李浩亮，成愛霞

(1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東煙臺 264003；2.勝利油田中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，山東東營 257000)

頸源性頭痛(CEH)是指由頸椎及其周圍組織疾患導(dǎo)致的頭痛，臨床主要表現(xiàn)為慢性、單側(cè)頭痛，常伴隨頸痛和頸部活動(dòng)的減少。隨著電子產(chǎn)品普及和人們?nèi)粘Ｉ詈凸ぷ鞣绞降母淖?，CEH 的患者日益增多，并呈現(xiàn)年輕化趨勢[1-2]。國內(nèi)通常采用2019 年中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會制定的CEH 專家共識[3]中提出的建議進(jìn)行臨床診療活動(dòng)。但是迄今為止，CEH 的療效觀察指標(biāo)并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各研究對于療效觀察指標(biāo)的選取多種多樣，大多數(shù)都使用頻率高的觀察指標(biāo)，這會影響療效評價(jià)的準(zhǔn)確性，從而達(dá)不到最佳的治療效果，同時(shí)也增加了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)及社會醫(yī)療資源的浪費(fèi)。CEH 的療效觀察指標(biāo)多根據(jù)臨床特征展開，由于臨床特征類的評價(jià)指標(biāo)容易受到患者主觀性的影響，常需要多個(gè)觀察指標(biāo)聯(lián)合使用提高準(zhǔn)確性，本文就CEH 療效觀察指標(biāo)的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，從而為臨床上療效觀察指標(biāo)的選擇提供參考。

1 疼痛觀察指標(biāo)

頭痛是CEH 患者的核心主訴，也是臨床治療最需要解決的主觀問題[4]。在CEH 的臨床工作和科研中，通常將頭痛的強(qiáng)度、頭痛的頻率、頭痛的持續(xù)時(shí)間這三個(gè)方面作為疼痛觀察指標(biāo)。其中疼痛的強(qiáng)度常被作為主要結(jié)果觀察指標(biāo)，而疼痛的頻率、持續(xù)時(shí)間作為次要結(jié)果觀察指標(biāo)。

1.1 疼痛強(qiáng)度

疼痛強(qiáng)度的評價(jià)方法有很多種，針對CEH 的研究中，大多數(shù)都采用單維度疼痛強(qiáng)度評估量表[5]。國內(nèi)外對于疼痛強(qiáng)度量表的選擇仍有區(qū)別，國內(nèi)使用視覺模擬評分(VAS)較為廣泛，而國外使用數(shù)字評定量表(NRS)較為常見。VAS 有原版VAS 和臉譜VAS 之分，各研究中提及的VAS 通常指原版VAS。使用時(shí)將一標(biāo)有100 mm 的水平游動(dòng)標(biāo)尺，無刻度面朝向患者，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直尺上標(biāo)出相應(yīng)位置，醫(yī)師讀取標(biāo)出位置處的分?jǐn)?shù)，即為疼痛的程度，數(shù)值越大，疼痛越強(qiáng)。NRS 是另一種疼痛強(qiáng)度評價(jià)方法，此法是將一條直線分為10 段，標(biāo)有0 至10 這11 個(gè)數(shù)字，數(shù)字越大，疼痛越強(qiáng)，使用時(shí)患者根據(jù)自己的感覺在線條上畫出最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。

VAS 和NRS 均簡單易行，通過數(shù)字的形式來表示某時(shí)間點(diǎn)上的疼痛的強(qiáng)度，具有及時(shí)性，在評價(jià)神經(jīng)阻滯、射頻等CEH 有創(chuàng)性治療操作是否起效時(shí)具有優(yōu)勢。但VAS 和NRS 仍存在局限性：一方面是由于疼痛強(qiáng)度指標(biāo)容易受患者情緒、意志等主觀因素的影響，并不能真實(shí)反映疼痛情況；另一方面是VAS 和NRS 作為疼痛程度評價(jià)指標(biāo)忽視了疼痛性質(zhì)在疾病中的重要性[6]。另外，疼痛的程度不等同于病情的嚴(yán)重程度。VAS 和NRS 兩者之間，國內(nèi)更推薦使用VAS，原因是NRS 需要患者對刻度有一定的抽樣理解能力，對文化程度要求也更高。

1.2 頭痛的頻率和持續(xù)時(shí)間

許多研究中以頭痛日記的形式讓患者記錄近1周內(nèi)疼痛發(fā)生的頻率和持續(xù)時(shí)間，以此作為療效觀察指標(biāo)，而干預(yù)后的療效觀察時(shí)間點(diǎn)因具體治療方法的不同存在差異，在大多數(shù)研究中，以治療干預(yù)后4 周作為療效觀察時(shí)間點(diǎn)之一[7-10]。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，頭痛頻率一般是以頭痛發(fā)作次數(shù)來計(jì)算的，而頭痛持續(xù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)方式存在差異，部分研究中計(jì)算一定時(shí)間內(nèi)疼痛發(fā)作的總時(shí)間除以發(fā)作次數(shù)，也有部分以總小時(shí)數(shù)計(jì)算。

