李 貝,陳秀妹,鄭冬雪,趙怡婷,彭 濤,陳小冰

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原 030013)

腸上皮化生是指胃黏膜因長(zhǎng)期慢性炎性損傷導(dǎo)致正常上皮細(xì)胞被腸型上皮細(xì)胞取代,進(jìn)而出現(xiàn)杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞及吸收上皮細(xì)胞的一種病理形態(tài)學(xué)改變,被認(rèn)為是胃癌癌前病變[1]。有研究顯示,胃癌患者中腸上皮化生發(fā)生率高達(dá)70.21%[2]。因此,如何有效治療腸上皮化生對(duì)預(yù)防胃癌有重要的意義。西醫(yī)主要通過根除幽門螺桿菌(Hp)、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃動(dòng)力等治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生,但難以達(dá)到逆轉(zhuǎn)或阻止病情進(jìn)一步發(fā)展的目的。慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生歸屬中醫(yī)“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇。中醫(yī)治療該病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),不僅能有效緩解癥狀,甚至還能逆轉(zhuǎn)腸上皮化生,阻斷癌變進(jìn)程[3-4]。本文主要探討寒熱同調(diào)法治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的效果及診療思路。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生發(fā)病多與外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢及脾胃素虛等因素相關(guān),歷代醫(yī)家多有論述?！毒霸廊珪む须s》曰:“脾弱則食不運(yùn)化,中虛則虛煩雜不饑……嘈雜一證,多由脾胃不和,或受傷脾虛而然?！标U述了脾胃虛弱是本病的根本病因?！毒霸廊珪てM》曰:“怒氣暴傷,肝氣未平而痞?！标U明了情志對(duì)本病的影響,怒則傷肝,肝氣郁滯,橫逆犯脾,導(dǎo)致肝郁脾虛,運(yùn)化失司?！稄埵厢t(yī)通·諸氣門》曰:“肥人心下痞悶,內(nèi)有痰濕也;瘦人心下痞悶,乃郁熱在中焦;老人、虛人脾胃虛弱,運(yùn)轉(zhuǎn)不及?！闭J(rèn)為肥人多脾虛生濕,痰阻中焦;瘦人多胃火熾盛,胃強(qiáng)脾弱,運(yùn)化無力,致痞滿;老人及虛人脾胃素虛,脾失健運(yùn),胃失和降,致痞滿?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)在古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上不斷發(fā)展,謝晶日教授提出“無郁不成酸”理論,認(rèn)為氣郁在慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生發(fā)病過程中尤為重要[5]。國(guó)醫(yī)大師李佃貴提出“濁毒學(xué)說”,認(rèn)為濁毒是慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的重要致病因素和病理產(chǎn)物[6-7]。田德祿教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的病機(jī)特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜,“虛”體現(xiàn)在脾胃氣(陽)虛、陰虛,“實(shí)”體現(xiàn)在氣滯、血瘀、濕阻等[8]。

慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的根本病因是脾胃虛弱,病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜。生理上,脾與胃居中焦,構(gòu)成臟腑表里關(guān)系。脾為臟,屬陰,主運(yùn)化,主升清;胃為腑,屬陽,主受納腐熟,主通降。脾胃一陰一陽,一升一降,納運(yùn)相得,燥濕相濟(jì),共同完成對(duì)飲食物的消化和吸收。病理上,脾易虛、易寒,脾氣虛弱,久則傷及脾陽,致寒證。胃易實(shí)、易熱,胃陰不足,久則實(shí)熱燥結(jié),致熱證。因此,當(dāng)飲食失節(jié)、情志失調(diào)、先天稟賦不足等損傷脾胃時(shí),導(dǎo)致脾陽虛、胃陰虛,升降失宜,納運(yùn)失司,氣、血、津液運(yùn)行不暢,久則氣機(jī)郁滯、痰濁內(nèi)生,阻于中焦,致寒熱錯(cuò)雜,表現(xiàn)為上熱下寒。上熱則見胃痛、脹滿、嘈雜、胃灼熱,下寒則見泄瀉、形寒肢冷。治療宜標(biāo)本兼顧,以寒熱同調(diào)為主,兼健運(yùn)脾胃、調(diào)氣行血,再佐以補(bǔ)虛抗癌藥物。

