王冰卉 趙風杰 楊 杉 鄧 瑜 譚錦陽

1.吉首大學醫(yī)學院，湖南 湘西 416000；2.深圳平樂骨傷科醫(yī)院(深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院)，廣東 深圳 51800；

不寐，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”，人之寤寐，責之于陰陽，乃陰陽之氣自然而規(guī)律轉(zhuǎn)化的結(jié)果?！鹅`樞·口問》曰“陽氣盡陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣”，通過闡述陰陽相互消長、相互轉(zhuǎn)化理論在不寐中的運用，進而得出陰陽平衡是人體清醒狀態(tài)和睡眠活動的橋梁?！额惤?jīng)·攝生類》曰：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運用之主者，則又在吾心之神?！敝赋鲂牟厣窆δ芸捎绊懭梭w生命活動，是維持正常睡眠的基礎(chǔ)。所以，陰陽失衡、神志失?？蓪е虏幻碌漠a(chǎn)生。因此，臨床上針灸選用具有調(diào)神理氣、平衡陰陽的穴位，可取得確切的治療效果。

1 從心神論治

《素問·移精變氣論》曰“得神者昌，失神者亡”，強調(diào)了神對于人類生命活動的重要性，《人身通考·神》言：“神者，陰陽合德之靈也，……惟是神為義有二：分言之則陽神曰魂，陰神曰魄，以及意志思慮之類皆神也。”《素問·靈蘭秘典論》中言：“心者，君主之官也，神明出焉?！敝嗅t(yī)認為，心所藏之神，既是主宰人體生命活動的廣義之神，又包括意識、思維、情感等狹義之神[1]。心藏神功能正常，則人體機能互相協(xié)調(diào)合作，起居有常，精神充沛；心藏神功能受損，則會導致精神、意志、思維活動的異常，比如不寐、情志異常等?！毒霸廊珪ぞ硎恕げ幻隆匪浴吧w寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”，解釋在不寐中，神的功能占據(jù)重要的主導作用。其次，《靈樞·口問》曰“心者，五臟六腑之主也，……故悲哀愁憂則心動”，解釋五臟六腑功能和心的密切關(guān)系，雖然不寐病位在心，但五臟六腑的改變會影響心的生理功能。

因此，臨床上選穴會從調(diào)心神，調(diào)五臟六腑功能入手。和吉仙[2]通過挖掘天津中醫(yī)藥大學心身科顧石松主任醫(yī)師治療失眠的針灸取穴規(guī)律發(fā)現(xiàn)，使用頻次最高的是心包經(jīng)的原穴神門穴；要志興[3]運用針刺內(nèi)關(guān)透外關(guān)作為治療組，與常規(guī)針刺對照組比較發(fā)現(xiàn)，能有效縮短患者入睡時間，證實手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴內(nèi)關(guān)對緩解患者睡眠障礙有肯定效果；五志(怒、喜、思、悲、恐)是中醫(yī)五行學說的內(nèi)容，與五臟有一一對應(yīng)的關(guān)系，晁宇翾等[4]運用五志穴(魄戶、神堂、魂門、意舍、志室)與常規(guī)取穴相比，通過觀察兩組療效及匹茲堡睡眠質(zhì)量評分表，結(jié)果表明五志穴治療不寐療效更佳；曹菲[5]運用針刺五志穴加常規(guī)穴治療失眠患者，借助匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表觀察，結(jié)果說明與單純選用常規(guī)腧穴相比，增加五志穴來治療失眠，能更好地改善患者失眠情況。由此可推測，從調(diào)養(yǎng)心神出發(fā)，除上述穴位外，手厥陰心包經(jīng)的大陵、心經(jīng)和心包經(jīng)的背俞穴，應(yīng)亦能起到治療作用。

2 從腦神論治

韓露露等[6]通過對古籍總結(jié)分析，指出心神與腦神共同調(diào)理睡眠，因此對于不寐的治療，不僅要調(diào)理心神，還應(yīng)兼顧腦神。

《本草綱目·辛夷·發(fā)明》提出“腦為元神之府”，說明腦對神志功能具有干預(yù)作用，而神與人體變化及情志、思維相關(guān)，因此腦參與人體生命活動的調(diào)節(jié)，影響著人類清醒與睡眠的交替?！鹅`樞·海論》中記載：“腦為髓之海，髓海不足……夜難安臥?！笨梢娝韬？仗摚竽X失養(yǎng)，會導致失眠。《素問·骨空論》曰“督脈者……上入絡(luò)腦”，記載督脈循行是經(jīng)過腦部；《靈樞·海論》曰“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”，其蓋指百會，此穴與風府穴皆位于督脈上，利用通督脈調(diào)腦神，可以從整體上平衡陰陽、調(diào)和營衛(wèi)、協(xié)調(diào)臟腑功能[7]，也可以滋養(yǎng)髓海，達到健腦安神的作用。針對不寐，在腦部選用少而精的腧穴，療效肯定。

劉雅君[8]采用針刺位于腦部雙側(cè)的經(jīng)驗效穴安眠穴治療不寐，與睡前口服棗仁安神膠囊相比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析，組內(nèi)治療前后比較，兩組皆有顯著性差異，說明安眠穴對睡眠障礙具有改善作用。徐瑾[9]運用透刺督脈穴聯(lián)合隔姜灸治療不寐，與傳統(tǒng)針刺組相比較，治療前后睡眠狀況、相關(guān)生化檢查(NA、5-HT、Ach)都具有差異性，而且透刺督脈穴結(jié)合隔姜灸的治療效果更顯著。郝峰[10]等通過對2014～2018年臨床針刺治療失眠相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，選用率最高的經(jīng)脈是督脈。因此，除了督脈上的百會穴、奇穴四神聰及安眠穴等，在頭部選取神庭、印堂、通天、風池等腧穴對不寐也會具有一定療效。

