黃慧賢 廖小紅 華成坤

2017年7月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)藥師管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》[1],藥學(xué)服務(wù)進(jìn)入新醫(yī)改轉(zhuǎn)型期,藥師面臨亙古未有的全新挑戰(zhàn),由輔助醫(yī)生轉(zhuǎn)變成與醫(yī)生站在同一戰(zhàn)線,使得藥學(xué)工作更貼近臨床,也體現(xiàn)藥師專業(yè)技術(shù)的價(jià)值。 處方前置審核這一機(jī)制雖尚未在中國(guó)普遍落實(shí),但藥師已經(jīng)開(kāi)始接受這一挑戰(zhàn)。處方審核是根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[2]、《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[3]等相關(guān)法律法規(guī)對(duì)處方書(shū)寫(xiě)格式及用藥的綜合點(diǎn)評(píng),規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、確保用藥安全。

傳統(tǒng)的審核方式是:在患者持已繳費(fèi)的處方到取藥窗口取藥時(shí),藥師將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題處方交與患者,需要患者來(lái)回往返找醫(yī)生雙方簽名確認(rèn)或修改,如有修改,會(huì)再次進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)。如果由于各種原,因當(dāng)時(shí)無(wú)法及時(shí)進(jìn)行問(wèn)題處方審核,只能事后點(diǎn)評(píng),這樣無(wú)疑對(duì)患者的安全用藥構(gòu)成潛在威脅,對(duì)藥師工作也構(gòu)成潛在的風(fēng)險(xiǎn),所以處方前置審核是大勢(shì)所趨。

處方前置審核是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方工作流程進(jìn)行改造,需要借助醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與處方前置審核系統(tǒng),處方前置審核系統(tǒng)可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)、實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整。首先是由提前設(shè)置好的規(guī)則,由系統(tǒng)進(jìn)行審核,當(dāng)系統(tǒng)審核出來(lái)的問(wèn)題處方,再由審方藥師進(jìn)行人工干預(yù)。

中醫(yī)中藥是中華民族的文化沉淀,內(nèi)涵豐富。中藥飲片處方前置審核是一項(xiàng)新的制度,要做到中藥飲片處方前置審核無(wú)論是人工還是智能遠(yuǎn)比西藥困難得多。筆者認(rèn)為處方前置審核可以結(jié)合中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)進(jìn)行分析。

1 處方規(guī)范性審核

1.1 處方前記-正文-后記內(nèi)容缺項(xiàng)規(guī)范的處方是含前記、正文、后記,每一項(xiàng)都不能缺失,每一項(xiàng)的缺失都會(huì)影響藥師的審核,如缺失前記的性別,性別不同,身體結(jié)構(gòu)有差異,用藥自然有區(qū)別,缺失性別藥師無(wú)法判斷患者是否適用處方上的藥物;缺失后記的醫(yī)師簽名信息,藥師無(wú)法識(shí)別醫(yī)師權(quán)限責(zé)任、無(wú)法判斷醫(yī)師處方是否已開(kāi)具完畢、再者醫(yī)師簽名也可防止他人更改處方;處方是具有法律性的,其信息內(nèi)容既可以讓患者有知情權(quán)與選擇權(quán),還是患者用藥后如有發(fā)生意外需要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。因此系統(tǒng)要對(duì)未完成處方前記、正文、后記內(nèi)容的不規(guī)范處方進(jìn)行攔截,否則,將可能對(duì)患者、藥師、醫(yī)師都造成不利影響。