2 治則治法

2.1 寒熱同調(diào)為君 寒熱同調(diào)思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·官能》指出:“寒與熱爭(zhēng),能合而調(diào)之。”原文是對(duì)灸刺之法進(jìn)行的闡述,對(duì)治療寒熱錯(cuò)雜證時(shí)寒熱藥物并用亦有借鑒和啟發(fā)意義?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分赋?“治熱以寒,溫而行之,治寒以熱,涼而行之?！睂?duì)于寒熱錯(cuò)雜證,應(yīng)同時(shí)采用寒性和熱性藥物,以達(dá)到寒熱同調(diào)的目的。脾氣虧虛,脾陽受損,易傷及腎陽,致下焦虛寒;胃氣壅滯,胃火上炎,易致上焦熱盛,臨床多表現(xiàn)為上熱下寒。因此,治療宜溫脾陽、清胃火、清上熱、溫下寒。《傷寒論》中的半夏瀉心湯、黃連湯和烏梅丸均為寒熱同調(diào)的代表方。筆者認(rèn)為,慢性胃炎發(fā)展至慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生,多病程遷延,日久病邪循經(jīng)入里,傳至太陰、厥陰兩經(jīng),因此臨床常選用烏梅丸治療本病。

清·柯琴《傷寒論翼》曰:“仲景制烏梅方,寒熱并調(diào),攻補(bǔ)兼施,通理氣血,調(diào)和三焦。”以此方為基礎(chǔ)方治療寒熱錯(cuò)雜癥收效較好?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:“烏梅,味酸,平。主下氣,除熱煩滿,安心,肢體痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,惡疾?！崩钣碌萚9]研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸可減少大鼠胃黏膜異型增生。筆者認(rèn)為,烏梅丸中的君藥烏梅有4個(gè)方面的作用,一是其味酸澀,性收斂,能斂浮熱、下氣,本病患者多胸中煩熱、嘈雜、口干、頭昏,為氣郁化熱上沖所致,烏梅可斂虛火、化津液。二是酸入肝,可養(yǎng)陰柔肝、補(bǔ)肝體、抑肝木,以制肝疏泄太過而克脾土。脾舒則運(yùn)化功能正常,水谷得化,津液得行。三是澀腸止瀉,脾陽虛損,瀉下便溏,烏梅可入大腸經(jīng),酸澀止痢。四是烏梅有祛胬肉的功效,對(duì)于息肉有良好的治療效果。藥理學(xué)研究顯示,烏梅中的有機(jī)酸類成分具有抗菌、抗腫瘤作用[10-11]。臨證時(shí),用肉桂替代桂枝,可增強(qiáng)溫胃散寒止痛之效,與方中附子相伍,尤善治療脘腹冷痛甚者。用黨參30 g代替人參,黨參性平,加大用量可增強(qiáng)健脾益氣的作用。方中肉桂、附子、干姜共同發(fā)揮溫臟祛寒的作用,黃連、黃柏發(fā)揮清熱的作用。《丹溪心法·吞酸》言:“吞酸者,濕熱郁積于肝而出,伏于肺胃之間。”認(rèn)為吞酸與肺氣相關(guān),故反酸明顯者加海螵蛸、浙貝母制酸止痛,兼降肺氣。若夜間反酸影響睡眠者,加龍骨、牡蠣、炒酸棗仁,既可養(yǎng)心安神,又可斂津抑酸。

2.2 健運(yùn)脾胃為臣 《脾胃論·脾胃盛衰論》指出“百病皆由脾胃衰而生”,可見慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的發(fā)病之本是脾胃虛弱。飲食、情志等因素致脾胃受納、腐熟功能異常,則見食谷不化、納呆不饑;脾失健運(yùn),胃失和降,則見脘腹脹滿、呃逆、便溏。故筆者在治療本病時(shí)重視健脾,常用白術(shù)-茯苓藥對(duì),白術(shù)味苦、性溫,為補(bǔ)氣健脾第一要藥。藥理學(xué)研究顯示,白術(shù)的有效成分白術(shù)內(nèi)酯Ⅱ可通過減少巨噬細(xì)胞內(nèi)p-PI3K 的表達(dá),誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞向M1型極化,從而抑制胃癌細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移[12]。茯苓利水實(shí)脾,具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡、抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的作用[13]。白術(shù)、茯苓用量均加至30 g,增強(qiáng)健運(yùn)脾氣、利水滲濕之功。若患者腹痛明顯則加延胡索、川楝子行氣止痛。藥理學(xué)研究顯示,川楝子具有抗腫瘤、抗炎的作用[14]。

