溫雪雁,童安榮

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是多種復雜因素引起的腎損害和其損害進行性惡化的結果,是多種慢性腎臟病的后期階段。根據(jù)臨床癥狀,慢性腎臟病屬于中醫(yī)“關格”“癃閉”“腎風”“溺毒”等范疇[1]。國家中醫(yī)藥管理局在2010年頒布的文件中將CRF的中醫(yī)病名定為“慢性腎衰”[2]。近年來,隨著人們生活水平的不斷提高,本病的發(fā)病率也在逐年上升,成為嚴重危害人們生命健康的公共衛(wèi)生難題之一。

童安榮主任醫(yī)師是第2屆全國名中醫(yī),師承我國著名腎病專家時振聲教授,從事臨床工作30多年,治療CRF有著豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將童安榮主任醫(yī)師基于升降理論論治CRF的經(jīng)驗介紹如下。

1 對慢性腎衰竭的病機認識

我國古代并沒有慢性腎衰竭這一病名,所以當代醫(yī)家在治療本病時,根據(jù)相關癥狀的相似性參考古代醫(yī)家對此病的治療方法。鄭東平認為本病有“虛”“實”“毒”“瘀”四大病機,而病機的關鍵是脾腎衰敗、濕濁潴留[3]。南征教授認為“毒損腎絡”是本病的病機關鍵[4]。劉寶厚教授認為血與水同源,血瘀與水毒濕濁既是本病在加重過程中的病理產物,又是導致病情惡化的致病因素[5]。因此,在治療過程中必須重視邪實的處理。

2 基于升降理論談慢性腎衰竭的病因病機

童安榮主任醫(yī)師結合中醫(yī)升降理論對CRF 的病機進行論述。升降學說是中醫(yī)學重要的理論,既可以代表物質的運動,也可以用于闡釋人體的生理狀態(tài),對于藥物選擇及治法治則的確立都有重要作用[6]。升降理論最早見于《素問·六微旨大論》:“升已而降,降者謂天;降已而升,升者謂地……故高下相召,升降相因,而變作矣?！盵7]這是對自然界現(xiàn)象的一種概括,其后將其拓展到人們對于生命的一種認識,“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有”。人與天地都是一個整體,而升降運動則是整體的樞紐。童安榮主任醫(yī)師認為CRF 往往是因病證遷延日久,或失治誤治,或反復感受外邪,導致脾腎功能嚴重受損,在脾腎虧虛的基礎上致升降失常,清陽不升,濁音不能出下竅,以致水鈉潴留,代謝產物在體內蓄積,隨著疾病的發(fā)展,影響氣機的升降。本病病位在脾、腎,但隨著病情的發(fā)展常波及心、肝、三焦等,而多臟氣血陰陽俱虛,多臟功能失常[8]。CRF的病機為本虛標實,本虛主要是指脾腎兩虛,而標實則是濁毒、水濕、瘀血等,病機關鍵是在脾腎兩虛的基礎上導致氣機升降失常[9]。濁陰不能出下竅、走五臟、歸六腑,清陽不能出上竅、發(fā)腠理、實四肢,都是由于氣機升降失常引起的。脾虛則導致中焦樞紐脾胃的升降失調,中醫(yī)認為脾胃為升降之樞,與升降功能相關。腎為先天之本,元陰、元陽藏于腎中,所以腎本身就是陰陽運動的樞紐。腎陽主氣化,故以升為宜;腎陰是一身精血之根本,以內守為要,二者一升一降,全身臟腑的升降功能才能正常。腎虛則導致心火不降,腎水不升,故心腎升降功能失常,又五臟之間的功能相輔相成,故導致肝肺升降功能失常。在CRF的治療中,童安榮主任醫(yī)師注重調理脾升胃降,若患者有咳嗽、咽痛、脾氣暴躁等癥狀,則在益氣補腎健脾的基礎上兼顧肝腎肺,在一些合并心血管疾病患者的治療中注重交通心腎。

3 基于升清降濁立法處方

CRF是一種慢性病,童安榮主任醫(yī)師認為慢性病用藥貴在平和。CRF是多種慢性腎臟病的后期階段,疾病日久,病機虛實夾雜,非單純一臟之疾,病情多累及他臟。因此,童安榮主任醫(yī)師認為在CRF的治療中要處理好臟腑之間補虛升清、泄?jié)峤禎岬钠胶鈁10],重視調節(jié)氣機。