1.2 飲片使用是否符合辨證施治原則醫(yī)生開(kāi)具中藥飲片處方講求中醫(yī)的辨證施治,根據(jù)不同的疾病與證候確定處方的組成,但臨床上有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)同病異治或異病同治[4],為什么會(huì)出現(xiàn)同病異治,那就要追溯到患者的生長(zhǎng)居住環(huán)境,如海濱城市生活的人,靠近海洋,平時(shí)多食魚(yú)類,易生痰化熱、耗傷血液;北方人生活在寒冷之地,喜食肥膩肉類,表易藏寒、易生中滿,2種體質(zhì)的患者同種疾病下的證候有可能不一樣,也就有不一樣的治療方案,所以會(huì)出現(xiàn)同病異治。又如中醫(yī)會(huì)把感冒分為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒、暑濕感冒和體虛感冒等,風(fēng)寒感冒又分為表實(shí)證、表虛證等,這是中醫(yī)的特點(diǎn)。根據(jù)細(xì)分的證型,如外感風(fēng)寒表實(shí)證選用麻黃湯,通過(guò)麻黃辛溫發(fā)汗、開(kāi)腠理,加上桂枝的解肌、溫通經(jīng)絡(luò),可發(fā)散在表的寒邪,杏仁降氣平喘,炙甘草調(diào)和諸藥,并防出汗太過(guò)而傷及正氣。因此,麻黃湯既可發(fā)汗解表、又能宣肺平喘;如果是風(fēng)熱感冒,也用上麻黃湯,則無(wú)異于火上澆油,既不能取效,還可能發(fā)生毒副反應(yīng),給患者造成傷害。當(dāng)然這只是簡(jiǎn)單的情況,臨床上遇到的會(huì)復(fù)雜得多,所以中醫(yī)辨證是開(kāi)具中藥飲片處方的基礎(chǔ)。處方前記不可缺中醫(yī)診斷,包括病名與證型(病名不明確的可不寫(xiě)病名),處方前置審核系統(tǒng)會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行識(shí)別處理。

1.3 新生兒 嬰幼兒處方上的日齡 月齡新生兒、嬰幼兒是3歲以下的小兒,因小兒稚陰稚陽(yáng),異于成人,對(duì)于苦寒、辛熱、攻伐和藥性峻猛的藥物要慎用,如若必需,則應(yīng)少量,中病即止。

系統(tǒng)可以設(shè)置年齡、月齡、日齡按上述原則進(jìn)行篩選,對(duì)藥性、藥量、品種設(shè)有限制。

1.4 中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)應(yīng)體現(xiàn)君臣佐使的特點(diǎn)君、臣、佐、使是中藥處方的結(jié)構(gòu),中藥用藥是多維度、多層次的、是講究平衡制約的,其講敘方中各藥的職責(zé)以及它們之間的關(guān)系。

中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定:中藥飲片處方藥物未按“君、臣、佐、使”的順序排列,視為不合理處方。如何讓系統(tǒng)軟件識(shí)別中藥組方中的君藥?拙見(jiàn)提議,主病主證與中藥處方首位中藥的功效、藥性、藥量是否相應(yīng)而作為判別其是否為君藥的依據(jù)?！端貑?wèn)·至真要大論》記載:“岐伯曰:氣有高下,病有遠(yuǎn)近,證有中外,治有輕重,適其至所為故也”。很多方劑中針對(duì)主病或主證的藥物不止一味,有的是兩味甚至三味,那么君為何藥呢?判斷藥物主要主治方向及力度,符合主證、力專、力強(qiáng)的為君藥,如麻黃湯中的麻黃,四逆湯中的附子等。

1.5 特殊調(diào)劑 煎煮要求應(yīng)注明在藥名右上方中藥特殊煎藥方法有:先煎、后下、烊化(另熔)、沖服、焗服、包煎、另燉等。如阿膠,為了避免浪費(fèi)與其能充分溶解,建議患者用煎煮好隔了藥渣的藥汁另外進(jìn)行溶化;具揮發(fā)性的藥物建議要后下,但薄荷發(fā)揮疏肝行氣功效時(shí)不必后下,如逍遙散中的薄荷;砂仁與滋陰填精、溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)氣養(yǎng)血、堅(jiān)陰的藥物相配伍,發(fā)揮其引火歸元、納氣歸腎功效時(shí)不需后下,如大安胎飲中的砂仁。但特殊煎煮方法的中藥是有其意義的,筆者認(rèn)為除了掌握中藥的特殊性質(zhì)外,還應(yīng)了解醫(yī)生的用藥習(xí)慣,還要站在醫(yī)生的角度結(jié)合診斷來(lái)審核處方。建議在系統(tǒng)中根據(jù)藥物的特殊性質(zhì)默認(rèn)或可選擇其煎煮方法。

