張瀝漣 席曉榮 肖 瑾 陳 敏

“肺與大腸相表里”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其簡(jiǎn)要闡明了肺與大腸的密切關(guān)系,也是中醫(yī)整體思維的具象表現(xiàn)。許多研究表明,呼吸道與腸道之間在病理狀態(tài)下對(duì)各自的菌群微生態(tài)環(huán)境會(huì)形成交互影響,從而出現(xiàn)“腸病及肺”或“肺病及腸”,基于兩者在生理上的相互聯(lián)系及病理上的相互作用,肺腸共治法在臨床上得到了更充分運(yùn)用。三焦作為水液運(yùn)行的通道、氣機(jī)升降出入的場(chǎng)所,總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò),肺與腸又分屬上下兩焦,在臨床治療時(shí)可以將三焦理論融匯其中,以三焦為通路,宣肺、暢中、通腑,從而達(dá)到上下同調(diào)、肺腸共治的效果。

1 肺與大腸的生理病理均密不可分

1.1 肺與大腸相表里“肺與大腸相表里”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,主要論述肺與大腸之間的密切關(guān)系,其不僅體現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)上的表里絡(luò)屬,也體現(xiàn)在生理功能上的相互關(guān)聯(lián)及病理狀態(tài)下的相互影響。

1.1.1 肺腸在生理功能上的相互聯(lián)系①氣機(jī)的運(yùn)行:《本經(jīng)·靈樞》有言:“肺合大腸,大腸者,傳道之府”。清代唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》中講:“大腸所能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑。肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo)”。《丹溪心法》云:“肺氣不降,則大便難傳”。肺主氣司呼吸,氣之宣發(fā)、肅降皆有賴于肺的調(diào)節(jié),清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出:“肺主一身之氣化,天氣降,斯云霧清,而諸竅皆為通利”。肺性主降,肺氣肅降有序,則腸腑之氣通利;若肺失于肅降,向下則影響表里絡(luò)屬之大腸,使其傳導(dǎo)功能受損,氣不通或無(wú)氣以傳,則出現(xiàn)腹便秘、腑氣不通、矢氣頻繁等一系列腸病相關(guān)的臨床癥狀。②津液的輸布:肺在津液的輸布中也起著重要的作用,《血證論·便閉》云:“肺與大腸相表里,肺遺熱于大腸則便結(jié),肺津不潤(rùn)則便結(jié),肺氣不降則便結(jié)”。肺為身之華蓋、水之上源,本性喜潤(rùn)惡燥,其亦為水液代謝的關(guān)鍵,若肺津充沛、宣降合宜,則腸潤(rùn)腑通;若肺陰不足、肺失肅降,肺津無(wú)以下達(dá)潤(rùn)腸,則在下可見便結(jié)、便干等腸失濡養(yǎng)的相關(guān)癥狀。③氣與津液的相互影響:“津能載氣,氣能行津”,津液是氣的載體,氣的運(yùn)行依附于津液,否則就會(huì)氣散無(wú)所歸,而氣本身亦可推動(dòng)津液的運(yùn)行,兩者相互影響,共同維持氣的運(yùn)行和水液輸布。肺的宣肅功能影響著氣的運(yùn)行及水液代謝,清代黃元御的《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》中有言:“肺與大腸表里同氣,肺氣化精,滋灌大腸,則腸滑便易”。肺氣與肺津相互協(xié)同,影響和調(diào)節(jié)大腸的生理功能,氣助腸運(yùn)、津潤(rùn)腸道,此所謂“河道不枯,舟能行之”。

1.1.2 肺腸在病理狀態(tài)下的相互影響肺與大腸臟腑上互為表里,經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬,生理上聯(lián)系密切,若其中一方出現(xiàn)病變,則會(huì)影響另一方正常的生理功能,甚至出現(xiàn)一系列的病理變化。

肺失宣降,病及腸腑:肺之宣降功能失常,向下可傳及腸腑,正如《中藏經(jīng)·論大腸虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》所言:“大腸者,肺之腑也,為傳送之司號(hào),監(jiān)倉(cāng)之官。肺病不已,則傳入大腸”。

吳鞠通《溫病條辨·卷二》中:“喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實(shí)大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之”。原文前言有“陽(yáng)明溫病,下之不通”,陽(yáng)明病用下法后仍不通,究其原因“其證有五”,而其中之一即因肺氣不降,而致腸腑里實(shí),上可見喘促伴痰涎壅滯,脈實(shí)而大,治法當(dāng)以宣肺為主,通腸為輔,方選宣白承氣湯,其中宣白指宣通肺氣,承氣則為承順腸腑之氣。以石膏、杏仁宣肺痹,大黃下腸結(jié),臟腑合治以宣肺通腸。

