陳麗葉，杜云峰，葉新華，趙翠平，李德

1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省常州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江蘇常州 213000；2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省常州市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇常州 213000

內(nèi)分泌學(xué)是發(fā)展迅速的綜合性學(xué)科，與眾多基礎(chǔ)和臨床學(xué)科高度交叉滲透，涵蓋的知識(shí)面廣，學(xué)習(xí)難度大。近年來，隨著教育教學(xué)的深入改革以及互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的迅速發(fā)展，我國臨床醫(yī)學(xué)教育理念、教學(xué)形式等發(fā)生了巨大變化，科研與教學(xué)融合，互聯(lián)網(wǎng)+背景下的移動(dòng)平臺(tái)學(xué)習(xí)等。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確指出，以“新醫(yī)科統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新”[1]?，F(xiàn)代化的教學(xué)亟須“教”與“學(xué)”和諧統(tǒng)一、互動(dòng)交流的教學(xué)模式[2]。圍繞臨床醫(yī)師崗位勝任力的要求，完善、優(yōu)化臨床教學(xué)方式是臨床醫(yī)學(xué)教育重要的課題。本文闡述可視化思維工具輔助問題教學(xué)法（problem-based learning, PBL）+案例教學(xué)法（casebased learning, CBL）雙軌教學(xué)模式在內(nèi)分泌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）中的應(yīng)用，反思存在的問題，探索教學(xué)模式改革的新思路，以期提升教學(xué)的質(zhì)量與效率。

1 臨床教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 臨床教學(xué)的共性問題

①教學(xué)模式。傳統(tǒng)教學(xué)是以教師為中心的講座式授課模式，住培醫(yī)師被動(dòng)地聽講，臨床思維訓(xùn)練不足。②教學(xué)內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，知識(shí)迭代更新。③醫(yī)學(xué)人文。重視程度不足。住培醫(yī)師更關(guān)注疾病與診療技術(shù)問題，而忽視患者作為個(gè)體的社會(huì)屬性，難以達(dá)到有效的醫(yī)患溝通。④教學(xué)時(shí)間。帶教老師同時(shí)承擔(dān)著繁重的臨床工作、科研和住培帶教，時(shí)間與精力有限。

1.2 內(nèi)分泌專業(yè)教學(xué)特點(diǎn)

①專業(yè)性強(qiáng)，疾病種類多，交叉學(xué)科涉及廣泛。②課程內(nèi)容繁雜，診斷中涉及的激素、動(dòng)態(tài)試驗(yàn)等較為抽象，調(diào)控途徑、生理及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜；知識(shí)點(diǎn)易混淆。比如垂體、腎上腺、性腺等疾病，基礎(chǔ)理論知識(shí)要求較高。③部分內(nèi)分泌疾病的發(fā)病率低，很難在較短的輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)見到真實(shí)的病例以及典型的少見病或罕見病。④實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等輔助檢查結(jié)果多，由于檢查方法的自身局限性，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致矛盾的結(jié)果，加深了理解的難度。

2 可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學(xué)模式的構(gòu)建

2.1 PBL+CBL 教學(xué)法

PBL+CBL 教學(xué)法是目前臨床帶教中的主流教學(xué)方法。①PBL 法：以問題為中心，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 提出。PBL 教學(xué)法可以激發(fā)住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高文獻(xiàn)檢索能力、歸納總結(jié)能力，加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立解決問題、溝通和跨學(xué)科知識(shí)創(chuàng)造能力等[3-4]。但PBL 法對(duì)專業(yè)知識(shí)及臨床能力要求較高，與實(shí)際臨床實(shí)踐存在差異。

②CBL 法：以案例為基礎(chǔ)，起源于美國哈佛大學(xué)，廣泛應(yīng)用于法律、商業(yè)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，被認(rèn)為是代表未來教育方向的一種成功教育方法[5]。CBL 教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)生積極參與到實(shí)際情境中，引導(dǎo)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐的過渡[6]。但單純的CBL教學(xué)不能涵蓋教學(xué)大綱的所有內(nèi)容，包括少見病、醫(yī)師處理臨床突發(fā)狀況能力的培養(yǎng)等，學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的整體結(jié)構(gòu)框架不易把握。

2.2 思維導(dǎo)圖

又稱心智導(dǎo)圖，由英國“記憶之父”Tony Buzan創(chuàng)建。其仿照大腦的輻射態(tài)思維方式，借助圖像、文字、顏色、線條等的有機(jī)結(jié)合，呈現(xiàn)思考過程，有助于更好地構(gòu)建知識(shí)體系，有效突出醫(yī)學(xué)各系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系[7]。其優(yōu)勢包括自由的形式和無限制的結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生無限的思想和聯(lián)系，促進(jìn)創(chuàng)造力[8-9]。研究表明，思維導(dǎo)圖可以增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)結(jié)構(gòu)的記憶和思維能力，在教學(xué)過程中產(chǎn)生積極的效應(yīng)[10-11]。