1.6 處方用藥時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)凡事講求適可而止,飲食如是,更何況是藥物。藥物的選擇性(性味、歸經(jīng))很強(qiáng),過(guò)長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)引起不適甚至發(fā)生毒副反應(yīng)。如常用中藥甘草,正常人長(zhǎng)期服用甘草可能會(huì)引起水鈉潴留,導(dǎo)致水腫、高血壓病等。因此,用藥不宜過(guò)度,以免損傷自身的正氣,如普通疾病:單純感冒、發(fā)熱、咳嗽等,處方劑數(shù)一般3～5劑。慢性疾病可以根據(jù)患者的情況酌情延長(zhǎng)用藥劑數(shù)。

處方點(diǎn)評(píng)中有一條規(guī)定:無(wú)特殊情況下,門診處方一般不超過(guò)7 d用量,急診處方一般不超過(guò)3 d用量,慢性病、老年病等特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量[5]。特殊情況:行動(dòng)不便患者、腫瘤患者的輔助用藥,患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥,因防控疫情需要減少人員流動(dòng)等情況。對(duì)于中藥飲片劑數(shù),系統(tǒng)設(shè)置應(yīng)結(jié)合患者就診的科室、年齡、診斷(病名和證型)、處方的組成進(jìn)行批量審核。系統(tǒng)審核后,依據(jù)上述原則進(jìn)行攔截,并由藥師進(jìn)一步人工審核。

2 處方用藥適宜性審核

2.1 配伍中的十八反與十九畏配伍禁忌的內(nèi)涵豐富,歷代醫(yī)家的看法不盡相同,筆者認(rèn)為,個(gè)人體質(zhì)、疾病輕重、配伍用量比例、服用方法等,均可能影響配伍禁忌的結(jié)果。“十八反”“十九畏”,自金元時(shí)期起,就成為大部分醫(yī)者的準(zhǔn)則?，F(xiàn)在配伍研究也在不斷積累,反藥同用早已不罕見(jiàn),臨床上亦有“明知故犯”的醫(yī)生,一些研究也在支撐的“十八反”與“十九畏”的配伍禁忌并非絕對(duì),在一定病情及用量配比下使用,并未發(fā)生不良反應(yīng),部分含“十八反”的組方也成為經(jīng)典,如甘遂半夏湯[6]。

建議在同一處方上出現(xiàn)“十八反”或“十九畏”配伍禁忌的,系統(tǒng)要提示醫(yī)生,如患者病情確實(shí)需要使用,建議限定副高以上中醫(yī)師在注明用藥理由并雙簽名確定后,才能審核通過(guò)。

2.2 用藥是否符合特殊人群用藥原則

2.2.1 妊娠禁忌用藥原則妊娠禁忌用藥是指有些中藥能損害胎元或?qū)е铝鳟a(chǎn),在妊娠期應(yīng)予以避忌或慎用。妊娠期根據(jù)中藥毒性大小、藥性猛緩、對(duì)妊娠影響程度的差異分為禁用、忌用、慎用、不確定、可用[7]。禁用藥和忌用藥多為毒性大或峻猛藥品,如甘遂、三棱、莪術(shù)等;慎用藥就是活血祛瘀、破氣行滯、攻下通便、辛熱及滑利之品,盡量能不用就不用,如必須則謹(jǐn)慎使用;不確定藥顧名思義即不確定有害也不確定無(wú)害,多為補(bǔ)氣補(bǔ)血助陽(yáng)養(yǎng)陰之品,臨床使用需要結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)或臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)確定是否使用;可用就是藥食同用的藥物,如山藥、百合、枸杞子、蓮子等。除了上述的禁忌用藥外,孕早期與孕晚期的普通用藥也要格外謹(jǐn)慎,因?yàn)樵谠性缙?胚胎可能存在著床和發(fā)育的不穩(wěn)定,容易導(dǎo)致流產(chǎn);孕晚期則可能導(dǎo)致內(nèi)分泌激素水平不穩(wěn)定,胎兒可能出現(xiàn)早產(chǎn)及其他問(wèn)題。