《傷寒論》第36條載:“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯”。太陽(yáng)衛(wèi)表與陽(yáng)明胃腸合而為病,風(fēng)寒外束致太陽(yáng)受邪,衛(wèi)表郁閉,肺氣失宣,則有喘促胸滿;肺氣不降,出現(xiàn)陽(yáng)明腸腑實(shí)所表現(xiàn)的癥狀,此皆因肺病及腸,而非陽(yáng)明腑實(shí)證。故治法上不能通腑,應(yīng)以解表宣肺為主。又第235條曰:“陽(yáng)明病,脈浮,無(wú)汗而喘者,發(fā)汗則愈,宜麻黃湯”。雖可見陽(yáng)明病之便秘、腑氣不通等癥,但脈浮、無(wú)汗而喘皆為太陽(yáng)傷寒之證,故雖言陽(yáng)明病,但實(shí)為太陽(yáng)傷寒與陽(yáng)明合病,究其原因非腑實(shí),皆因肺閉所致,此為肺病及腸的表現(xiàn)。

腸腑不通,向上犯肺:若腸腑之氣不通,向上可波及肺臟。如《傷寒論》中第242條云:“病人小便不利,大便乍難乍易,時(shí)有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯”。陽(yáng)明腑實(shí)、里熱熾盛,有燥屎結(jié)于體內(nèi),腹部脹滿而向下不通,邪熱逼迫而上沖,可見喘促且不能躺平的肺氣不降之癥,兼見頭暈?zāi)垦?此為腸腑之邪向上及肺,其雖有肺癥,但應(yīng)急以通腑為要。又如第212條云:“傷寒,若吐、若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所發(fā)潮熱,不惡寒,獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀。若劇者,發(fā)則不識(shí)人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死。微者,但發(fā)熱譫語(yǔ)者,大承氣湯主之。若一服利,則止后服”。傷寒表證誤用吐下法后致使邪入里而形成的陽(yáng)明腑實(shí)重證,與第242條同樣因腸病向上波及于肺而出現(xiàn)“微喘”之癥,此時(shí)亦需用大承氣湯蕩其熱結(jié),下之中病即止,勿要傷正。

肺腸同病,相互傳變:在臨床診療中肺腸之間的病理影響往往不是單向傳變,更多表現(xiàn)為兩者間的相互作用。如《傷寒論》第34條所言及葛根芩連湯證,太陽(yáng)病本應(yīng)用桂枝湯解肌發(fā)表,而誤用下法以致表邪入里,下移腸腑,出現(xiàn)“利遂不止”的腹瀉癥狀,同時(shí)腸熱之邪迫于上又出現(xiàn)喘促兼見汗出的肺系表現(xiàn),此為肺腸之病互傳。又如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載:“腹?jié)M,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”。肺氣不能肅降,水道通調(diào)不利,水邪留于腸間則腹?jié)M,又因大腸主津,而陰傷不能送津于上,則肺不得濡養(yǎng),故見口干舌燥,此亦為肺腸在病理狀態(tài)下的相互作用。用己椒藶黃丸分消水飲,方中葶藶子宣肺閉而逐水,大黃通腸而走水,也是肺腸合治之法。

1.2 肺與大腸分屬上下焦

1.2.1 三焦的釋義與生理功能“三焦”為中醫(yī)專用名詞,其屬六腑之一,無(wú)形無(wú)實(shí),與五臟無(wú)表里相關(guān),被稱為“孤府”。對(duì)三焦最基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)出自《素問(wèn)》:“三焦著,決瀆之官,水道出焉”。又有《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云:“脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……能化糟粕,轉(zhuǎn)味而出入者也”?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之法》對(duì)三焦作用有進(jìn)一步闡釋:“總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò),內(nèi)外左右上下之氣也……”,《難經(jīng)·三十一難》亦云:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”。由此可見三焦即為五臟六腑氣血津液傳化之通路,所以三焦雖為“孤府”,實(shí)則不孤,與五臟六腑都有著密切的聯(lián)系[1]。

在形態(tài)上對(duì)“三焦”有2種釋義:一是有具體形態(tài)的六腑之一;二是抽象意義上的對(duì)人體上中下三部分的劃分歸屬,正如《難經(jīng)·三十一難》中講:“上焦者,在心下、下膈,在胃上口;中焦者,在胃中脘,不上不下;下焦者,當(dāng)膀胱上口”。

