王 賁 劉榮奎

支氣管哮喘是由多種細胞以及細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病,以反復發(fā)作的喘促、氣急、胸悶、咳嗽為主要臨床癥狀[1]。屬中醫(yī)學“哮病、喘證、喘鳴”等范疇。哮喘病因繁多,發(fā)病機制復雜,目前尚無明確定論。近年來,該病平均患病率呈上升趨勢,單純使用西醫(yī)治療對哮喘的總體控制不夠理想且不良反應明顯。劉榮奎教授在臨床實踐中運用“肺病記憶理論”對哮喘的病因病機進行探析,并根據該理論將哮病發(fā)展過程分成4個時期,根據不同的病機特點采用中醫(yī)藥和現代醫(yī)學結合治療,取得良好成效。筆者有幸跟師學習,收獲頗多,本文對劉教授基于肺病記憶理論論治哮喘經驗進行總結,以饗同道。

1 劉氏肺病記憶理論

1.1 肺病記憶理論概述劉榮奎教授在多年臨床研究中,發(fā)現了部分肺病的發(fā)生及發(fā)展具有規(guī)律性與反復性,認為“肺病是有記憶的”[2]。在不斷地臨床實踐和理論發(fā)展成熟過程中,逐漸形成了“劉氏中醫(yī)肺病記憶理論”。并在該理論指導下,結合中醫(yī)治未病的思想對相關肺病進行干預,大部分患者效果顯著,尤其是部分哮喘患者甚至可以達到完全控制疾病的效果,證明了肺病記憶理論的可行性與有效性。

肺病記憶理論講到的記憶,按照是否意識到,屬于內隱記憶,是個體并未意識到,過去的經驗卻對當前的活動產生了影響。肺病的“記憶”由初次感邪后產生,當疾病的癥狀被控制住后,機體的免疫系統會形成“記憶編碼”,并留存于機體內。當機體的免疫系統檢測到邪氣再次侵犯時,記憶編碼將會被釋放,機體的免疫系統會根據記憶編碼更迅速地抵御邪氣。但是對于長時間反復發(fā)作的肺病患者,機體內儲存的“記憶編碼”越多,會比其他初病患者的發(fā)病頻率更頻繁、發(fā)病程度更嚴重。

1.2 肺病記憶理論特點

1.2.1 整體時空性肺病記憶理論不僅限制于肺,同時與人體的五臟六腑息息相關。從現代醫(yī)學及生物學角度講,肺病記憶理論可涉及免疫系統、局部解剖、生理病理、微生物、蛋白質、器官移植、疾病診斷與治療等。肺病記憶理論中探討的記憶編碼在保持過程中,可能受到正氣變化及其他疾病的影響,發(fā)生動態(tài)變化。有可能導致機體對疾病的反應過激或抑制,即中醫(yī)講的病邪性質的陰陽變化。同時也可能發(fā)生記憶編碼的儲存部位發(fā)生改變,或者儲存的記憶編碼發(fā)生數量的改變。這些變化都會導致在處理肺部疾病時,尤其像支氣管哮喘這樣反復發(fā)作的疾病時做到有的放矢,直達病所。

1.2.2 生命科學性“肺病記憶理論”源于臨床實踐,是客觀存在的事實。肺病記憶編碼儲存于機體細胞中,當細胞在機體內繁殖、分化、變異甚至死亡時,記憶編碼同樣會被保持,并可能會被大腦提取并識記。而且目前關于支氣管哮喘反復發(fā)作的情況,李燕燕等[3]對哮喘模型小鼠的研究表明,在哮喘小鼠氣道的持續(xù)炎癥反應中CD4+記憶性T細胞發(fā)揮著重要作用,同樣在哮喘急性發(fā)作時期發(fā)現了CD8+記憶性T細胞的介入,其作用機制或許與Th17、Th1細胞的分化有關。其次,現代醫(yī)學對疫苗、器官移植的研究均直接體現了肺的“記憶”。機體的生活環(huán)境、生活習慣和生活經歷同樣會形成記憶編碼片段,在一定的情況下,儲存在機體的肺中,并同樣影響著疾病的發(fā)生發(fā)展。