系統(tǒng)必須遵從妊娠禁忌用藥,凡處方出現(xiàn)妊娠者禁忌藥物,系統(tǒng)必須警示并反饋藥師端,進(jìn)行人工審核。

2.2.2 老年人用藥的原則與審核老年人西藥用藥原則:根據(jù)老年人生理特點(diǎn)用藥應(yīng)遵循明確用藥指標(biāo),簡(jiǎn)化用藥品種;選擇適當(dāng)劑型;小劑量、個(gè)體化用藥劑量。其中劑量是根據(jù)老年人各項(xiàng)指數(shù)以成人量的1/2、2/3、3/4順序用量。中藥飲片處方中對(duì)每味中藥克數(shù)要求并沒(méi)有西藥般嚴(yán)格,藥性峻猛及含有毒性的中藥除外,因?yàn)槔夏耆穗S著年齡的增長(zhǎng)免疫力下降,各臟器功能也有不同程度退化,如脾氣虛,胃腸運(yùn)動(dòng)減慢,消化能力下降,影響某些藥物吸收;肝氣衰,肝葉始薄,膽汁始減,肝藥酶活性下降,對(duì)某些藥物代謝減弱;總體液減少,體內(nèi)脂肪比例升高,影響某些藥物在體內(nèi)的吸收與分布;所以老年人用藥避免使用攻伐性強(qiáng)、含有毒性的中藥,如必須則采用小量漸增法投藥,并且用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)于大部分無(wú)毒中藥可根據(jù)老年人的體格進(jìn)行給予,但在某些老年人身上法定標(biāo)準(zhǔn)的用藥量無(wú)法滿足現(xiàn)臨床用藥需求,要考慮個(gè)體化給藥劑量,故處方前置系統(tǒng)審核,建議創(chuàng)建老年人用藥數(shù)據(jù)庫(kù),為進(jìn)一步完善處方審核系統(tǒng)提供依據(jù)。

2.2.3 肝腎功能不全用藥原則與審核肝臟是大部分藥物代謝的場(chǎng)所,故肝功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥,避免使用單用或聯(lián)用有肝毒性的藥物、定期檢查肝功能并及時(shí)調(diào)整治療方案保護(hù)肝臟,避免選擇有肝毒性的中藥。

腎臟是部分藥物代謝、大部分藥物排泄的場(chǎng)所,腎功能受損意味著腎臟對(duì)藥物的代謝能力弱、排泄能力差且易引起蓄積而加劇腎損害,單用或聯(lián)用有腎毒性的藥物都要避免使用、根據(jù)腎功能的狀況調(diào)配適合劑量或短期交替使用及定期檢查腎功能。應(yīng)避免選擇有腎毒性的中藥如防己、馬兜鈴、朱砂等。

對(duì)于肝腎功能不全用藥,系統(tǒng)可以通過(guò)對(duì)應(yīng)科室進(jìn)行設(shè)置,如產(chǎn)科,可攔截妊娠禁忌藥;肝腸科,腎病科可攔截肝腎禁忌用藥,對(duì)于肝腎功能已受損的患者慎用藥物,人工審核時(shí),藥師應(yīng)充分權(quán)衡治療的獲益與可能發(fā)生的損害。