2.3 調(diào)氣行血為佐 肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生脹?！薄吨嗅t(yī)臨證備要·吞酸》曰:“胃中泛酸,嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃?！备问栊?橫逆犯胃,胃失和降,胃氣上逆,表現(xiàn)為噯氣、嘔吐、噎膈、反酸等;日久氣郁化火,肝胃郁熱,表現(xiàn)為胃脘痞滿、嘈雜、胃灼熱、口苦等。筆者認(rèn)為,情志不暢是慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的主要致病因素,憂思惱怒導(dǎo)致肝氣郁結(jié),肝木乘脾,痞塞不通,上下不能交泰,寒熱互結(jié),治療宜疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī)。若患者兩脅脹痛明顯,加理氣寬中、行滯除脹的枳殼。枳殼含有的揮發(fā)油、香豆素及生物堿等化學(xué)成分具有雙向調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的作用[15]。若腹痛明顯、餐后飽脹、脈弦者,予木香、延胡索以行氣止痛、消食除脹。藥理學(xué)研究顯示,木香對(duì)胃腸道有雙向調(diào)節(jié)作用,其主要有效成分木香烴內(nèi)酯能抑制胃液分泌,促進(jìn)潰瘍面愈合[16]。若中焦?jié)駵码涓蛊M明顯,苔白厚膩者,加大腹皮、草果,既可寬中利氣,又可燥濕溫中。脾胃為氣血生化之源,氣機(jī)升降異常,氣滯則血瘀。腸上皮化生是由于胃黏膜局部微循環(huán)障礙導(dǎo)致的異常增生,其病機(jī)是瘀滯于胃,故治療時(shí)需加用活血化瘀藥,如川芎、郁金、莪術(shù)等。川芎為血中之氣藥,既能活血化瘀,又可行氣止痛。莪術(shù)破血行氣,消食化積。藥理學(xué)研究顯示,莪術(shù)中的莪術(shù)醇具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖及抗炎的作用[17]。

2.4 補(bǔ)虛抗癌為使 腸上皮化生是癌前狀態(tài),治療時(shí)常加用仙鶴草、白花蛇舌草、半枝蓮等。藥理學(xué)研究表明,仙鶴草具有抗菌、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛等作用,能提高患者的免疫功能,減少不良反應(yīng)發(fā)生[18]。半枝蓮-白花蛇舌草是常用的抗腫瘤藥對(duì),白花蛇舌草、半枝蓮均有清熱解毒、活血消腫的作用,兩藥合用可促進(jìn)胃黏膜新陳代謝,促進(jìn)胃黏膜修復(fù),同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡[19-20]。

3 病案舉例

患者,男,64歲,2020年12月29日初診。主訴:間斷胃脘部疼痛不適3年余,加重1周?；颊唛g斷胃脘部疼痛3年,伴腹脹、胃灼熱、反酸,無惡心、嘔吐、胸悶、氣短,自行口服奧美拉唑腸溶片等藥物,癥狀稍有緩解,1 周前患者進(jìn)食生冷后上述癥狀加重,夜間尤甚。刻診見:胃灼熱,反酸,噯氣,咽干,煩躁,四肢冰冷,大便每日2～3次,不成形,小便正常,納寐差,舌紅、苔白膩,脈沉細(xì)。2020年12月23日山西省人民醫(yī)院電子胃鏡檢查結(jié)果顯示:慢性萎縮性胃炎伴糜爛,反流性食管炎。Hp(-)。病理檢查結(jié)果顯示:(胃竇)胃黏膜慢性炎癥伴糜爛,部分上皮腸化及輕度非典型增生。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生,反流性食管炎。中醫(yī)診斷:胃痛,寒熱錯(cuò)雜證。治則:寒熱同調(diào),抑酸止痛。方選烏梅丸加減。處方:烏梅、麩炒白術(shù)、黨參片各30 g,干姜、當(dāng)歸、海螵蛸、浙貝母、淡豆豉各15 g,制附片(先煎)、川椒、黃連片、黃柏、木香、肉桂各10 g,細(xì)辛3 g。14劑,每日1劑,水煎后早晚分服,煎藥時(shí)加6片生姜,6個(gè)大棗(掰開)。囑患者忌食辛辣等刺激性食物。

2021年1月12日二診:患者精神較前好轉(zhuǎn),胃痛隱隱,仍以夜間尤甚,胃灼熱較前緩解,反酸、飽餐或情志不暢時(shí)腹脹明顯,四肢仍冰冷,夜間平躺時(shí)胸骨后不適,影響睡眠,納可。大便每日2～3次,不成形,小便正常。舌質(zhì)紅、苔白膩,脈沉細(xì)。一診方去黃柏、淡豆豉,加炒酸棗仁10 g,龍骨15 g(先煎)。14劑,每日1劑,水煎后早晚分服,煎藥時(shí)加6片生姜,6個(gè)大棗(掰開)。