2 肺病記憶理論與支氣管哮喘的相關性

2.1 從中醫(yī)經典論述哮喘在中國古代醫(yī)書中早有記載,追其根源,《黃帝內經》中就有對哮喘發(fā)作時“喘鳴、喘呼”等癥狀的描述?！端貑枴り庩杽e論》中言:“陰爭于內,陽擾于外,魄汗未藏,四逆而起,起則熏肺,使人喘鳴”。說明喘鳴發(fā)生的原因為陰陽失于平衡,擾動陽氣,浮陽熏肺,則發(fā)喘鳴。陽氣之所以會擾動肺絡。在《素問·太陰陽明論》中言:“犯賊風虛邪者,陽受之……上為喘呼”。說明喘呼發(fā)作的一個重要原因為外邪入侵[4]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·哮》進一步提出:“若夫哮癥,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故頻發(fā)頻止,淹纏歲月”[5]。其中提到的外邪潛伏于里就可視為肺病記憶理論中提出的記憶編碼。在記憶編碼初次形成后,機體會記住早起感邪的癥狀,下次再遇到同樣的誘因時會比其他初病患者發(fā)病更迅速,病情更重。這同樣與其他中醫(yī)經典中提到的“宿根”理論不謀而合。明代醫(yī)家戴思恭第一次在醫(yī)書中提出“宿根”的概念,即《秘傳證治要訣》云:“喘氣之病,哮吼如水雞之聲……此謂宿有此根。明代張景岳在《景岳全書》中亦有類似論述:“喘有夙根,遇寒即發(fā),或遇勞即作者,亦名哮喘”。“宿根”即為肺病記憶理論中記憶編碼的一種類型,是儲存在機體中難以祛除的邪氣殘留,是哮喘反復發(fā)作,難以根治的重要原因[6]。肺病記憶理論中記憶編碼的另一大類型——機體中儲存著個人的生活習慣、生活環(huán)境與生活經歷,同樣在中醫(yī)典籍中可以找到相似的論述。如清代醫(yī)家沈金鰲在《沈氏尊生書》中提出若小兒自幼食酸咸之味,又成長于風寒天氣多的地域,就更易發(fā)哮喘[7]。其中提到的飲食習慣、生活環(huán)境對人的長期影響則可視為一種藏于人體的記憶編碼。由此可見,哮喘具有記憶性在多處中醫(yī)典籍中都有論述,證明從肺病記憶理論辨證論治支氣管哮喘有著堅實的中醫(yī)理論基礎。

2.2 從現代臨床醫(yī)學來闡述現代臨床醫(yī)學普遍認為支氣管哮喘的發(fā)病機制由氣道炎癥、氣道高反應和氣道重塑等關鍵因素組成[8]。近些年來,有越來越多的學者認為呼吸道感染與支氣管哮喘反復發(fā)作之間有密切關系。其中諸多學者做了臨床研究,表明呼吸道細菌定植是導致哮喘反復發(fā)作與難治性的關鍵[9]。劉榮奎教授認為,呼吸道細菌定植和肺病記憶理論有密切的關系。呼吸道定植菌就像中醫(yī)理論中的“伏邪”。機體初次感邪之后,由于治療不當或預后不良,肺的防御作用沒有完全恢復,邪氣藏伏于體內,形成記憶編碼。當機體處于一定的致病條件下,誘發(fā)機體內藏伏的邪氣,激活記憶編碼,導致疾病再次發(fā)作。并且由于有記憶編碼的誘導,會比初次發(fā)病進展更加迅速,癥狀更加嚴重。同時機體發(fā)病后對肺臟本身也是一種傷害,會繼續(xù)加深肺臟的記憶信息,形成惡性循環(huán)。