3.1 調理氣機,以脾胃為關鍵 脾胃居于中焦,具有斡旋氣機升降的作用,脾主升清,散布精微物質以濡養(yǎng)全身。胃主通降,將身體糟粕下傳至小腸、膀胱泌別清濁后排出體外。二者相互協(xié)作,提供生命所需的營養(yǎng)物質,以維持正常的生命活動。因此,在遣方用藥時,童安榮主任醫(yī)師注重固護脾胃,調節(jié)脾胃氣機。在固護脾胃時,要防止郁折肝氣,用藥時宜平和不宜偏頗,故在處方時常用黨參、白術、黃芪等藥食同源之品,此類中藥性偏平,既可以健脾,又能益氣,使中焦樞紐作用更好地發(fā)揮,以期改善臨床癥狀,促進藥物吸收以延緩病情。

3.2 調理氣機,以肝肺為外廓 肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)是調暢氣機。肝氣疏通,暢達全身氣機,使臟腑經(jīng)絡之氣運行通暢無阻,升降出入運動協(xié)調平衡,從而維持全身臟腑、經(jīng)絡、形體、官竅等功能活動有序進行。肺主氣,肺氣宣降運動失調,則會影響人體呼吸、津液代謝,出現(xiàn)衛(wèi)外不固的病證。肝、肺既有本臟自身的氣機調節(jié),又有肝升肺降的相互作用,所以在臨床中既要把握臟腑本身的特性,還要照顧臟腑之間的協(xié)同作用。肝升肺降最早可追溯到《素問·刺禁論》“肝生于左,肺藏于右”,在肝、肺的調節(jié)中,童安榮主任醫(yī)師更加注重調節(jié)肝氣,在小柴胡湯基礎上加川芎、枳殼、芍藥等藥以理氣疏肝;若患者有咳嗽、咽痛等癥狀時,則加紫蘇子、浙貝母、桔梗、荊芥等藥物以降肺氣,制約因肺降不足而導致的肝升太過,通過用藥以期達到二者升降平衡。

3.3 調理氣機,以心腎為重點 心主血脈,腎主藏精,心腎相交,水火才能既濟。心腎相交不僅是兩臟功能的正常,而且也是全身氣機的動力。對于慢性腎臟病后期未行透析的患者,童安榮主任醫(yī)師會在方藥中加黃連、黃芩、阿膠、雞子黃等以滋陰瀉火、交通心腎。對于CRF危重癥患者,童安榮主任醫(yī)師注重交通心腎,盡早干預,防治并發(fā)癥,積極糾正危險因素。

4 基于升降理論遣方用藥

4.1 升降散 升降散具有升清降濁、散風清熱之效,童安榮主任醫(yī)師將此方用于慢性腎臟病肌酐升高的患者,對于穩(wěn)定甚至是降低患者的肌酐水平有一定的療效。升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃4味藥組成?！秱烈邨l辨》曰:“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內外通和,而雜氣之流毒頓消矣?！鄙瞪⒅薪┬Q、蟬蛻可升陽中之清陽,姜黃、大黃可降陰中之濁陰,一升一降,宣通三焦,調和氣血,共奏宣透解郁、泄熱降火之效。童安榮主任醫(yī)師認為本病是由于臟腑升降出入失常,導致水鈉潴留、代謝產物在體內蓄積,清陽不升,濁陰不能出下竅,從而導致水濕濁毒瘀諸邪在體內加重。在用藥方面,僵蠶、蟬蛻、姜黃三藥用量相同;對于大黃的運用,主要取決于患者大便的情況,二便調,則濁毒能出下竅;若胃腸燥熱郁滯不甚而大便秘結不顯著者,常以酒大黃易生大黃,用黃酒拌炒,大黃可緩解其苦寒之性,減輕瀉下之力,提升升散活血之功;若郁熱不甚,無大便秘結兼有濕滯者,常以炒梔子易生大黃,具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒之功。

