李承蔚 李智斐 鐘遠(yuǎn)鳴 陳華龍 蒙紀(jì)文 梁欽秋 胡 攀

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨傷科，廣西 南寧 530000

隨著網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟的高速發(fā)展及信息傳遞方式的變化，人們使用手機等電子設(shè)備的頻率大幅增加，各型頸椎病的發(fā)病率逐年上升，其中脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的發(fā)病率增長較快，一項來自安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與脊柱外科聯(lián)合的研究納入共616例CSM患者，40歲以下的CSM患者在2005至2009年相對于1995至1999年增長了2.6 ～ 4倍。他們認(rèn)為隨著國內(nèi)信息化的工作方式和生活習(xí)慣的改變，加速了CSM疾病的發(fā)展[1]。CSM是一種發(fā)病隱匿的脊柱退行性疾病，該病早期不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后癥狀呈進行性發(fā)展。此疾病若沒有及時的診斷以及合理的干預(yù)及治療，任其進展，最終會導(dǎo)致患者四肢的功能性和獨立性下降，從而造成生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

目前CSM的具體發(fā)病機制尚未完全明確，業(yè)界內(nèi)常認(rèn)為是由于多種動靜態(tài)因素復(fù)合影響人體，導(dǎo)致頸椎椎管內(nèi)的容積減少，使得某一節(jié)段的脊髓遭受壓迫、缺血，從而導(dǎo)致了頸髓的損害。根據(jù)Darryl C.Baptist教授[2]的研究總結(jié)，頸髓受壓的原因可分為靜力學(xué)因素和動力學(xué)因素。靜力學(xué)因素包括獲得性頸椎椎管狹窄、后縱韌帶及黃韌帶的肥厚、骨化等；動力學(xué)因素則包括高能量損傷對頸髓施加橫向剪切力導(dǎo)致脊髓內(nèi)廣泛或局限性的軸突損傷；此外，在黃韌帶肥厚褶皺的基礎(chǔ)上做反復(fù)頸部過伸運動時，椎管狹窄加重，最終也可使頸髓受累。在一個早期的實驗動物研究中，受試實驗兔被反復(fù)強迫伸頸及屈頸，經(jīng)過一段時間后表現(xiàn)出了骨贅的早期進展[3]。脊髓型頸椎病發(fā)生在椎孔狹窄的一個或多個節(jié)段，并伴有脊髓受壓。雖然CSM的主要機制可能是神經(jīng)組織受壓，但也有一些證據(jù)表明缺血是一個促成因素[4]。對于表現(xiàn)為頸髓神經(jīng)病變的患者，仔細(xì)的臨床評估和輔助檢查，包括神經(jīng)成像和電生理學(xué)檢查，而早期進行核磁共振檢查是最有用的診斷方法[5]。

鐘遠(yuǎn)鳴教授是廣西名中醫(yī)、廣西省級醫(yī)療衛(wèi)生重點學(xué)科-中醫(yī)正骨整脊學(xué)科帶頭人、廣西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)正骨整脊學(xué)科帶頭人、廣西中醫(yī)一附院骨科學(xué)科帶頭人。鐘遠(yuǎn)鳴教授有著40余年的豐富臨床經(jīng)驗，曾在日本福島醫(yī)科大學(xué)骨科作為訪問學(xué)者進修，進行脊柱脊髓疾病相關(guān)診療；他從基礎(chǔ)領(lǐng)域到臨床領(lǐng)域均對脊髓型頸椎病進行了深入研究，在脊髓型頸椎病的診斷和治療上有著成熟而獨到的經(jīng)驗，以早期診斷脊髓型頸椎病、早期干預(yù)治療從而提高恢復(fù)質(zhì)量著稱?，F(xiàn)將其診治脊髓型頸椎病的經(jīng)驗和特色總結(jié)如下。

