吳緒海 楊民燕 楊銀凱 王海琴

面癱病又稱面神經(jīng)麻痹,是一種發(fā)病率高、急性期進展較快的臨床常見病、多發(fā)病,其發(fā)病率在歐洲為11.5～18.8/10萬,中國于20世紀80年代在上海、哈爾濱、銀川、長沙、成都6個城市對居民進行了流行病學調查,面癱的患病率為425.7/10萬,其發(fā)病率遠遠高于歐洲,且許多患者發(fā)病初期未進行合理有效的治療,錯過了最佳治療時機。單純西藥治療療效不穩(wěn)定、不良反應多,針灸作為中醫(yī)學上的一朵奇葩,治療此病具有獨到的優(yōu)勢[1],但傳統(tǒng)針刺刺激量大、針刺較深、取穴較多,患者往往難以接受,針刺治療此病的獨到優(yōu)勢得不到充分的發(fā)揮?；谝陨涎芯勘尘?系統(tǒng)回顧面癱病的概述、病因病機、針刺介入時機、治療概述,從目前治療的不足入手,立足傳統(tǒng)中醫(yī)藥及臨床實踐,論述筋針經(jīng)筋平刺法在面癱病急性期中的應用,并分析探討,認為該病初期,由于邪氣在絡,病位尚表淺,利用筋針經(jīng)筋平刺法以疏經(jīng)通絡、調暢氣機,即可達到祛邪的目的,通過對急性面神經(jīng)麻痹患者治療方法的選用及效果評價的觀察,盡早介入筋針經(jīng)筋平刺法療效顯著。

1 面癱病研究概述

1.1 病因病機正虛為本?！端貑枴ご谭ㄕ摗穭t強調“正氣存內,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”,明代張介賓著作《景岳全書》也強調“凡非風口眼斜,有寒熱之辨……然而血氣無虧,則雖熱未必緩,雖寒未必急,亦總由氣血之衰可知也……”;清代林佩琴《類證治裁》提到:“口眼斜,血液衰涸,不能榮潤筋脈”,均指出面癱病是為氣血不足誘發(fā)的。張介賓所言“氣血之衰”以及林佩琴所言“血液衰涸”等均揭示了面癱病的內因主要是面部的脈絡空虛、氣血衰減以及經(jīng)脈失養(yǎng)而導致的。

外邪為標。《諸病源候論·偏風口候》指出“體虛受風,風入于頰口之筋也。其筋偏虛,而風因乘之,使其經(jīng)筋偏急不調,故令口喎僻也”。其中明確強調這個疾病的主要病機是體虛感受外邪,邪正交爭于面部經(jīng)筋,影響氣血的輸布,導致面部經(jīng)氣閉阻、經(jīng)筋失養(yǎng),廢而不用,而發(fā)生此病。由于風是陽邪,具有開泄特質,會侵擾陽位,所以風邪會侵襲面部;風為百病之長,夾寒、夾熱,為面癱病發(fā)病的主要邪氣。

綜上所述,可以認為,因多種原因(如先天不足、勞累、熬夜等)使得人體正氣出現(xiàn)虧損,衛(wèi)外不固,加之風寒、風熱等邪氣的入侵,使得面部經(jīng)絡氣血瘀滯,面部經(jīng)筋功能失常,由此局部筋肉失去了約束,最終導致面癱病的發(fā)生[3,4]。

1.2 臨床分期面癱病,根據(jù)病情、結合病程可分為急性階段、恢復階段、后遺癥階段[5,6]。急性階段,也是發(fā)展期,主要為晨起突然意識到一側面部不適,刷牙發(fā)現(xiàn)漱口漏水,患側肌肉無力;發(fā)病多在1周或者10 d之內,或者耳中或耳后疼痛存在;癥狀多見漸進性加重?；謴碗A段即發(fā)病1周以后或耳后疼痛消失到2個月以內,癥狀逐漸恢復直至完全恢復。后遺癥階段則是發(fā)病2～3個月以后,多方面原因引起的失治,面部癱瘓癥狀無改善或者改善不理想者;個別患者耳后疼痛一直持續(xù)無緩解;有些患者面部肌肉功能出現(xiàn)不同步恢復,出現(xiàn)患側面部肌肉過緊甚至痙攣。

1.3 治療研究概況目前對于該疾病的診治,大致可分為手術治療以及非手術治療。后者則包含了抗病毒、激素類、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物應用,膏藥貼敷、推拿、物理方式,針刺以及艾灸等療法;手術療法創(chuàng)傷大、費用高、不良作用多,患者常難以接受,西藥治療雖比較方便,但大劑量服用會加重患者的胃腸負擔,增加肝腎毒性,以針刺為代表的中醫(yī)傳統(tǒng)療法在此病的治療中有獨特的優(yōu)勢[7,8]。