在臟腑功能上三焦不僅為水液疏通、運(yùn)行的通道,亦為一身之氣升降出入的場(chǎng)所,運(yùn)行周身,總司諸氣。所謂“三焦出氣”,即宗氣聚上焦,營(yíng)氣出中焦,衛(wèi)氣出下焦。一身之氣出于三焦,又以三焦為通路周流全身,同時(shí)載液而行,使氣津協(xié)調(diào),五臟六腑得安。

1.2.2 三焦氣機(jī)運(yùn)行與水液代謝葉天士言:“肺主氣屬衛(wèi)”,肺作為身之“華蓋”,居于上焦,主一身之皮毛,肺氣本與出于下焦之衛(wèi)氣相通,兩者上下通行,為身之屏障,抵御外邪。肺又為水之上源,由肺氣通行于三焦,推動(dòng)津液輸布全身,行周身滋潤(rùn)各處,行至下焦則濡潤(rùn)腸腑;大腸與肺相表里,居于一身之下,腸腑之氣與肺氣上下相應(yīng),共守三焦氣機(jī)通路之首尾,并受潤(rùn)于三焦之水液?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有言:“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉”。下焦在胃之下口,水谷經(jīng)此以分清別濁,糟粕向下入回腸,其中滲出的水液入膀胱,此為下焦之用。《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰:“小腸中物至此,精尺化,變?yōu)樵闫啥?其所以能出之故則大腸為之傳導(dǎo),而大腸之所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑,肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo),是以理大便必須調(diào)肺氣也”。大腸之所以能夠傳導(dǎo)是肺氣下達(dá)的作用,若上焦肺氣宣發(fā)肅降失常,則三焦氣機(jī)受阻、水道不暢,大腸之氣不通、腸腑無(wú)津以潤(rùn),故發(fā)為便秘等腸病;《太平圣惠方》記載:“大便不通者,由三焦五臟不和,冷熱之氣不調(diào)……壅塞不通也”。又有《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言:“魄門亦為五臟使”。大便排泄受五臟制約,與五臟六腑有密切聯(lián)系,三焦為水液代謝之通路,在這一過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用。

除上、下二焦之外,中焦脾胃的作用也在其中尤為關(guān)鍵。如《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》中所言及狐惑病,向上“蝕于喉為惑”,向下“蝕于陰為狐”,其基本病機(jī)在中焦脾胃,胃陰虧損,虛邪之火上炎波及上焦,下陷則傷下焦,由此可見,中焦受邪,則上下不安?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有:“中氣不足,溲便為之變”。后天之本、氣血生化之源的中焦脾胃主運(yùn)化,與大腸密切相關(guān),其承接肺之宣肅以運(yùn)化水液濡潤(rùn)大腸,同樣也是氣機(jī)升降的樞紐,使得三焦之氣與津液升降有序、傳導(dǎo)順暢,所以許多上、下二焦的病證亦可通過(guò)“培土”之法得以治療。

1.2.3 三焦一體 共同發(fā)病在病理狀態(tài)下,三焦之間也是相互影響,共同發(fā)病。《金匱要略》中講“三焦竭部”,即上、中、下三焦所屬臟腑在病理狀態(tài)下病邪可以互傳[2],如《傷寒論》第230條所講:“陽(yáng)明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然而汗出解也”。正邪交爭(zhēng)而結(jié)于脅下,使得中焦氣機(jī)不暢,影響上焦肺的通調(diào)功能,邪蒸迫津液向上則出現(xiàn)白苔伴嘔吐的癥狀,肺失肅降,不能下降于大腸,則大便不解,出現(xiàn)三焦共病,法當(dāng)以和解少陽(yáng),疏通三焦,使“上焦得通”而氣達(dá)不郁,津液可下,中焦“胃氣因和”,津液輸布正常,汗出則病愈。

1.3 肺腸微生態(tài)的相關(guān)性菌群與其所在宿主之間的相互依存、相互影響構(gòu)成菌群微生態(tài)的大環(huán)境,其在數(shù)量與比例上保持一定的平衡,形成一道天然的生物屏障,對(duì)機(jī)體有著保護(hù)作用。