3 從陰陽蹺脈論治

《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！笨梢娛叩陌l(fā)生與陰陽蹺脈有密切的關(guān)系?！镀娼?jīng)八脈考》記載“陰蹺者，足少陰之別脈……會于睛明而上行”“陽蹺者，足太陽之別脈……復(fù)會任脈于承泣，至目內(nèi)眥”，闡述陰陽蹺脈的循行都經(jīng)過眼部，具有司眼瞼開合、調(diào)節(jié)睡眠的作用。研究[11]發(fā)現(xiàn)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，論述不寐的病機有四類，主要病機為“衛(wèi)氣夜不入陰，陽蹺脈盛”，主要病因是腎陰腎陽閉藏功能受損，衛(wèi)氣不能順利入于陰，破壞睡眠的夜節(jié)律而導致的[12]。因此調(diào)節(jié)蹺脈功能及衛(wèi)氣運行，是針刺治療失眠的原則和目的所在，尤其在腎經(jīng)和與其相為表里的膀胱經(jīng)上選穴，療效更佳。沈銀洪[13]通過查閱葉天士治療不寐的相關(guān)古籍發(fā)現(xiàn)，葉天士擅長從奇經(jīng)論治內(nèi)科疾病，針對不寐，重視陰陽二蹺脈的作用，提出衛(wèi)氣無法通過“申脈穴”由陽入陰是不寐的核心機制，因此照海穴(陰蹺脈與腎經(jīng)的交會穴)和申脈穴(陽蹺脈與膀胱經(jīng)交會穴的)成為臨床常用治療不寐的選穴。

呂純晶[14]通過在補照海、瀉申脈手法基礎(chǔ)上，治療組加上迎隨補瀉法來觀察治療不寐的效果，結(jié)果顯示從調(diào)理陰陽蹺脈入手，無論是單純選用照海穴及申脈穴，還是施以復(fù)式手法，均能改善睡眠情況。綜上所述，運用交信(腎經(jīng)與陰蹺脈交會穴)、跗陽(膀胱經(jīng)與陽蹺脈交會穴)調(diào)節(jié)衛(wèi)氣在陰陽蹺脈的流通變化，對失眠應(yīng)該亦有不錯的治療作用。

4 從陰陽二氣運動論治

《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“陰陽者，天地之道也……生殺之本始?！薄兑捉?jīng)·系辭上》曰“一陰一陽之謂道”，中醫(yī)認為任何事物都可以用陰陽來劃分，并用以闡釋萬物的變化和發(fā)展，陰陽消長變化產(chǎn)生了晝夜交替、人之寤寐?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费浴瓣幤疥柮兀衲酥巍?，說明陰陽雙方相互協(xié)調(diào)、制約達到平衡，人體生命活動嚴整有序，睡眠得到保障，方可身心健康。《素問·上古天真論》云：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！敝赋鋈梭w保持陰陽動態(tài)平衡，保證規(guī)律睡眠，方可延年益壽。

有研究[15]報道，針對張仲景對不寐的辨證施治，總結(jié)出滋腎清心、溫腎補陽的方法，用以調(diào)節(jié)陰陽平衡，改善睡眠質(zhì)量。宋孝軍等[16]通過查閱《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認為三陰三陽開闔樞應(yīng)天時而調(diào)陰陽是正常寤寐的生理基礎(chǔ)，因此選取手少陰心經(jīng)原穴神門疏利少陰，協(xié)調(diào)陰陽，選取足三陰經(jīng)的交會穴三陰交，調(diào)節(jié)經(jīng)氣，以恢復(fù)陰陽正常狀態(tài)而治不寐。趙晉瑩等[17]采用針刺三陰交和針刺非經(jīng)穴相比治療原發(fā)性失眠，觀察患者PSQI與PSG的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺三陰交對改善失眠患者的睡眠質(zhì)量、提高其睡眠效率皆有很好效果。針對不寐，順應(yīng)陰陽二氣運動規(guī)律進行調(diào)節(jié)，可達到“陰平陽秘”的狀態(tài)；對于陽盛陰衰的不寐，選用復(fù)溜、太溪、腎俞等滋陰潛陽的腧穴，人體陰陽得以平衡，生理功能得以恢復(fù)，失眠癥狀得以改善。

5 總結(jié)

腧穴的作用并不是單一的，針對不寐的治療，某些腧穴具有多重作用，使用頻率較高，比如，范丹等[18]通過文獻和臨床實踐總結(jié)三陰交和神門治療不寐的原理有滋陰潛陽、調(diào)和營衛(wèi)、寧心安神，論證臨床高頻率使用三陰交和神門確實“取之有道”。

陰陽失交，心神不寧是不寐的基本病機，治以調(diào)神寧心、交通陰陽。臨床上，針刺治療可單一取穴，亦可搭配取穴。分析臨床上不寐的思路及取穴，有“舉一反三”的作用，不僅可以更好地擴展腧穴使用，也可以為臨床治療不寐提供更多的治療選擇。