2021年1月26日三診:患者胃痛癥狀基本消失,述早、午餐后腹脹緩解,晚餐后腹脹仍明顯,夜間平躺時(shí)仍覺胸骨后不適,仍有噯氣、反酸,納可,寐差,大便每日1～2次,成形。舌淡、苔薄白,脈沉。二診方去制附片,加枳殼15 g,仙鶴草30 g。30劑,每日1劑,水煎后早晚分服,煎藥時(shí)加6片生姜,6個(gè)大棗(掰開)。囑患者晚飯進(jìn)食七八分飽,睡前不宜進(jìn)食。

2021年2月25日四診:患者精神飽滿,自訴無胃痛,腹脹明顯緩解,偶有噯氣,無胃灼熱、反酸,夜間胸骨后不適癥狀緩解,納寐可,二便正常。舌淡、苔薄白,脈沉。三診方去海螵蛸、浙貝母、炒酸棗仁、龍骨,將枳殼減為10 g。14劑,每日1劑,水煎后早晚分服。

2021年3月11日五診:患者精神喜悅,自訴偶有腹脹,其余癥狀基本消失。后繼續(xù)鞏固服藥1 個(gè)月。停藥1個(gè)月后于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(2021年5月10日)復(fù)查電子胃鏡結(jié)果顯示:慢性淺表性胃炎伴糜爛。Hp(-)。病理檢查示:(胃竇)黏膜慢性炎伴糜爛。隨訪至今,患者癥狀良好。

按語:本例患者平素嗜食肥甘厚味,蘊(yùn)濕生熱,傷脾礙胃,氣機(jī)壅滯,氣郁化熱,加之易憂思惱怒,損肝傷脾,肝失疏泄,橫犯胃氣,脾失健運(yùn),升降失司,氣郁夾熱上沖心胸,表現(xiàn)為上熱下寒證。上熱表現(xiàn)為胃脘部疼痛、餐后飽脹、反酸、口苦,下寒表現(xiàn)為喜食熱飲、便溏、四肢厥冷,治療宜寒熱同調(diào)?！秱摗返?28 條言:“厥陰病,欲解時(shí),從丑至卯上?！必赎幉∮鈺r(shí)為凌晨1時(shí)至早上7時(shí)。本例患者在夜間平臥時(shí)感胸悶不適、胃灼熱癥狀明顯,發(fā)作時(shí)間在凌晨1時(shí)至3時(shí),故筆者以烏梅丸加減治療,肉桂、制附片味辛甘、性大熱,散寒止痛,且患者有四肢冰涼癥狀,制附片、干姜寓四逆湯之意,以溫經(jīng)散寒。腹中冷痛,以辛溫之細(xì)辛、川椒溫臟祛寒。熱上沖胸,表現(xiàn)為煩躁、口苦,以黃連、黃柏降上逆之郁火,淡豆豉清熱除煩。脾胃運(yùn)化失調(diào),食后飽脹,以麩炒白術(shù)、黨參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血,健脾扶正。反酸明顯,加海螵蛸、浙貝母,既制酸止痛,又清熱散結(jié)。腹脹明顯,加木香行氣健脾。另外,煎藥時(shí)囑患者加生姜、大棗為引,注重固護(hù)脾胃。二診時(shí)患者熱象緩解,無煩躁、咽痛癥狀,去黃柏、淡豆豉,以防辛熱藥物耗氣傷陰,加炒酸棗仁、龍骨清心鎮(zhèn)靜安神。三診時(shí)患者癥狀明顯改善,畏食生冷等癥狀基本消失,仍有明顯腹脹,去制附片,加枳殼寬中除脹,加仙鶴草補(bǔ)虛抗癌。后患者腹脹、反酸、寐差等癥狀緩解,去海螵蛸、浙貝母、炒酸棗仁、龍骨,將枳殼減為10 g,服藥4個(gè)多月后諸癥皆改善,復(fù)查胃鏡,結(jié)果顯示腸上皮化生消失。

4 小結(jié)

慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生在臨床中越來越常見,且發(fā)病逐漸年輕化。一方面,現(xiàn)代社會(huì)生活壓力大,情志因素對(duì)本病有較大的影響;另一方面,本病易復(fù)發(fā),患者反復(fù)就醫(yī),治療效果欠佳,往往加重心理負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為,本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,以脾胃虛弱為本、寒熱錯(cuò)雜為標(biāo),治宜健脾理氣、寒熱同調(diào),再酌情加入補(bǔ)虛抗癌藥,以達(dá)“既病防變”的作用。通過精準(zhǔn)的辨證論治,選用經(jīng)方隨證加減,可獲得良好的效果。