1 基礎(chǔ)領(lǐng)域：構(gòu)建起CSM(氣虛血瘀證)蛋白診斷指紋圖譜

鐘遠(yuǎn)鳴教授為構(gòu)建CSM(氣虛血瘀證)的血清診斷模型，從蛋白質(zhì)組學(xué)角度探討CSM(氣虛血瘀證)的發(fā)病機制及辨證規(guī)律，已篩選出僅在CSM(氣虛血瘀證)組特異表達的蛋白質(zhì)38個，其中，上調(diào)差異表達的有Alpha-1B-glycoprotein、Cadherin-6Trypsin-1等32個蛋白質(zhì)，下調(diào)差異表達的有Immunoglobulin heavy variable 3-30、Epididymal secretory protein E1、Thrombospondin-1等6個蛋白質(zhì)。將目標(biāo)蛋白質(zhì)序列進行KO歸類，發(fā)現(xiàn)這些差異蛋白主要富集在22條信號通路，提示CSM的發(fā)病機制與以上生命活動有關(guān)。本研究成功通過蛋白質(zhì)組學(xué)及生物學(xué)信息技術(shù)對CSM(氣虛血瘀證)患者血清差異蛋白鑒定及生物學(xué)功能分析，揭示了CSM(氣虛血瘀證)發(fā)生機制及辨證規(guī)律，并實現(xiàn)了早期CSM(氣虛血瘀證)血清診斷模型的構(gòu)建[6]。

2 臨床領(lǐng)域：創(chuàng)立CSM的“動、靜、方、術(shù)”的“四維”診療體系

2.1 動 動態(tài)MRI對早期CSM患者的診斷CSM起病緩慢而隱蔽，診斷難度較高，對首診醫(yī)師的診斷水平要求高，患者容易錯失最佳治療時機而致嚴(yán)重殘疾。因此，如何對CSM進行有效的早期診斷并進行干預(yù)已成為醫(yī)學(xué)界的共識。除癥狀體征的詢查外，影像學(xué)逐漸成為診斷CSM的主要手段，目前MRI是評估軟組織結(jié)構(gòu)和脊髓受壓狀況的最佳手段[7]，近年來有報道[8-9]表明，頸段動態(tài)過伸過屈位MRI可顯示不同的頸部姿勢下頸髓的受壓情況，有助于CSM的早診斷和治療。CSM準(zhǔn)確的早診斷和客觀的病情評估可為及時有效地治療、減少致殘率奠定基礎(chǔ)。是否能在CSM患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損害之前對其進行診斷，或在發(fā)病之前就能對高危人群進行靈敏度高的識別并進行相應(yīng)的干預(yù)以延緩CSM疾病進程還有待相關(guān)CSM的基礎(chǔ)研究的進展，這就為CSM中醫(yī)“四診合參”辨證與現(xiàn)代分子生物學(xué)相結(jié)合提供了很大的空間。

鐘遠(yuǎn)鳴教授長期致力于CSM早診斷相關(guān)研究。鐘遠(yuǎn)鳴教授團隊是國內(nèi)較早、廣西最先提出運用頸椎動態(tài)MRI檢查進行CSM早診斷的團隊，為客觀評價頸椎動態(tài)MRI對于CSM早診斷的意義，鐘遠(yuǎn)鳴教授將受試對象分為4組，其中將隨機抽取的頸部正常退變?nèi)巳?0名作為正常組、將有頸肩部不適癥狀的人群50名作為亞健康組、將有CSM癥狀與體征但查常規(guī)中立位MRI未提示頸髓受壓者50名作為MRI正常CSM組、將臨床確診為CSM的患者50名作為CSM組，對以上4組人群進行JOA評分，拍攝DR頸椎正側(cè)位片、頸段中立位MRI及頸椎動態(tài)MRI(過伸過屈位)檢查，并隨訪18個月以上，觀察4組對象的各項指標(biāo)變化情況、4組人群的疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)果。研究結(jié)果[10]表明，頸段動態(tài)MRI檢查能較中立位MRI能更早、更精確地發(fā)現(xiàn)頸髓受壓情況；究其原因，雖然脊髓受壓是前方的退變椎間盤壓迫與后方黃韌帶壓迫鉗夾作用的結(jié)果，但是仔細(xì)分析動態(tài)MRI發(fā)現(xiàn)脊髓主要壓迫是來自于后方黃韌帶增厚并形成皺折的壓迫。綜上，鐘遠(yuǎn)鳴教授提出在臨床癥狀、體征檢查的基礎(chǔ)上將常規(guī)的中立位MRI檢查與動態(tài)MRI檢查相結(jié)合以更早、更敏感地發(fā)現(xiàn)病變；并設(shè)計了適用于頸椎動態(tài)MRI檢查的頸部體位變更裝置[11]。