4.2 參芪地黃湯 參芪地黃湯出自清·沈金鰲的《雜病源流犀燭》,是用于治療腸癰潰后氣血虛損的補益方劑。本病病程較長,患者多有脾腎虧虛,多數(shù)患者是在參芪地黃湯的基礎上加減用藥。參芪地黃湯是六味地黃湯去澤瀉,加黨參、黃芪組成,具有健脾益腎、益氣養(yǎng)陰的功效。六味地黃湯滋補腎精,加入黨參、黃芪增強益氣之效,氣陰雙補,健脾益腎。熟地黃為治療肝腎陰虛之要藥,可“大補五臟真陰”;酒萸肉功善補益肝腎,益精助陽,為平補陰陽之要藥;山藥補脾氣、益脾陰,此三藥相配伍,能滋養(yǎng)肝脾腎三臟之陰;黨參、黃芪、茯苓可健脾益氣利水。若患者水腫嚴重,童安榮主任醫(yī)師還會重用茯苓至30 g,加入冬瓜皮、澤蘭、葶藶子以利水消腫,在利水消腫過程中還要考慮患者血液黏稠度升高導致血栓的風險,所以方中加入牡丹皮、丹參、當歸、紅花等藥物以活血化瘀。

4.3 小柴胡湯 小柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),小柴胡湯具有解熱、抗炎、抗病毒的作用,對于肝、胰腺、肺、胃腸功能具有調節(jié)作用[11]。柴胡用量不同則功效各異,少量柴胡具有升陽舉陷的作用,中量柴胡具有疏肝解郁的作用,大量柴胡具有疏散退熱的作用。童安榮主任醫(yī)師在慢性腎衰竭的治療中注重臟腑的升降作用,小柴胡湯本身的配伍特點為透散清熱以和解,升清降濁兼扶正,童安榮主任醫(yī)師在臨床中柴胡用量常為6 g。對于心情不暢、口苦、咽干的患者,童安榮主任醫(yī)師加小柴胡湯和樞機、解郁結。少陽主樞,肝主疏泄,少陽樞機不利,肝失疏泄,氣化功能受阻,則導致代謝失常,人體升降出入的正常有賴于少陽主樞的功能,所以調節(jié)少陽樞機可以調暢氣機、三焦,提高臨床療效。

4.4 黃連阿膠湯 慢性腎臟病、心臟疾病在發(fā)展過程中常互相影響,醫(yī)學上稱為心腎綜合征,有學者認為“血不利則為水”是心腎綜合征的病機關鍵[12],也有學者認為本病以“心腎失交,水火不濟為本”,以濕、毒、痰、瘀為標[13]?！渡鼾S遺書》曰:“心腎相交,全憑升降。而心氣之降,由于腎氣之升;腎氣之升,又因心氣之降。”心腎水火的升降是相交的重要方式[14]。童安榮主任醫(yī)師認為心腎是升降之根本,在慢性腎臟病危重癥患者的治療中強調交通心腎,以降低慢性腎臟病患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率。在交通心腎時,童安榮主任醫(yī)師較少用黃連、肉桂交通心腎,因黃連苦寒,易敗壞脾胃,肉桂性大熱。對于腎陽虛衰、肌酐高患者,童安榮主任醫(yī)師用藥平和,其發(fā)現(xiàn)用鹿角霜、肉桂等藥力較強的溫補腎陽之藥,會升高肌酐水平,而菟絲子、益智仁等藥性較平和的藥物,既能達到療效,又可防止溫補太過出現(xiàn)肌酐升高的問題。童安榮主任醫(yī)師在黃連阿膠湯中會加大黃芩的用量,對于黃連等苦寒藥的運用十分謹慎。

5 小結

升清降濁是童安榮主任醫(yī)師治療CRF 的指導原則。升降散的藥味藥性鮮明,導師在臨床中多用于慢性腎臟病肌酐升高患者。參芪地黃湯藥性偏平,用于補益中焦,中焦是氣機升降的樞紐,在調理中焦時用藥應溫和,禁用大寒大熱之藥敗傷脾胃。小柴胡湯、黃連阿膠湯的加減重在調節(jié)肝肺、心腎氣機。另外,對于藥物的用量,童安榮主任醫(yī)師治療慢性病用藥貴在平和,對于一些藥性相對平和的藥味,在加減用量上變化不大,多在12～15 g,但對于一些藥性較猛的藥味,童安榮主任醫(yī)師會予以相應佐制的藥味中和藥性,達到減毒增效的效果。童安榮主任醫(yī)師臨床用藥靈活多變,臨證時因人、因病用藥不同,在治療CRF 時臨床療效較好。