2.3 用藥劑量是否超量審核中藥飲片淡附片、天雄、制川烏、制草烏都含有同一種有毒成分烏頭堿,聯(lián)合起來(lái)毒性會(huì)增加[8];芒硝、番瀉葉、大黃(后下)、甘遂都是瀉下藥,足量聯(lián)合起來(lái)可能會(huì)造成超量,藥師要提醒醫(yī)生存在隱形的超量問(wèn)題。筆者提議可以在系統(tǒng)中設(shè)置同一張?zhí)幏絻?nèi)出現(xiàn)2味或以上有毒的或功效峻猛的中藥,應(yīng)提示醫(yī)生再次確定或修改。

中藥的劑量在其功效發(fā)揮方向有重要地位,如黃芪功效補(bǔ)氣生陽(yáng)、固表止汗、利水消腫、安胎,其用量不同有著不一樣的治療作用,120 g黃芪升陽(yáng)固表,收澀固脫,可用于脫肛、重癥肌無(wú)力等;60 g黃芪重補(bǔ)中氣,益氣固沖,用于婦女崩漏;30 g黃芪補(bǔ)氣利水,用于氣虛水腫如《金匱要略》的防己黃芪湯;15 g以下的黃芪助氣行血,如補(bǔ)中益氣湯。

筆者認(rèn)為需要根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[9]以及各藥的個(gè)性,并結(jié)合各院的使用習(xí)慣,在處方前置審核系統(tǒng)設(shè)置好最高使用劑量。

3 討論

3.1 開(kāi)展處方前置審核的重要性與必然性處方前置審核是借助醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與處方前置審核系統(tǒng),信息系統(tǒng)可以將大部分醫(yī)生的處方進(jìn)行初步篩選,對(duì)于無(wú)法通過(guò)系統(tǒng)審核的不合理處方,經(jīng)過(guò)攔截反饋到藥師審核端,再由藥師在系統(tǒng)中干預(yù)醫(yī)生此類處方。藥師人工審核通過(guò)后醫(yī)生方能保存處方,完成就診后患者再進(jìn)行繳費(fèi)取藥?，F(xiàn)今社會(huì)生活節(jié)奏快,又注重個(gè)人感受,院內(nèi)已實(shí)行處方前置審核一段時(shí)間,避免患者來(lái)回奔走查詢的情況,給患者帶來(lái)更好的就醫(yī)體驗(yàn)。處方前置審核可以提高患者的安全用藥,可以給予醫(yī)生的充分考慮,可以提高藥學(xué)服務(wù)的精準(zhǔn)度,可以降低滯留患者而產(chǎn)生的投訴與糾紛。當(dāng)然,處方前置審核工作現(xiàn)處于起步階段,系統(tǒng)依然會(huì)存在不足與漏洞,在以后更多的實(shí)踐過(guò)程中協(xié)同相關(guān)軟件公司不斷完善與持續(xù)改進(jìn)[10]。

3.2 培養(yǎng)審核藥師人才處方點(diǎn)評(píng)審核是根據(jù)每一位藥師的專業(yè)知識(shí)底蘊(yùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富與否、應(yīng)變能力快慢、個(gè)人見(jiàn)解等因素決定,審核水平、深度不同而影響審核速度、質(zhì)量、結(jié)果。處方前置審核要快速精準(zhǔn)完成,人才培養(yǎng)必不可少。審核藥師的培養(yǎng)可以借鑒學(xué)習(xí)先進(jìn)單位,參考建立一個(gè)處方前置審核藥師理論培訓(xùn)與實(shí)踐培訓(xùn)的一體化培訓(xùn)體系,有計(jì)劃、有系統(tǒng)、有步驟學(xué)習(xí),符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的前置審核藥師培訓(xùn)[11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展,藥師的專業(yè)知識(shí)技能要不斷提高與更新,確保自身知識(shí)儲(chǔ)備與醫(yī)藥學(xué)同步發(fā)展。醫(yī)藥共同促進(jìn)處方用藥更加規(guī)范與合理,確?；颊哂盟幇踩?希望處方前置工作得到支持與重視。