2.2 靜 指頸部肌肉“四方抗阻”靜力功能鍛煉對CSM的早期防治中醫(yī)講究“未病先防”“既病防變”，在此理論指導(dǎo)下，鐘遠(yuǎn)鳴教授對于CSM的干預(yù)也從預(yù)防開始。預(yù)防CSM發(fā)病、發(fā)病后早期診斷、早治療(既病防變)將是治療CSM、減少其病殘率的最好方法。鐘遠(yuǎn)鳴教授發(fā)現(xiàn)CSM患者在頸部較大范圍屈伸活動時往往癥狀加重，頸椎動態(tài)MRI證實此時頸髓受壓程度也會加重，所以認(rèn)為，頸椎的動態(tài)鍛煉不適合于CSM患者或CSM高危人群，而頸椎的靜態(tài)鍛煉方式被鐘遠(yuǎn)鳴教授發(fā)掘。因此，鐘遠(yuǎn)鳴教授在國內(nèi)最早提出頸部肌肉“四方抗阻”靜力鍛煉方法，此方法以等長訓(xùn)練為主，對頸部肌肉進行靜力鍛煉以增強頸部肌力，改善局部血液循環(huán)，增加頸椎的穩(wěn)定性而減緩頸椎退變。在進行功能鍛煉時，頸部活動范圍小，不會因運動而加重頸椎退變或加重脊髓受壓。

鐘遠(yuǎn)鳴教授于門診中隨機選取了MRI提示有頸椎管狹窄且長期頸肩部酸脹疼痛、手部靈活度下降的CSM高危人群，囑其定期行頸部“四方抗阻”靜力功能鍛煉，臨床研究結(jié)果提示該方法結(jié)合健康宣教可對緩解CSM的癥狀、體征(JOA評分)和維持頸椎生理曲度方面均有積極作用；同時該方案對預(yù)防患者出現(xiàn)在頸段MRI上頸髓受壓和頸髓變性方面有積極作用，可較為明顯地延緩CSM疾病的進程；在此基礎(chǔ)上，鐘遠(yuǎn)鳴教授還開展了隨機對照研究，結(jié)果表明“四方抗阻”靜力鍛煉對防治早期CSM的JOA改善率及優(yōu)良率分別為79.8%和96.5%[12]，均顯著優(yōu)于頸椎常規(guī)動態(tài)運動鍛煉。