2.3 可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學(xué)模式的構(gòu)建

教學(xué)模式的選擇應(yīng)與教學(xué)目標(biāo)相匹配[12]。勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)生在工作場所的卓越能力，即面對(duì)真實(shí)患者和真實(shí)臨床情境時(shí)能夠表現(xiàn)出良好的綜合能力[13]。PBL 和CBL教學(xué)法均強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，兩者有機(jī)結(jié)合，寓理論于實(shí)例之中?！八季S可視化”教學(xué)由劉濯源教授提出，是指用圖示把本不可見、抽象的思維路徑和結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出來的過程，在學(xué)習(xí)過程中繪制思維導(dǎo)圖，有利于將零散知識(shí)系統(tǒng)化、抽象知識(shí)具體化[14]。思維導(dǎo)圖作為可視化思維的重要常用工具，在臨床教學(xué)中不僅可以幫助住培醫(yī)師遞進(jìn)式思考，而且還能使教師直觀地了解住培醫(yī)師的知識(shí)掌握情況，從而給予有效反饋和引導(dǎo)。

在學(xué)科知識(shí)體系完整的前提下，可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學(xué)模式，相比于傳統(tǒng)教學(xué)模式，充分調(diào)動(dòng)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性，提高臨床應(yīng)對(duì)能力，將復(fù)雜繁瑣的內(nèi)容梳理得富有邏輯性和條理性，使信息可視化，有助于住培醫(yī)師全面地思考問題，加深記憶，真正做到理論與實(shí)踐、基礎(chǔ)與臨床融會(huì)貫通，學(xué)以致用。

3 可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學(xué)在內(nèi)分泌專業(yè)中的應(yīng)用及優(yōu)勢

內(nèi)分泌專業(yè)教學(xué)存在其特殊性，可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學(xué)模式緊密結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，借助可視化工具，全面提升教學(xué)質(zhì)量。

3.1 實(shí)施流程

（1）課前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)：PBL 教學(xué)的關(guān)鍵在于問題設(shè)置，CBL 教學(xué)的關(guān)鍵在于案例選擇。教師根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行備課，篩選合適的病例，精心設(shè)置相關(guān)問題。病例選擇盡可能病情典型、資料齊備、診療方案詳實(shí)。問題設(shè)計(jì)按照多個(gè)步驟逐層深入，并注意涵蓋人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等。既體現(xiàn)教學(xué)的整體性，又符合真實(shí)的臨床實(shí)際診療思維。教師提前將病例及相關(guān)學(xué)習(xí)資源通過微信平臺(tái)發(fā)送。住培醫(yī)師查閱文獻(xiàn)，自主學(xué)習(xí)，小組內(nèi)討論，擬定問題的解決方案，繪制思維導(dǎo)圖及匯報(bào)PPT。比如可以選擇內(nèi)分泌科常見的糖尿病酮癥酸中毒，設(shè)置相應(yīng)的問題：①該患者最可能的診斷和診斷依據(jù)；②進(jìn)一步完善哪些檢查；③與哪些疾病鑒別；④導(dǎo)致患者目前這些癥狀的原因或機(jī)制；⑤治療方案等。

（2）課堂教學(xué)環(huán)節(jié)：征得患者及家屬的充分知情同意后，在不影響患者病情前提下，至病房進(jìn)行病史采集、體格檢查等。小組推選1～2 名住培醫(yī)師進(jìn)行主要問診及查體，其他醫(yī)師可進(jìn)行必要的補(bǔ)充。教師針對(duì)查體部分中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行示范。返回示教室，先由住培醫(yī)師找出問診以及查體過程中的問題，再由帶教老師對(duì)病史采集、體格檢查以及醫(yī)患交流情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，不僅注重技能的提高，同時(shí)培養(yǎng)住培醫(yī)師的人文情懷。隨后小組推選1 名住培醫(yī)師將課前預(yù)習(xí)的內(nèi)容以PPT 及思維導(dǎo)圖形式進(jìn)行匯報(bào)。教師應(yīng)針對(duì)性引導(dǎo)啟發(fā)住培醫(yī)師圍繞問題展開討論，并對(duì)其疑惑進(jìn)行解答，最終解決問題。討論結(jié)束后，教師根據(jù)課堂的整體學(xué)習(xí)效果進(jìn)行歸納總結(jié)，應(yīng)用思維導(dǎo)圖梳理相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，對(duì)住培醫(yī)師所沒有探討到的部分給予講解，進(jìn)行歸納和強(qiáng)化，拓展思維。