頭痛的頻率和持續(xù)時(shí)間作為療效觀察指標(biāo)，能反映出某一時(shí)間段內(nèi)療效的趨勢，針對CEH，在評價(jià)物理治療、針灸等起效時(shí)間較慢的治療方法時(shí)更具有優(yōu)勢。然而記錄CEH 患者頭痛頻率及持續(xù)時(shí)間是一種主觀性很強(qiáng)的回顧性評價(jià)方法，不同患者頭痛頻率和持續(xù)時(shí)間差異很大，而且患者記錄依從性不一，也不便于統(tǒng)計(jì)分析，影響評價(jià)的準(zhǔn)確性。

2 功能觀察指標(biāo)

頸部活動(dòng)功能障礙是CEH 患者重要體征之一，當(dāng)前的研究中常采用頸椎功能活動(dòng)度(CROM)、頸部功能障礙指數(shù)(NDI)以及一些自制量表作為CEH 患者頸部功能障礙的觀察指標(biāo)。

2.1 頸椎活動(dòng)度

頸椎活動(dòng)范圍的限制是診斷CEH 的標(biāo)準(zhǔn)之一，是反應(yīng)CEH 患者頸椎功能狀態(tài)重要的指標(biāo)[3,11-12]。CROM 測量方法多種多樣，臨床實(shí)踐中通常使用普通量角器測量各運(yùn)動(dòng)方向的角度，通過治療前后各方向活動(dòng)角度的改變評估CEH 患者臨床療效。普通的量角器使用簡單、方便，但需要手持測量，不可避免地存在誤差。為提高準(zhǔn)確性，基于各種理論的三維測量技術(shù)開始應(yīng)用于CROM 的測量。在一項(xiàng)研究中，通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(VR)裝置跟蹤頭部和其他身體部位的運(yùn)動(dòng)，通過跟蹤運(yùn)動(dòng)軌跡信息測量評估CROM[14]。另一項(xiàng)研究中，通過三個(gè)智能手機(jī)攝像頭同時(shí)拍攝佩戴特殊設(shè)計(jì)的帶有三條標(biāo)記線的設(shè)備的受試者的三個(gè)方向的照片，將獲得的照片上傳到計(jì)算機(jī)終端軟件提取每張照片中的標(biāo)線，將生成的頸椎運(yùn)動(dòng)曲線來評估三維CROM[15]。這些新的測量和評估技術(shù)有望成為科學(xué)、準(zhǔn)確評估CROM 的新手段。

使用VR 等新的測量工具和技術(shù)來評估CROM更加準(zhǔn)確，而且VR 等技術(shù)用于CEH 頸椎活動(dòng)的評估的是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，不局限于在單一平面上的運(yùn)動(dòng)，還能對不同平面的耦合運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評估，在用于臨床研究時(shí)具有更可靠的優(yōu)勢。盡管如此，頸椎活動(dòng)度作為CEH 評價(jià)指標(biāo)仍具有一定局限性，其受年齡、性別、體型、職業(yè)或鍛煉、頸部長度、頸部周長等多種因素的影響[15]。

2.2 頸椎功能障礙指數(shù)

NDI 是廣泛用于評估頸部殘疾的工具，許多國際指南都建議將其作為評估頸部疼痛和檢測治療效果的合適工具，該量表由頭痛、疼痛強(qiáng)度、閱讀、提起重物、個(gè)人護(hù)理、集中注意力、睡眠、駕駛、娛樂、工作10個(gè)項(xiàng)目問題組成，總分50 分，每個(gè)問題0耀5 分，評分越高說明功能障礙越嚴(yán)重[16]。

NDI 相比于CROM，因NDI 不受年齡、性別等因素影響，且評估項(xiàng)目較為全面，臨床使用也較為方便，使其在初步評估CEH 頸椎功能障礙時(shí)更具有優(yōu)勢。NDI 有信度與效度的支撐。Young 等[17]進(jìn)行了NDI 在CEH 使用的信效度分析，指出NDI 作為CEH 患者的短期自我報(bào)告措施可靠性良好，并指出在4周的干預(yù)后，NDI 評分減少5.5 分以上才具有臨床意義。NDI同樣存在一些缺陷，例如NDI 量表中并沒有包括頸部疼痛的情緒或社交方面的內(nèi)容，所以要對CEH 患者做出更準(zhǔn)確的評估，需要加入精神癥狀方面的評估[16]。