1.4 針刺介入時機的討論對于周圍性面癱的針刺介入時機各家說法不一,一部分學者主張在急性階段就介入治療[9,10],即發(fā)病首日或7～10 d就開始針刺治療,認為早期治療可以縮短療程,減少后遺癥;也有學者則認為面癱初期尚有表邪,不宜針刺,過早的針刺治療會引邪深入,使病情加重,甚至于延長此病的進展時間,故王啟才的《針灸治療學》[11]中也提倡急性期用藥物治療,在恢復階段介入針灸治療。認為療效是治療此病的第一考慮因素。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),急性階段應用針刺治療,相比于恢復階段才開始選擇針刺治療,在緩解急性階段的癥狀、有效縮減療程、規(guī)避后遺癥的出現(xiàn)等方面,具有明顯優(yōu)勢。

1.5 面癱急性期針刺深度的選擇目前針對面癱急性期針刺角度深度的選擇的觀點,各家說法不一,對于穴位透刺的研究甚多,淺刺的研究甚少,部分學者認為面癱急性期以透刺為主[12,13],局部透穴深刺一針多穴,調節(jié)面部經(jīng)脈,疏解少陽、陽明經(jīng)氣,急性期應用透刺可緩解神經(jīng)水腫,減輕神經(jīng)卡壓,但隨著對面癱病研究的不斷深入,越來越多的學者認為面癱急性期邪氣仍在衛(wèi)表,局部淺刺疏解邪氣,宣散表邪,調整面部及耳部經(jīng)氣[14]。筆者查閱大量文獻結合自身的臨床經(jīng)驗認為,此病針刺治療的選擇重要的不是時機,而是在不同階段中的具體操作方法。筆者認為該病初期,由于邪氣在絡,病位尚表淺,此時予以平刺法易引邪外出,易于正氣恢復,若予以透刺或直刺恐引邪深入[15]。

2 筋針經(jīng)筋平刺法的應用依據(jù)

2.1 筋針療法筋針療法源自《黃帝內經(jīng)》,南京中醫(yī)藥大學劉農(nóng)虞教授挖掘整理《靈樞經(jīng)筋》的有關經(jīng)典理論[16],結合30多年的臨床經(jīng)驗而研創(chuàng)的一種新型特色針刺療法?！鹅`樞·經(jīng)筋》指出:“卒口僻……治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸”。筋針治療方法主要是于經(jīng)筋有關觀點的引導下,結合特定的針具(筋針),予以刺激“以痛為輸”[16]的筋穴,皮下淺刺,激發(fā)衛(wèi)氣[17],無感得氣[18],布散津液,舒筋解攣,“以知為數(shù)”般的快速治療筋病的一種獨特的針刺方法。

筋針療法有其獨特的皮下針刺方法及進針后的無感(隱形)得氣特點[19,20]。筋針操作時不要求有患者酸麻脹痛的得氣感覺和醫(yī)者手下“如魚吞鉤餌之浮沉”的氣至感覺[21],操作的主要層面在皮下,皮下為經(jīng)筋分布、衛(wèi)氣輸布之所,皮下平刺可刺激經(jīng)筋(筋膜、肌肉、韌帶、神經(jīng)等),激發(fā)“行于脈外”的衛(wèi)氣[22]。《素問·痹論》中言:“衛(wèi)氣慓疾滑利,不能入于脈也”[23],筋針平刺,刺激量較弱,與針刺經(jīng)穴激發(fā)“行于脈中”的營氣得氣方式不同,故進針皮下無感。《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“刺此者,必中氣穴,無中肉節(jié),中氣穴則針染(游)于巷,中肉節(jié)即皮膚痛”。筋針操作時醫(yī)者手下有針入空巷之感,患者僅覺針在皮下游動,這種醫(yī)患雙方的感覺稱為“游巷針感”,又叫“隱性得氣”[24]。故筋針強調隱性得氣,疼痛則表示針刺太深、中肉節(jié)的緣故。隱性得氣是衛(wèi)氣的表現(xiàn)形式,也是筋針治療筋痹病的關鍵。在面癱病早期的治療中,隱性得氣不僅調節(jié)了衛(wèi)氣、宣散了表邪,而且減少了對面部經(jīng)筋的過度刺激,達到了“截邪”的效果。

