江 亞

2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠障礙小組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)有證據(jù),制定了《中國成人失眠診斷與治療指南》[1],其中對失眠作出的定義是指患者對睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足,并影響到他們?nèi)粘９ぷ骱蜕畹囊环N主觀體驗(yàn)。隨著現(xiàn)代生活的加速,生活、工作的壓力越來越大,失眠已成為一種越來越常見以及多發(fā)的疾病,并且易反復(fù)發(fā)作,多伴隨著焦慮情緒,影響日常的工作和生活,給眾多患者帶來了嚴(yán)重的困擾。失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》里記作“不得臥、不得眠、目不瞑”[2],它的主要病機(jī)是心神被擾或心神失養(yǎng),神不安寧,病位在心,與肝、脾、腎密切相關(guān)。在西醫(yī)中治療失眠的藥物以口服鎮(zhèn)靜安眠以及抗抑郁類藥物為主,但長時(shí)間使用相關(guān)藥物容易形成耐藥以及成癮性等負(fù)面作用。針刺治療失眠毒副作用小、治療手段多,具有明顯優(yōu)勢[3]。今筆者結(jié)合臨床實(shí)際案例淺析運(yùn)用靳三針治療失眠癥。

靳三針是以傳統(tǒng)針刺為基礎(chǔ),在近20年的臨床實(shí)踐中,靳瑞教授總結(jié)出一套臨床實(shí)用針刺治療方法,通常每次取治療疾病的3個(gè)最重要、最常用、最有效的穴位為組合,所以被稱之為“靳三針”[4],其具有取穴精簡、實(shí)用有效的特點(diǎn)。其中手智針和智三針是治療神志疾病的重要穴位,具有清利頭目、安神定志、清心助眠的功效[5]。

1 取穴

1.1 手智針勞宮、神門、內(nèi)關(guān)。手智針選穴以心包經(jīng)、心經(jīng)為主,心藏神,心包代心受邪,故選用心包經(jīng)勞宮、心包經(jīng)內(nèi)關(guān)以及心經(jīng)神門[6]。勞宮:位于手掌心第二、三掌骨之間,握拳屈指時(shí)對應(yīng)中指指尖處,為心包經(jīng)之滎穴,有開竅醒神的作用。神門:位于腕部,腕掌側(cè)橫紋尺側(cè)端,尺側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)凹陷處,是手少陰心經(jīng)的輸穴、原穴,也是經(jīng)氣流注之要沖,可開心氣之郁結(jié)、寧心安神。內(nèi)關(guān):位于掌側(cè)腕橫紋上方2寸處,在掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間,是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴,也是“八脈交會(huì)穴”之一,通陰維脈。經(jīng)典有言:“凡外來病邪取外關(guān)祛除之;臟腑百病沉疴取內(nèi)關(guān)以調(diào)整之”。針刺方法:勞宮直刺0.5～0.8寸,此穴進(jìn)針痛感較強(qiáng),多用快速進(jìn)針法,提插捻轉(zhuǎn)手法及角度應(yīng)適中;神門直刺0.3～0.5寸;內(nèi)關(guān)直刺0.5～1寸[7]。

1.2 智三針雙側(cè)本神、神庭。在前額部,相當(dāng)于大腦的額葉投射區(qū),是情感、智力、情志的中樞所在。神庭:位于頭部,前發(fā)際正中直上0.5寸處,在督脈上。神,為腦之元神;庭,為宮廷、庭堂。神庭在頭顱之上,腦在其中,腦為元神之府,故針刺神庭可清利頭目、鎮(zhèn)靜安神。本神:位于頭部,神庭穴與頭維穴連線的內(nèi)2/3與外1/3的交點(diǎn)處,是督脈與陽維脈的交會(huì)穴?！犊追f達(dá)疏》言:“本,謂心也”。神,有神明、心神的意思。腦,為人之本,主神志。意為穴處為人身元神之根本。《靈樞·本神》曰:“凡刺之法必先本于神”[8]。針刺方法:針尖向前或向后平刺0.8～1寸,以捻轉(zhuǎn)手法刺之;囑患者閉目靜心,醫(yī)者凝神進(jìn)針,守神轉(zhuǎn)針。