2.3 研究者自制量表

一些研究者采用自制量表作為CEH 療效觀察指標(biāo)之一。例如，在一項(xiàng)評價(jià)針刀對CEH 臨床療效的研究中，研究者采用自制的野頸椎活動(dòng)度評分冶量表作為療效觀察指標(biāo)，主要內(nèi)容為：活動(dòng)自如，日常生活無影響為1 分；頸椎活動(dòng)稍受限為2 分；頸椎活動(dòng)明顯影響生活為3 分；頸椎基本不能活動(dòng)為4 分[18]。該類自制量表采用量化的方式，雖然可能便于統(tǒng)計(jì)分析，但是沒有經(jīng)過信效度分析，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。

3 伴隨癥狀相關(guān)的觀察指標(biāo)

CEH 患者常伴有睡眠障礙、焦慮、抑郁等全身癥狀[19]。在CEH 伴隨著的全身癥狀中，睡眠障礙是評價(jià)CEH 患者生活方式特征改變的主要觀察內(nèi)容，常使用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)作為評價(jià)方法；焦慮、抑郁是評價(jià)CEH 患者心理社會特征異常的主要觀察內(nèi)容，通常使用漢密爾頓抑郁量表、焦慮自評量表作為評價(jià)方法。

睡眠、焦慮、抑郁作為CEH 療效觀察指標(biāo)的一部分，主要是因?yàn)槠渑c疼痛存在很強(qiáng)的相關(guān)性[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，疼痛的發(fā)生、嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率與睡眠和心理問題之間高度相關(guān)，而且與疼痛的部位有關(guān)，其中以頸部和上身部位的相關(guān)性最強(qiáng)[20]。疼痛與睡眠、消極情緒之間相互作用，急性或慢性疼痛可導(dǎo)致睡眠障礙、焦慮、抑郁等癥狀的發(fā)生，后者同樣可以加重疼痛，形成惡性循環(huán)[21-22]。

此類評價(jià)指標(biāo)不能單獨(dú)用于CEH 療效的評估，此類療效評價(jià)指標(biāo)缺陷在于病程短、疼痛較輕的患者可能沒有睡眠、焦慮的問題。盡管如此，在CEH 療效評估指標(biāo)中納入睡眠、焦慮、抑郁等評估量表，可提高療效評價(jià)的全面性，還能借此判斷應(yīng)該對患者是否輔以心理干預(yù)及藥物治療。

4 生活質(zhì)量評價(jià)量表

治療疾病的目的是提高生活質(zhì)量，生活質(zhì)量評估量表能從生理、心理和社會三方面的角度評估患者健康狀況。目前關(guān)于CEH 的臨床研究大多側(cè)重于關(guān)注患者疼痛和功能障礙的緩解程度，而從生活質(zhì)量層面來觀察臨床療效相對較少。常用的生活質(zhì)量的評定量表包括歐洲五維健康量表(EuroQol-5D)、健康調(diào)查簡表(SF-36)、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表等。

在歐洲國家EuroQol-5D 用于測量CEH 患者的整體生活質(zhì)量具有良好的信效度，但是尚缺乏對中國CEH 人群的可靠性研究。國內(nèi)學(xué)者通常使用SF-36作為生活質(zhì)量的評定工具，主要是由于其中國人群中具有良好的信效度[23]。呂春子等[24]經(jīng)初步研究后認(rèn)為SF-36 能比較客觀地反映CEH 患者的生活質(zhì)量，可作為療效評估方法。

在眾多生活質(zhì)量評定量表中使用SF-36 不僅有信效度的支撐，而且評估內(nèi)容全面，對于病程時(shí)間長需要長期康復(fù)治療的CEH 患者，SF-36 生活質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)更合適。但SF-36 內(nèi)容繁多、耗費(fèi)時(shí)間較長，量表中部分評價(jià)內(nèi)容受患者文化水平的影響，限制了其在臨床上的廣泛使用。

5 輔助檢查相關(guān)的療效觀察指標(biāo)

臨床特性展開的療效觀察指標(biāo)普遍具有主觀性，部分學(xué)者通過血液學(xué)、影像學(xué)等檢查得到部分客觀參數(shù)作為CEH 的觀察指標(biāo)，包括血漿炎癥細(xì)胞因子、腦血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、頸肌表面肌電圖等。

5.1 血漿炎癥細(xì)胞因子

由于頸部肌肉、血管或神經(jīng)產(chǎn)生局部炎癥可導(dǎo)致血漿炎癥因子表達(dá)水平增高[25]。一些研究將TNF-琢、IL-1、IL-6、IL-8、ET 等血漿炎癥細(xì)胞因子作為CEH療效觀察指標(biāo)之一，但是血漿炎癥細(xì)胞因子的影響因素較多，吸煙、感染、免疫疾病等都可導(dǎo)致其升高，影響其準(zhǔn)確性[26-28]。因此，臨床上至少不可單獨(dú)使用炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)來評估病情及療效。