肺與大腸作為人體最重要的呼吸及消化系統(tǒng),各自的菌群微生態(tài)環(huán)境較為復(fù)雜,在生理狀態(tài)下發(fā)揮著防御、免疫、調(diào)節(jié)平衡、促進(jìn)發(fā)育等作用。在病理情況下,兩者的微生態(tài)環(huán)境呈現(xiàn)一個(gè)相互作用的狀態(tài)。鄭秀麗等[3]、鄭旭銳等[4]發(fā)現(xiàn),肺腸疾病可對(duì)各自的菌群環(huán)境形成交互影響,且肺病對(duì)腸道菌群的影響作用更大,同時(shí)指出,肺部菌群與腸道菌群的變化具有一定的同步性和相關(guān)性。鄭秀麗等[5]通過(guò)建立腸病動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)比較觀察病理狀態(tài)下腸病對(duì)肺及其他四臟的影響,發(fā)現(xiàn)腸病狀態(tài)下的動(dòng)物模型的五臟僅有肺出現(xiàn)了一定程度的病理改變,其余四臟均無(wú)明顯病理改變,從而說(shuō)明病理狀態(tài)下腸病可以影響肺,并且這種影響具有一定的特異性。免疫組化的結(jié)果也顯示病理狀態(tài)下腸和肺的相關(guān)調(diào)控物質(zhì)改變具有相關(guān)性。葉建紅等[6]通過(guò)建立大鼠的便秘模型進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn),以觀察其肺部及腸部各類菌群的變化,發(fā)現(xiàn)腸病狀態(tài)下的大鼠腸道菌群出現(xiàn)紊亂,并且進(jìn)一步導(dǎo)致其肺部微生態(tài)發(fā)生了變化,即所謂的“菌群移位”現(xiàn)象,使得大量炎癥介質(zhì)得以釋放,從而引起肺腸微生態(tài)的雙重失衡。鄭秀麗等[7]通過(guò)觀察肺病、腸病及肺腸合病狀態(tài)下相關(guān)動(dòng)物模型的肺功能及胃腸功能情況,發(fā)現(xiàn)肺病會(huì)導(dǎo)致胃腸功能的改變,同時(shí)腸病會(huì)對(duì)肺功能造成一定影響,并且在肺腸合病狀態(tài)下大鼠的肺功能及胃腸功能均較單純肺病組及腸病組的變化顯著,這可能和肺與大腸在病理狀態(tài)下的相互聯(lián)系、相互影響有關(guān)。

上述研究進(jìn)一步為“肺與大腸相表里”提供了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐,同時(shí)也闡明了兩者在菌群微生態(tài)維度下的密切相關(guān)性,也為肺腸共治的合理性提供了現(xiàn)代科學(xué)的理論依據(jù)。

2 肺腸共治法臨床應(yīng)用可獲良效

2.1 降腸氣以宣肺閉“上病下治”,前文言及“腸病及肺”時(shí),《傷寒論》中諸多大承氣湯證即有此法之意在其中。諸如臨床上的許多喘咳實(shí)證,即表現(xiàn)為咳嗽氣喘、面紅耳赤、壯熱口渴,無(wú)汗,大便燥結(jié)不下等癥狀,可用釜底抽薪之法治于下,通腸腑以達(dá)到止咳平喘之效。如運(yùn)用小青龍湯、麻杏石甘湯等配合西藥對(duì)肺心病發(fā)作期的對(duì)癥治療;運(yùn)用“通腑平喘”法治療慢性阻塞性肺病(COPD)急性發(fā)作期,其有效率均有提高[8]。以上究其治法在中醫(yī)方面來(lái)講不外乎一個(gè)“通”字,需辨證準(zhǔn)確,審因溯源,才能治法得當(dāng)。

2.2 啟肺閉以通腸痹《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“病在下取之上”,許多腸腑疾病可用治肺法得以解決。如提壺揭蓋法基于肺主一身之氣以及其宣發(fā)肅降的生理作用,在病理狀態(tài)下通過(guò)調(diào)節(jié)肺氣從而達(dá)到通暢三焦的目的,使壅塞于體內(nèi)的氣機(jī)得以上下相通,臨床上多用于如小便不通、便秘等諸多下焦病證。鄧中甲教授即運(yùn)用該法治療因上焦閉塞、肺失宣肅所出現(xiàn)的便秘病證,收效甚佳,其在治法上不僅著眼于治肺通腸,同時(shí)也非常重視中焦脾胃的作用,如在用藥時(shí)加入木香、砂仁等以醒脾順氣,或運(yùn)用溫膽湯加減調(diào)暢三焦氣津,在選方用藥上體現(xiàn)了宣肺、暢中、瀉下的三焦合治理念,以達(dá)到通利全身氣機(jī)的目的[9]。

3 小結(jié)

肺與大腸之間生理病理的相關(guān)性構(gòu)成了肺腸共治的理論基礎(chǔ),無(wú)論從中醫(yī)“肺與大腸相表里”出發(fā)還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺腸微生態(tài)的角度來(lái)看,兩者間都存在著密不可分的聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肺病與腸病的治療多為“獨(dú)治”,因此可以充分發(fā)揮中醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì),結(jié)合中醫(yī)特色的整體思維及三焦一體理念,“腑病治臟、下病治上”,上下共調(diào),肺腸同治,使三焦之氣津通調(diào)順暢,則能取得意想不到的療效。