2 辨證論治 隨癥加減

失眠的特點(diǎn)是多夢、難以入睡、容易驚醒或無法再次入睡等,甚至可能徹夜難眠,在嚴(yán)重情況下,失眠可能導(dǎo)致頭痛、心悸、眩暈、中風(fēng)等其他病癥[9]。中醫(yī)認(rèn)為,其基本病機(jī)是心神被擾或心神失養(yǎng)、神不安寧[10]。手智針(勞宮、神門、內(nèi)關(guān))之勞宮為手厥陰心包經(jīng)滎穴,《會(huì)元針灸學(xué)》云: “勞宮者,手掌四周位列八卦,穴居中宮,在掌中央動(dòng)脈中,人勞倦則掌中熱。勞,勤也。穴為心包絡(luò)之滎火穴,臣使之官,代心主之官行政而勞,故名勞宮”。針刺勞宮穴可清心熱以安神。神門為手少陰心經(jīng)原穴,心經(jīng)元?dú)廨斪?經(jīng)過留止的腧穴,《素問·刺法論》言:“預(yù)防心之疾,刺手少陰之原;預(yù)防肺之疾,刺手太陰之原”等,以“補(bǔ)神固根”,使“正氣存內(nèi),邪不可干”?！躲~人》云:“治瘧心煩”。故針刺神門可補(bǔ)益氣血、鎮(zhèn)靜安神[11]。內(nèi)關(guān)手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,《針灸甲乙經(jīng)》:“心澹澹而善驚恐,心悲,內(nèi)關(guān)主之”[12]?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“凡心實(shí)者,則心中暴痛,虛則心煩,惕然不能動(dòng),失智,內(nèi)關(guān)主之”。故針刺內(nèi)關(guān)可寧心安神。三大要穴相配,能調(diào)神開竅、安神定志、清心助眠,是治神志病之要穴。智三針(神庭穴、雙側(cè)本神)穴歷代記載為調(diào)神要穴,《千金翼方·針灸下》曰 :“凡諸孔穴,名不徒設(shè),皆有深意 ”[13]?！夺樉难麥\解》:“神庭,居處為庭”。主治煩悶恍惚、癲狂、風(fēng)癇諸疾。如《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》說:“治癲疾風(fēng)癇,驚悸不得安寐,針之有鎮(zhèn)靜醒神之效,因名神庭”。本神,《針灸穴名解》謂其:“穴在前額發(fā)際,內(nèi)應(yīng)于腦 ,故善治有關(guān)神識諸病,如驚癇、癲風(fēng)、神不歸本等證,故名本神”[14]。其位于前額,可影響大腦額葉的功能活動(dòng),具有疏通和調(diào)節(jié)元神氣機(jī)、清腦安神的作用。所以選取手智針、智三針為主要穴位,以達(dá)養(yǎng)心安神定志之效,再依據(jù)患者臨床辨證分型以加減配穴,提高療效。中醫(yī)辨證治療失眠,可分為心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾等證型,其配穴加減如下。

2.1 心脾兩虛者患者多表現(xiàn)為心悸不安、頭暈乏力、難以入睡,多夢易驚醒,醒后難以再次入睡,多伴有神疲肢倦,面色蒼白,口淡無味,食納欠佳,食后腹脹不適,時(shí)有大便稀溏,多舌質(zhì)淡胖,苔薄白,脈細(xì)弱。此證多因勞倦思慮、久病、失血、或年老體衰等引起氣血虧虛,不能奉養(yǎng)心神而導(dǎo)致失眠,部分患者則是因?yàn)槭硞⑽?以致胃氣不和、食納欠佳,脾胃運(yùn)化不足,氣血化生失源,難以養(yǎng)心而致心脾兩虛,治以補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血,配穴可選取心俞、脾俞、三陰交等穴。

2.2 心膽氣虛者患者多表現(xiàn)為心慌心悸、心神不安而難以入眠,入睡后易被驚醒,或有口苦咽干、或遇事恐懼;或者表現(xiàn)出夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)、徹夜難眠,或伴有遇事善忘易驚、做事猶豫不決,或神疲乏力、氣短自汗,時(shí)有小便清長,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。此證多因受驚后導(dǎo)致心虛膽怯、心神不安,治以養(yǎng)心壯膽、安神定志,配以心俞、膽俞、丘墟等穴。

2.3 心腎不交者患者多表現(xiàn)為心煩氣躁而難以入眠,或伴有五心煩熱、情緒焦躁易怒、兩顴潮紅,或頭暈耳鳴、腰膝酸軟,或有盜汗、咽干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。此證多因思慮過度、房事不節(jié),使腎陰受損、腎陰不足、腎水虧虛,以致心腎失衡、心腎不交,治以滋陰降火、養(yǎng)心安神,配穴可選取心俞、腎俞、太溪、復(fù)溜等穴。