以糖尿病酮癥酸中毒為例，教師關(guān)注問診是否完整，是否詢問發(fā)病誘因、詢問有鑒別意義的陰性癥狀等。比如患者有無不潔飲食史、受涼感冒史。查體是否關(guān)注到患者的失水表現(xiàn)、咽部充血、扁桃體腫大、腹部查體等。教師可以在病房進(jìn)行查體示范，比如皮膚黏膜、舌體是否干燥。帶教老師引導(dǎo)問題和討論得逐步深入。其中補(bǔ)液途徑，住培醫(yī)師僅關(guān)注靜脈滴注；對(duì)于患者正常血鉀水平是否補(bǔ)鉀，意見不一致，針對(duì)上述情況，教師及時(shí)給予指導(dǎo)，對(duì)口服補(bǔ)液、電解質(zhì)紊亂原因及補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)進(jìn)行釋疑解惑。在討論過程中，住培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有其他患者血糖＜13.9 mmol/L 診斷糖尿病酮癥酸中毒，提問診斷是否確切。針對(duì)該問題，帶教教師圍繞非高血糖性酮癥酸中毒（euglycemic diabetic ketoacidosis,euDKA）進(jìn)行適當(dāng)講解，并將該問題作為課后拓展，引導(dǎo)住培醫(yī)師進(jìn)一步查詢相關(guān)文獻(xiàn)。最后，帶教老師對(duì)病例分析和討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，整合生化、生理、藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及影像學(xué)、診斷學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容，從基礎(chǔ)到臨床多角度闡述糖尿病酮癥酸中毒，使住培醫(yī)師能夠融會(huì)貫通，系統(tǒng)地理解和掌握糖尿病酮癥酸中毒。

（3）課后反思環(huán)節(jié)。帶教老師參與幫助住培醫(yī)師進(jìn)行反思學(xué)習(xí)過程，進(jìn)一步調(diào)整學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)方法。同時(shí)教師自身對(duì)教學(xué)過程進(jìn)行反思，規(guī)劃調(diào)整下一步教學(xué)行動(dòng)，比如：①要引導(dǎo)住培醫(yī)師抓住主要目的，在思維導(dǎo)圖繪制中體現(xiàn)知識(shí)的關(guān)聯(lián)性和提升自身內(nèi)在的思維能力。②針對(duì)不同專業(yè)及年資的住培醫(yī)師可以設(shè)置不同層次的問題。逐步開展形成性評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)是教師在教學(xué)過程中不斷記錄和觀察學(xué)生的學(xué)習(xí)過程并給出反饋，以提高學(xué)生后續(xù)的學(xué)習(xí)成效所進(jìn)行的評(píng)價(jià)[15]。正如美國著名教育評(píng)價(jià)專家斯塔弗爾比姆（Stufflebeam,D.L.）提出的一個(gè)著名論斷：“評(píng)價(jià)最重要的意圖不是為了證明（prove），而是為了改進(jìn)（improve）”。

3.2 優(yōu)勢及改進(jìn)提升

（1）優(yōu)勢：將臨床實(shí)際典型案例引入教學(xué)，借助可視化思維工具，加強(qiáng)住培醫(yī)師的主動(dòng)參與性，突出臨床應(yīng)用，培養(yǎng)住培醫(yī)師獨(dú)立思考及解決問題的能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)等，提高了教學(xué)質(zhì)量和效率。實(shí)踐過程中，該教學(xué)模式獲得了住培醫(yī)師普遍的認(rèn)可。

（2）改進(jìn)與提升：①對(duì)臨床帶教老師提出新的挑戰(zhàn)。需要具備豐富的專業(yè)素養(yǎng)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的教育教學(xué)理論，熟練運(yùn)用新媒體和信息化教具進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，提升自我綜合知識(shí)的儲(chǔ)備。②住培醫(yī)師及帶教老師學(xué)習(xí)、工作任務(wù)繁重，時(shí)間緊迫，應(yīng)探索如何更高效地制作思維導(dǎo)圖。③需要進(jìn)一步與勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的評(píng)價(jià)方式及其反饋。

4 總結(jié)

綜上所述，在內(nèi)分泌臨床教學(xué)中采用可視化思維輔助PBL+CBL 雙軌教學(xué)模式，“問題式教學(xué)”和“案例式教學(xué)”相互融合，圍繞真實(shí)案例加深住培醫(yī)師對(duì)理論知識(shí)的理解，在實(shí)踐中提升臨床思維和技能，同時(shí)借助思維導(dǎo)圖構(gòu)建條理化、結(jié)構(gòu)化的邏輯體系，突出臨床應(yīng)用，體現(xiàn)內(nèi)分泌與其他醫(yī)學(xué)知識(shí)的交叉和融合，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，并以可視化的形式展現(xiàn)，幫助住培醫(yī)師進(jìn)一步拓展和發(fā)散思維，對(duì)專業(yè)知識(shí)融會(huì)貫通。有效提升教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)教學(xué)相長。這不僅是教學(xué)方式的改變，更是教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，可為臨床教學(xué)提供新的思路。