2.3 方 “脊髓傷方”對CSM的治療作用雖然中醫(yī)學(xué)并未明確記載有“脊髓型頸椎病”之病名，但春秋戰(zhàn)國時期，中醫(yī)學(xué)就對CSM表現(xiàn)出的各類癥狀有了具體的描述，屬于中醫(yī)“項強”“痹癥”類病。其中在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·骨空論》中提到“督脈為病，脊強反折”，而在《素問·逆調(diào)論》中曰：“腎不生則髓不能滿?！?《素問·調(diào)經(jīng)論》：“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生。”清代醫(yī)師王清任在其《醫(yī)林改錯》中提到：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！弊罱K構(gòu)成本病“氣虛血瘀”之病機。中醫(yī)理論為防治CSM提供了重要的依據(jù)。鐘遠(yuǎn)鳴教授以王清任治療氣虛血瘀證之名方補陽還五湯為基礎(chǔ)，結(jié)合其40余年診治脊髓型頸椎病的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立出脊髓傷方，具體方藥為：黃芪30～50 g，當(dāng)歸尾10 g，地龍20 g，赤芍15 g， 川芎10 g，桃仁12 g，紅花10 g，血竭6 g，丹參15 g，牛膝15 g，大黃 15 g。該方以黃芪為君，且用量獨重，以加強補氣之功，使氣虛得以補足，以牛膝、當(dāng)歸尾為臣，長于化瘀生新而不傷正，兼有補益肝腎之功用，以大黃、血竭、丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍為佐，活血化瘀，地龍為使，通經(jīng)活絡(luò)。增強了原方補陽還五湯活血化瘀之功。鐘遠(yuǎn)鳴教授納入本院的脊髓型頸椎病氣虛血瘀證頸椎術(shù)后患者共 57 例，根據(jù)有無在術(shù)后服用脊髓傷方分為A、B兩組：對照組為A 組，共22例，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素抗炎；B組為實驗組，共35例，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上口服脊髓傷方水煎劑(日1劑，早晚分服)治療。觀察A、B兩組術(shù)前、術(shù)后的頸椎JOA評分分值變化，隨訪觀察A、B兩組術(shù)后第12個月神經(jīng)功能恢復(fù)情況；并于術(shù)后第12個月對A、B兩組使用中醫(yī)疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)進行療效判定。結(jié)論提示術(shù)后的第6個月、與第12個月比較在JOA評分、神經(jīng)功能緩解度和中藥的臨床研究效果等方面，B組均高于A組，并根據(jù)前期的藥理學(xué)研究結(jié)果和動物用藥試驗，表明中藥脊髓傷可有效促進CSM病人術(shù)后脊髓功能的修復(fù)，從而提高了其生存品質(zhì)[13]。

2.4 術(shù) 頸椎動態(tài)MRI對CSM手術(shù)入路選擇的意義消除頸髓受壓、重建與脊柱結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的椎管容量和形狀、保證頸髓穩(wěn)定性、最大限度地保存脊髓殘留功能，以及防止疾病的逐步惡化是CSM手術(shù)療法的根本目的；手術(shù)的基本原則是在最安全、最小傷害、最有效的條件下直接解除致壓因素：若致壓物來自前方多考慮前方入路切除，反之則考慮采用后路手術(shù)；業(yè)界一般認(rèn)為：手術(shù)涉及頸椎2個節(jié)段內(nèi)的采用前路手術(shù)，減壓超過3個節(jié)段則選擇后路手術(shù)。臨床醫(yī)生多根據(jù)MRI影像來選擇合理的手術(shù)方式，而由于頸椎動態(tài)MRI檢查能更客觀反映動態(tài)椎管內(nèi)容積的改變及脊髓受壓情況，使醫(yī)者手術(shù)選擇更貼近頸髓壓迫的真實情形。據(jù)此鐘遠(yuǎn)鳴教授在國內(nèi)率先提出依據(jù)動態(tài)頸椎MRI選擇手術(shù)入路的學(xué)說，并證實可獲更好療效。2005年至2008年，鐘遠(yuǎn)鳴教授對26例在常規(guī)MRI上顯示為前方1個或2個相鄰節(jié)段脊髓受壓的CSM患者行頸椎動態(tài)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有15例患者出現(xiàn)了脊髓受到來自后方的頸髓多節(jié)段壓迫加單節(jié)段或多節(jié)段前方壓迫，脊髓呈串珠樣改變。對此15例患者行“頸椎后路手術(shù)”，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)JOA評分較術(shù)前明顯改善，術(shù)后12個月神經(jīng)功能改善率為優(yōu)者12例，良2例，好轉(zhuǎn)1例，優(yōu)良率高達90.6%，顯著優(yōu)于業(yè)內(nèi)報道療效[14]。說明動態(tài)頸椎MRI可以幫助術(shù)者更準(zhǔn)確地選擇手術(shù)入路及術(shù)式，取得更好的治療效果。