2.4 肝郁化火者患者多表現(xiàn)為胸脅脹滿、煩躁易怒而難以入眠,入睡后夢多容易驚醒,或伴有口苦目赤、口渴喜飲,食欲欠佳,時(shí)有小便黃赤、大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦而數(shù)。此證多因怒氣傷肝,肝失條達(dá),肝氣郁久,化火擾心而致。治以平肝降火、解郁安神,配以行間、太沖、風(fēng)池等穴。

2.5 痰熱擾心者患者多表現(xiàn)為痰多胸悶、心煩口苦而難以入眠,或伴有頭重、噯氣吞酸、口中黏膩、口氣臭穢,苔膩而黃,脈滑數(shù)。此證多因長期過量煙酒以及飲食肥膩辛辣,導(dǎo)致在腸胃濕熱、凝結(jié)成痰、痰熱擾心,或是由于長期性情急亢,以致氣火上炎,煉液成痰,痰堵心竅而致心神不寧。治以理氣化痰、清熱安神,配以豐隆、內(nèi)庭、中脘等穴。

3 醫(yī)案

患者,女,32歲。首次就診日期:2021年3月16日。主訴:“夜間眠差、疲倦乏力半年余”。病史:患者自訴約半年前無明顯誘因出現(xiàn)夜間心悸不安、難以入眠,入睡后夢多易醒,醒來后難以再入睡,未予以重視及治療,癥狀逐步加重,且易疲勞、健忘,時(shí)有頭昏、乏力,口淡無味,不欲飲食,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,先后予艾司唑侖片、阿普唑侖片等口服藥物治療,服藥初期療效尚可,停藥后癥狀反復(fù),后期服藥療效差,且服藥后覺精神狀態(tài)欠佳,現(xiàn)患者拒絕服藥,為了進(jìn)一步針刺治療,遂來就診?？滔掳Y:夜間心悸不安、難以入眠,入睡后夢多易醒,醒來后再難以入睡,伴自覺乏力,易于疲勞,時(shí)有頭昏、健忘,口淡無味,食欲欠佳,舌質(zhì)淡胖,苔薄白,脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷:失眠(睡眠障礙);中醫(yī)診斷:不寐,辨證分型:心脾兩虛證。治則:補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)心安神。針刺處方,主要穴位:智三針(神庭、雙側(cè)本神)、手智針(勞宮、神門、內(nèi)關(guān));配穴:脾俞、心俞、三陰交、足三里、安眠。針刺治療方法:選用0.3 mm×40 mm(1.5寸)一次性無菌針灸針,先取背俞穴,得氣后留針10～15 min。針刺神庭、本神(雙側(cè))時(shí),執(zhí)針迅速刺入到達(dá)帽狀腱膜下,調(diào)整針身使針體與頭皮形成15°,向腦后平刺0.8～1寸,行快速捻轉(zhuǎn)手法以得氣,患者局部有酸脹或壓迫感。勞宮、神門直刺,內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里等穴均直刺,并行提插補(bǔ)法,患者有酸脹感,留針30 min,留針期間囑患者閉目靜心。每天治療1次,5 d為1個(gè)療程,在2個(gè)療程期間休息2 d。經(jīng)過4個(gè)療程的針灸治療后,患者睡眠狀態(tài)有所改善,仍時(shí)有夜間難以入眠,仍偶有做夢、疲倦感,食納較前有所改善;調(diào)整治療方案,每2 d針灸治療1次,6 d為1個(gè)療程,在2個(gè)療程期間休息1 d?；颊咧委?個(gè)療程后癥狀明顯改善,夜間仍偶有入睡困難,且夢醒次數(shù)明顯減少,未見明顯頭昏、倦怠感,食納可,二便調(diào)?；颊呃^續(xù)堅(jiān)持2個(gè)療程的治療,失眠癥狀基本消失,舌脈調(diào)和,隨訪 6個(gè)月未復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

失眠患者多伴有焦慮、抑郁情緒,嚴(yán)重影響工作效率和生活質(zhì)量[15],危害患者的身心健康,西醫(yī)治療失眠效果不佳,且不良作用大,針灸治療失眠安全有效、療效顯著,可有效改善睡眠質(zhì)量,恢復(fù)機(jī)體正常生理功能,使機(jī)體歸于陰平陽秘,提高生活質(zhì)量。針刺治療時(shí)以“靳三針”中手智針、智三針為主穴,結(jié)合患者臨床辨證分型以加減配穴,療效更佳,為了充分發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢,應(yīng)在臨床中得到更多的宣傳和應(yīng)用。