盡管不斷有研究證明,呼吸道細菌定植對哮喘發(fā)作的影響,但就呼吸道定植菌是否需要治療和如何進行治療,國際上尚未有明確的結論。特別是現代醫(yī)學治療中患者對于抗生素治療的依從性和反復應用抗生素引發(fā)的耐藥性的治療風險不斷升高。中醫(yī)藥對肺系疾病的治療具有自己獨特的優(yōu)勢,即通過對疾病所處的時期進行整體審查,辨證施治以切斷疾病的記憶途徑,去除其記憶編碼,使機體恢復到陰陽平和的狀態(tài)。

3 肺病記憶理論臨床分期論治新思路

不同于現代醫(yī)學中根據臨床表現將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床控制期。劉榮奎教授根據肺病記憶理論創(chuàng)造性提出4個哮喘臨床新型分期,即無癥狀期、發(fā)作前驅期、典型癥狀期以及遷延期,并根據其不同分期的具體特點,采用中西醫(yī)聯合治療,辨證論治,取得了良好的臨床療效。

3.1 無癥狀期治療無癥狀期指的是患者本身體虛易病或是屬于哮喘高危人群,機體內雖然有邪氣藏伏,但正氣尚充盈,邪不可干,因此四診合參或用其他輔助檢查都檢測不出身體任何明顯異常。此時體內的記憶編碼屬于初次形成的階段,記憶性不強,因此在此階段進行干預治療效果最好,可以打破記憶循環(huán),使疾病的發(fā)生發(fā)展得到有效控制。劉榮奎教授認為,對于無癥狀人群來說,最有效的治療手段是預防,即《黃帝內經》提出的“上工治未病”思想。首先就是固護人體正氣,增強機體免疫力。起居有常,維持良好的作息規(guī)律;合理飲食,避免攝入過敏性的食物;勞逸結合,適當運動;調暢情志,避免情緒的劇烈變化等。其次就是環(huán)境因素的影響,居住環(huán)境要安靜、空氣流暢。要關注自然氣候的變化,及時增減衣物。對于自身是過敏體質的患者,應盡量避免接觸花粉、塵螨以及動物毛屑等易致敏物,遠離潮濕如地下室等容易引發(fā)哮喘的場所。對于處在煙霧暴露環(huán)境下的患者,應及時戒煙或避免吸入二手煙等。對于體虛易病的患者,劉榮奎教授強調要固護腎氣,腎為先天之本,寄元陰元陽。腎虛則攝納失常,陰陽失調易罹外感,成為哮喘發(fā)病的病理基礎。臨床上劉教授常用自擬益腎湯為久病體虛的患者固護腎氣,方以生地黃、百合、麥冬、川貝母、黃芪、甘草加減,用大量生地黃、麥冬以滋肺腎陰,黃芪補肺固腎納氣,配合川貝母、百合等潤肺以預防哮喘的發(fā)生[10]。

3.2 發(fā)作前驅期治療發(fā)作前驅期是介于無癥狀期與典型癥狀期的過渡階段,在這個階段,體內正氣漸虛,邪氣漸盛,機體內藏伏的記憶編碼逐漸被激活,記憶循環(huán)逐漸形成。處于這個階段的哮喘患者大都屬于發(fā)作頻率低,發(fā)作時癥狀輕,無急性發(fā)作風險的情況。劉榮奎教授認為在這個階段采用中西醫(yī)聯合治療,服用必需藥物,增加治療手段以達到削弱記憶信息,打破記憶循環(huán),治病向善的目的。例如,對于季節(jié)性哮喘或者定期發(fā)病的患者,劉榮奎教授在往常發(fā)病時間提前2周就進行必要的藥物干預治療,如給予按需低劑量吸入性糖皮質激素[11]和中藥對癥治療。此階段通常以上焦病癥為主,因此主要用黃芩、金銀花、連翹清上焦肺熱,痰多者輔川貝母、半夏化痰。另一方面,針灸、穴位貼敷和推拿等中醫(yī)藥特色治療項目在臨床上應用頗多,效果良好[12-14]。尤其是劉教授主持開展20余年的“冬病夏治穴位貼敷”項目,即在每年最炎熱的三伏天時節(jié),在患者的“肺俞”“風門”“定喘”等穴位進行貼敷,使藥力能夠最大程度發(fā)揮,深入機體內,減少甚至清除藏伏于體內的邪氣,以減少哮喘的發(fā)生。