5.2 腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

前者的研究表明，CEH 患者腦血管血流動(dòng)力學(xué)存在異常。一些學(xué)者將經(jīng)顱多普勒彩超測得的椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的收縮期血流速度峰值(Vp)、平均血流速度(Vm)和舒張期末期血流速度 (Vd)等參數(shù)作為CEH 的療效觀察指標(biāo)之一。目前，將血流動(dòng)力學(xué)作為CEH 的療效觀察指標(biāo)尚存在爭議。在Moser 等[25]的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中指出，頸椎手法治療對患者椎動(dòng)脈和腦血流動(dòng)力學(xué)沒有顯著改變。另一項(xiàng)研究中，使用頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合 Mulligan 手法及針刺治療CEH，治療后患者椎動(dòng)脈左右側(cè)和基底動(dòng)脈血流Vp、Vm、Vd 均優(yōu)于治療前[26]。以上結(jié)果的差異可能是由于穴位針刺和神經(jīng)阻滯會對腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)產(chǎn)生影響，也有可能是低樣本量導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)誤差[27-28]。

針對中老年CEH 患者，經(jīng)顱多普勒超聲檢查是有必要的，這不僅有助于疾病的鑒別，在及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管問題等方面也具有獨(dú)特的優(yōu)勢。但是，CEH 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變可能受治療措施而異，其應(yīng)用于CEH 療效評價(jià)仍需進(jìn)一步研究。

5.3 表面肌電圖

表面肌電圖是一種神經(jīng)電生理檢查，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測神經(jīng)肌肉組織在生理及病理狀態(tài)下的功能狀態(tài)，被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)肌肉疾病的診斷及療效評價(jià)[29]。已有學(xué)者采用表面肌電圖測得的平均功率頻率(MPF)用于評估患者頸部肌肉功能狀態(tài)，并作為CEH 療效觀察指標(biāo)。例如，在林斌強(qiáng)等[30]的研究中，選取斜方肌表面肌電圖MPF 作為手法及牽引治療后CEH 的療效觀察指標(biāo)。另外，也有學(xué)者使用頸棘旁肌作為神經(jīng)檢查的目標(biāo)肌肉來評估CEH 患者的頸肌功能狀態(tài)[31]。

表面肌電圖屬于無創(chuàng)檢查，能通過電生理學(xué)角度分析和評估CEH 肌肉功能狀態(tài)，可能在評估牽引、核心肌群訓(xùn)練等方法治療CEH 時(shí)更有價(jià)值，但由于表面肌電圖應(yīng)用于CEH 評估選擇的目標(biāo)肌肉并不統(tǒng)一，其作為CEH 療效評價(jià)手段仍需要進(jìn)一步的臨床研究。

6 總結(jié)與展望

當(dāng)前CEH 療效觀察指標(biāo)的應(yīng)用普遍存在以下問題：第一，評價(jià)指標(biāo)種類多樣，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，許多研究選擇使用一個(gè)或幾個(gè)頻率高的評估指標(biāo)，而不是根據(jù)治療方法及研究目的來確定最適合的評估指標(biāo)。第二，一些評估方法并沒有針對CEH 疾病隊(duì)列的效度與信度的分析，其可行性和準(zhǔn)確性仍需要進(jìn)一步研究。第三，臨床特征的觀察指標(biāo)受患者主觀性的影響，亟待一些客觀性的觀察指標(biāo)來提高療效評估的準(zhǔn)確性。在今后，應(yīng)當(dāng)增加對客觀評價(jià)方法或量表的研究，甚至可以病態(tài)神經(jīng)的組織結(jié)構(gòu)和微觀結(jié)構(gòu)的層次評價(jià)CEH 的臨床療效。例如，目前有使用彌散張量成像定向評估CEH 患者的枕大神經(jīng)的相關(guān)研究，通過測量神經(jīng)擴(kuò)散各向異性及表觀擴(kuò)散系數(shù)干預(yù)前后的變化，以此評估CEH 的神經(jīng)功能[32]。

CEH 并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，很難有一個(gè)特異性的療效觀察指標(biāo)。單方面的進(jìn)行療效評估都是不全面的，應(yīng)該從疼痛、功能障礙、伴隨癥狀、生活質(zhì)量及輔助檢查等各方面進(jìn)行全面評估，提高療效觀察指標(biāo)的準(zhǔn)確性。此外，在未來的研究中，應(yīng)該研究出更符合本國國民的評價(jià)指標(biāo)或客觀的評價(jià)指標(biāo)，提高可靠性。