角（midline angle，MLA）。其中，AOP 能客觀反映胎頭位置高低，簡單易學，即使初學B 超的醫(yī)師亦可快速上手，且可重復(fù)性和穩(wěn)定性強，其實用性在眾多經(jīng)會陰超聲參數(shù)中最為大家所認可。

Sainz 等[11]認為，AOP1＞141.5°或AOP2＞153.5°提示陰道助產(chǎn)成功且順利的可能性大。Bultez 等[18]發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦AOP1＞145.5°提示胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)成功可能性高。Chan 等[12]認為，AOP1＞138.7°或AOP2＞160.9°時陰道助產(chǎn)成功率高。以上研究中AOP 對成功陰道助產(chǎn)的預(yù)測效能見表7。本研究顯示，單獨應(yīng)用AOP1 和AOP2 均能有效預(yù)測成功且容易的陰道助產(chǎn)，其AUC 分別為0.763（P＜0.001）和0.796（P＜0.001）。綜上，AOP 的AUC 為0.671～0.869。

表7 既往研究中AOP 和不同預(yù)測模型對陰道助產(chǎn)難易程度區(qū)分度對比

3.2 HC、AC 和AOP 聯(lián)合預(yù)測效能優(yōu)于AOP 的單獨應(yīng)用有研究表明，HC、AC 和估計胎兒體質(zhì)量等與助產(chǎn)成功率密切相關(guān)[14-15]。2019 年，Sainz 等[19]基于AOP2 和HC 建立了一個簡單Logistic 回歸模型，用于預(yù)測陰道助產(chǎn)困難或失敗概率，預(yù)測概率=1/[1+EXP（25.376+0.36×AOP2（°）－0.508×HC（mm）]，該模型區(qū)分度和校準度均良好（AUC 為0.876，校準曲線斜率0.984）。本研究中，同時納入AOP1、AOP2、HC和AC 所建立預(yù)測模型（模型4）的AUC 為0.917（P＜0.001），顯著高于單獨應(yīng)用AOP1 和AOP2 的AUC（模型4 vs.AOP1：P=0.014；模型4 vs.AOP2：P=0.026）。可見，對于區(qū)分困難或失敗和成功且容易的陰道助產(chǎn)，聯(lián)合使用HC、AC 和AOP 的預(yù)測效能優(yōu)于AOP 的單獨應(yīng)用（如前述，后者AUC 為0.671～0.869）。

3.3 本研究模型的優(yōu)勢及與其他模型的比較目前除Sainz 等[19]的模型外，2021 年Rizzo 等[20]納入孕婦身高、產(chǎn)次、產(chǎn)前超聲參數(shù)（HC MoM 值、估計胎兒體質(zhì)量Z 評分和恥骨弓角度）、產(chǎn)時超聲評估胎方位及宮縮間歇期HPD 建立的多元Logistic 回歸模型，亦能有效評估胎頭吸引術(shù)成功率（AUC 為0.913），預(yù)測效能見表7。

第二產(chǎn)程中如遇急性胎兒窘迫等緊急情況，產(chǎn)科醫(yī)生需要迅速且準確地判斷是否能成功助產(chǎn)。在保證預(yù)測準確度的同時，納入指標盡可能少且指標易于獲取的模型更符合臨床需求。本研究中模型4僅納入了HC、AC、AOP1 和AOP2 四項超聲參數(shù)，即可有效區(qū)分陰道助產(chǎn)術(shù)的難易程度（AUC=0.917），且預(yù)測概率準確度高（Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示χ2=5.873，P=0.661；校準曲線的斜率為1.001）。該模型中四項超聲參數(shù)的獲取均方便、快速：孕婦入院后可常規(guī)測量HC 和AC，助產(chǎn)前產(chǎn)科醫(yī)師亦可快速測得AOP1 和AOP2。因此，其臨床實用性優(yōu)于其他需要多參數(shù)的復(fù)雜模型[20]。

Sainz 等[19]建立的模型僅納入HC 和AOP2 兩個變量，亦表現(xiàn)出良好的預(yù)測效能。AOP1 代表宮縮間期胎頭位置，AOP2 的大小與助產(chǎn)牽引時宮縮強度及產(chǎn)婦用力配合程度有關(guān)。即使AOP1 較小，而AOP2較大，說明宮縮強且產(chǎn)婦用力效果好，助產(chǎn)成功可能性高，且所需牽引力較小，故發(fā)生產(chǎn)傷可能性較低；反之，AOP1 較大，即使AOP2 較小，說明宮縮間期胎頭位置已處于較低位置，即使宮縮欠佳，術(shù)者亦可以較輕松牽引娩出胎兒。因此，有必要將AOP1 和AOP2 同時用于建立模型。臨床上通過將HC 和AC帶入Hadlock 公式3[16]估計胎兒體質(zhì)量，其中AC 與胎兒體質(zhì)量密切相關(guān)。本研究中2 組間AC 存在統(tǒng)計學差異，將HC 和AC 同時納入模型后，模型區(qū)分度顯著高于僅納入HC 的模型（模型2 的AUC=0.812；模型4 vs.模型2：P=0.041）?？梢?，將HC 和AC 同時納入模型預(yù)測效能更佳。

筆者所在單位為省級三甲醫(yī)院，本研究中術(shù)者均具有10 年及以上工作經(jīng)驗并可熟練操作陰道助產(chǎn)術(shù)，目前該模型的建立旨在將本單位陰道助產(chǎn)經(jīng)驗以客觀的形式進行展示，供陰道助產(chǎn)術(shù)經(jīng)驗相對缺乏的醫(yī)療單位及初學者參考。

3.4 本研究的不足之處本研究存在一定局限性：①本研究樣本量較小，本研究中A 組和B 組間HC差異無統(tǒng)計學意義，盡管妊娠晚期胎頭入盆后顱骨受壓塑形可能導(dǎo)致HC 測量不穩(wěn)定，但仍考慮與樣本量較小存在一定關(guān)系。同時，本研究中研究對象僅足月初產(chǎn)婦，是否適用于早產(chǎn)兒和經(jīng)產(chǎn)婦，仍需要繼續(xù)增加樣本量進行外部驗證。②本研究中，病例均為枕前位，后續(xù)研究應(yīng)關(guān)注枕橫位和枕后位。③本研究中使用的助產(chǎn)器械為Kiwi Omni 胎頭吸引器和Tucker-Mclane 產(chǎn)鉗，后續(xù)研究中可納入其他不同類型的胎頭吸引裝置和產(chǎn)鉗。

綜上所述，第二產(chǎn)程中聯(lián)合應(yīng)用HC、AC、AOP1和AOP2，可有效預(yù)測陰道助產(chǎn)成功率，為產(chǎn)科醫(yī)師是否行陰道助產(chǎn)的重要臨床決策提供一定指導(dǎo)。