2.2 筋針經(jīng)筋平刺平刺,即是進針時,針身與皮膚表面約呈15°沿皮刺入。筋針刺法循經(jīng)筋平刺,分為縱刺和橫刺,縱刺即循經(jīng)筋走向縱行淺刺或循肌肉纖維方向平刺;橫刺即針垂直于經(jīng)筋循行方向或肌肉纖維走形方向沿皮橫向平刺。筋針經(jīng)筋平刺:①首先從解剖上來說,筋針涉及的皮下組織主要是疏松結締組織和脂肪組織,均屬于筋膜的組織部分。有學者利用數(shù)字人技術在人體結締組織聚集處進行標記和三維重建時,發(fā)現(xiàn)如果將所有結締組織標記會呈現(xiàn)一個遍布全身的框架結構,這些結構密切提示患者全身的結締組織與經(jīng)絡息息相關。淺、深筋膜與十二經(jīng)筋的分布基本一致,平刺經(jīng)筋,就能調和氣血、疏通經(jīng)絡[25]。②皮下經(jīng)筋,為衛(wèi)氣輸布之所。《素問·痹論》中言衛(wèi)氣“循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹”,其輸布之處與經(jīng)筋分布極為相似。衛(wèi)氣不足,腠理開發(fā),邪氣入而相合以致病。面癱病的發(fā)病原因既有正氣的不足、衛(wèi)氣的不充,還有衛(wèi)氣與邪氣相合于皮下經(jīng)筋而發(fā)病。筋針經(jīng)筋平刺,作用于皮下,調節(jié)、疏導經(jīng)筋,橫向平刺,宣導衛(wèi)氣,衛(wèi)氣充則邪氣能出,達到治療面癱病的目的。

2.3 筋性面癱面癱病分為筋性面癱和脈性面癱,周圍性面癱急性期屬于筋性面癱,病位在經(jīng)筋?！鹅`樞·經(jīng)筋》強調“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽急則反折,陰急則俯不伸”,當經(jīng)筋遭遇寒邪情況下,經(jīng)筋循行之處會拘急凝聚不舒展;當經(jīng)筋感受熱邪時,經(jīng)筋循行位置因為弛緩不收功能異常。面部為手足三陽經(jīng)筋,尤其是陽明經(jīng)筋散布結聚的位置,經(jīng)筋循行區(qū)域表淺,容易被外邪侵擾,加上素體正氣不足,經(jīng)筋失養(yǎng),氣血瘀堵,面部筋肉縱緩不收?！端貑枴ふ{經(jīng)論》則言:“病在筋,調之筋”,采用經(jīng)過特殊熱處理的特制的剛性更強的筋針(燔針),將針刺直接作用于經(jīng)筋病變部位(以痛為輸),采取平剌法的方法劫奪病邪,達到“以知為數(shù)”之快速見效的目的[26]。據(jù)此確立了筋針經(jīng)筋平刺法治療周圍性面癱急性期中應用的理論——筋針經(jīng)筋平刺法是運用筋針療法理論,在面部相應的經(jīng)絡循行筋經(jīng)上,進行筋穴平刺、無感得氣,以達到舒筋通絡、調和氣血的目的。

筋性面癱如果沒有及時治療或失治、誤治,病程遷延日久則可發(fā)展成脈性面癱,甚則3個月以上者,口眼歪斜明顯,出現(xiàn)口角歪向健側的“倒錯現(xiàn)象”,以及患側面部或眼瞼出現(xiàn)抽動的“面風”證候。

2.4 筋針經(jīng)筋平刺法的具體操作方法筋性面癱針刺取穴多取足陽明胃經(jīng)、手足太陽經(jīng)經(jīng)穴,急性期刺法宜平刺。筋穴取穴時:①口角歪斜:以地倉、頰車、顴髎、風池、翳風、牽正穴區(qū)為筋穴;②露睛流淚:以陽白、魚腰、四百、攢竹、絲竹空穴區(qū)為筋穴;③鼻唇溝變淺:以迎香穴區(qū)為筋穴;④人中溝歪斜:以水溝穴區(qū)為筋穴;⑤頦唇溝偏歪:以承漿穴區(qū)為筋穴。操作:仰臥位,以0.3 mm×30 mm筋針,在上述筋穴常規(guī)消毒后進針,地倉、頰車、顴髎、太陽、翳風等穴沿皮下縱刺或橫刺20～25 mm。陽白、攢竹、絲竹空等穴區(qū)筋穴,沿皮下縱刺或橫刺15～20 mm,針刺時避免刺傷眼球。所有筋針,均無需有酸、麻、脹、痛等得氣感覺,以無感得氣為宜。遠端選取病變對側合谷穴,直刺約1寸,行針得氣后(以局部酸、麻、脹為度),予以配合面部紅外線燈照射治療(注意遮擋眼球),留針30 min,間隔15 min給予合谷穴提插瀉行針1遍。筋針為皮下淺刺操作,操作時針身貼近皮膚平刺,故消毒時除所刺穴位處外,可能接觸到的皮膚部位也要消毒。進針方法可采用單手進針法:使用不帶管的筋針,操作時用刺手拇、食、中指握持針柄,針尖接觸所刺穴位皮膚表面,刺手利用腕力向下并緩慢旋入,如患者感覺刺痛,則將筋針稍離穴點1 mm處再操作,一般可無痛順利進針;進針后,將針稍退,有明顯脫落感(針尖離開肌層或筋膜中的感覺),筋針平臥或斜臥于皮膚之上,根據(jù)病情需要,沿皮下縱刺或橫刺15～20 mm。

3 結語