3.3 典型癥狀期治療典型癥狀期是體內邪氣由飲食、情志等誘因觸發(fā),正不勝邪,記憶編碼被完全激活,癥狀和體征異常明顯的時期。通常表現為喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內出現或迅速加重,甚至危及生命。劉榮奎教授認為此時期應以迅速緩解癥狀,維持患者生命體征穩(wěn)定為首要治療目的,不拘于固定的治療手段,采用中西醫(yī)結合治療手法。例如反復使用吸入性短效β-2受體激動劑治療[15],口服潑尼松等激素治療,氧療及口服中藥治療。對于肺功能無明顯改善甚至繼續(xù)惡化的患者應及時給予機械通氣治療以維持生命體征。臨床上發(fā)現對喘息、氣促癥狀明顯的患者給予“2 ml二羥丙茶堿+1.5 ml地塞米松”在“肺俞”“定喘”兩處進行穴位注射效果良好,能有效緩解急性癥狀,并有文獻報道,紫河車穴位注射可治療支氣管哮喘[16]。劉榮奎教授在臨床中發(fā)現此時期病癥多分寒熱兩端,但無論寒熱在中藥中均可采用葶藶子瀉肺平喘,杏仁降氣止咳,五味子斂肺養(yǎng)陰,蜜麻黃宣肺平喘。偏于熱者重用敗醬草[17]為君藥,發(fā)揮其清熱解毒、活血通絡的功效,常用藥對僵蠶、地龍清熱息風、散結平喘。偏于寒者,生姜干姜并用,用干姜溫化里飲,用生姜溫肺散表寒,對于寒痰水飲久積肺絡型哮喘治療效果顯著。在此時期中由于邪氣的刺激,機體內記憶編碼不斷繁殖,記憶信息不斷加深,記憶循環(huán)完全成型。因此應當及時控制癥狀,驅邪外出,抑制記憶編碼的形成,為以后的治療打下基礎。

3.4 遷延期治療遷延期是指典型癥狀期過后,呼吸道癥狀和體征持續(xù)不愈或短時間內反復發(fā)作1個月以上者。此時期機體內屬于正邪交鋒過后,正虛邪戀的狀態(tài),病情以虛實夾雜為主。劉榮奎教授在臨床上發(fā)現處于此時期的患者,大多會出現對治療的依從性變差和藥物吸入技術錯誤的情況,因此除了保持必要的中西醫(yī)結合治療之外,對患者的教育和管理顯得尤為重要。劉教授認為首要目標就是要求醫(yī)生與患者及其家人形成友善的信任關系,耐心聽取患者的要求與意愿,解決他們期望和關心的問題,能大大提高患者對治療的依從性。其次劉教授要求科室內每一位醫(yī)務人員必須定期開展對哮喘患者的教育活動。例如指導患者正確使用吸入制劑以保證治療質量,學習呼吸操等康復方法以提高患者肺功能,記錄哮喘日志以做到對病情自我監(jiān)測和管理等等。此時期是肺病形成記憶的關鍵時期,一方面,邪氣繼續(xù)刺激機體復制形成記憶編碼,加深記憶信息;另一方面,正氣虛弱,“記憶編碼”能長時間保持在肺中,維持記憶過程。因此縮短遷延期持續(xù)時間能有效控制哮喘的嚴重程度,減少哮喘的發(fā)作次數。

4 醫(yī)案舉隅

患者,男,42歲。2021年10月14日初診。主訴:發(fā)作性喘促氣短4年,加重1周?；颊咦栽V4年前因淋雨遇冷后出現喘促、胸悶等癥狀,此后每逢夏秋交際時發(fā)作。3年前曾于外院就診,查肺功能示支氣管舒張試驗陽性,診斷為“支氣管哮喘”。給予布地奈德福莫特羅(信必可都保)吸入粉霧劑治療,早、晚各1吸,癥狀緩解后停藥。1周前因天氣轉寒再次發(fā)作,喘促、氣短伴有喉中痰鳴,動則加劇,咳嗽,痰多,色白,質清能咳出,惡寒肢冷,不發(fā)熱,無汗,納眠可,二便調。既往過敏性鼻炎病史10年。查體:雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音。舌質紅,舌苔白滑,脈象浮緊。行胸部CT示:雙肺紋理增粗。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作;中醫(yī)診斷:哮病(外寒里飲證) 典型癥狀期。治法:散寒化飲,溫肺止哮。予小青龍湯化裁:蜜麻黃9 g,桂枝9 g,葶藶子15 g,醋五味子6 g,干姜12 g,清半夏9 g,炒白芍12 g,細辛3 g,炙甘草9 g,生姜6片(榨汁)。7劑水煎服。二診:患者自訴喘促、氣急癥狀較前緩解,仍偶有咳嗽,痰多,色白,納眠可,二便調。舌紅,苔白,脈緊。予前方加款冬花12 g,紫菀12 g,炒紫蘇子9 g。7劑水煎服。三診:上訴癥狀明顯緩解,患者為求調理,于門診調服中藥8周,憋喘、胸悶明顯好轉,舌脈基本復常。

按語:患者中年男性,既往過敏性鼻炎病史10年,依據“肺病記憶理論”分析,患者本身具有哮喘發(fā)生危險因素,平素更應注意四時氣候之變化。4年前卻因淋雨外感邪氣,失于表里,邪氣入侵肺絡,化成“記憶編碼”藏伏體內。在患者處于“發(fā)作前驅期”時,未能堅持用藥治療,打破記憶循環(huán)。導致此后每逢夏秋交際時氣候因素刺激體內記憶信息,激活“記憶編碼”,向“典型癥狀期”過渡?；颊叱踉\時喘促、咳嗽、咳痰癥狀明顯且有畏寒肢冷等寒象。故以散寒化飲、溫肺止哮為治法,以蜜麻黃為君藥配伍桂枝散寒宣肺,佐以白芍、五味子酸甘護營,降逆平喘。生姜6片榨汁入藥,既能助麻黃散外入之寒邪,又能與干姜、半夏、細辛相配伍消內積之寒飲。二診時喘、咳已緩解,痰量仍多,故加炒紫蘇子與葶藶子相配伍降氣消痰、止咳平喘,佐以款冬花、紫菀潤肺祛痰止咳。三診時癥狀基本緩解,重在日后調理,去除體內記憶信息,打破記憶循環(huán),以防再發(fā)。

5 總結與展望

支氣管哮喘是肺系常見病與難治病之一,病因復雜難明,現代醫(yī)學治療有其明顯的局限性[18],易反復發(fā)作且遷延難愈。劉榮奎教授根據自身臨床實踐和觀察,結合中醫(yī)經典論述與現代醫(yī)學研究,獨辟蹊徑運用“肺病記憶理論”辨析支氣管哮喘,創(chuàng)新性提出無癥狀期、發(fā)作前驅期、典型癥狀期以及遷延期4大臨床分期,采用中西醫(yī)結合特色治療分期論治,在預防疾病發(fā)作,減少復發(fā)頻次,減輕急性癥狀等方面均取得良好成效。隨著現代醫(yī)學對支氣管哮喘發(fā)病機制的不斷深入探索,未來應結合更多的現代實驗對“肺病記憶理論”進行系統性證實,以達到與時代的同步。