3 病案舉隅

林某，女性，75歲，患者因“頸部隱痛不適1年余”來診，自訴1年前勞累后出現(xiàn)頸部疼痛不適，呈陣發(fā)性隱痛感，雙手動作笨拙，精細(xì)動作失靈，協(xié)調(diào)性差，無法完成系紐扣，穿針線等動作，走路呈踩棉花感，易跌倒，伴雙上肢麻木，麻木感放射至上臂、前臂外側(cè)。納一般，夜寐可，時覺乏力，大便干硬難解，2～3日1行，小便可。舌暗淡，苔白，脈細(xì)澀。發(fā)病后曾至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，經(jīng)貼膏藥及推拿后疼痛及麻木癥狀稍好轉(zhuǎn)，但數(shù)天過后頸痛再發(fā)，如此反復(fù)1年余，遂至我院就診。查體：頸部活動度可，各節(jié)段棘突、棘旁無壓痛，椎間孔擠壓實驗(-)，雙eaton試驗(-)，雙霍夫曼征(+)，雙上肢肌力4-級，肌張力正常，肱二頭肌腱反射(+++)。常規(guī)頸部中立位MRI示：頸椎退行性變，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤膨出，相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄，硬膜囊受壓。動態(tài)MRI示：前屈位所見大致同中立位，后伸位提示C3/4、C4/5、C5/6節(jié)段脊髓受壓，呈波浪樣壓跡。西醫(yī)診斷：脊髓型頸椎病。中醫(yī)診斷：項痹-氣虛血瘀證。治療上：患者頸部不適癥狀明顯，影響日常生活，且根據(jù)患者動態(tài)MRI(后伸位)結(jié)果，脊髓型頸椎病診斷明確，患者存在多節(jié)段脊髓受壓，且致壓物主要為來自后方的褶皺黃韌帶，有手術(shù)指征，予行“頸椎后路單開門椎管成形術(shù)”，術(shù)后第3天開始予“脊髓傷方”水煎服，具體方藥：黃芪30 g，當(dāng)歸尾12 g，地龍 20 g，赤芍15 g，川芎15 g，桃仁12 g，紅花10 g，血竭6 g，丹參15 g，牛膝15 g，大黃15 g。每日1劑，每7日為1個療程。

7日后復(fù)診：患者術(shù)后頸部疼痛基本緩解，仍有雙上肢麻木，但麻木區(qū)域較前縮小，乏力感較前減輕，無走路踩棉花感，納寐可，大便較前增多，便質(zhì)軟，每日1～2行，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。守上方加大黃芪用量至40 g，減大黃用量至9 g，繼續(xù)服用7日，患者已無明顯頸部疼痛，雙上肢麻木較前明顯減輕，無乏力，大便日1行，質(zhì)軟，雙側(cè)霍夫曼征(-)，雙上肢肌力恢復(fù)至5級，復(fù)查頸椎MRI示椎管狹窄減壓理想，硬膜囊受壓明顯減輕，予拆線出院，守原方繼續(xù)服用14日，門診隨診及電話隨訪6月，患者病情穩(wěn)定，可獨立行系紐扣、縫補衣物等精細(xì)活動，未再發(fā)頸部疼痛及雙上肢麻木、走路踩棉花感等不適。

按：四診合參，本案患者中醫(yī)診斷為項痹，氣虛血瘀證，緣由患者年老體虛，正氣本不足，加之勞累日久，使得頸部經(jīng)絡(luò)痹阻，血瘀不行，不通、不榮則痛，頸部氣血運行受阻，血不榮筋，故見上至麻木，動作笨拙，步態(tài)不穩(wěn)等癥，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈細(xì)澀為氣虛血瘀證之象。患者完善常規(guī)中立位MRI僅提示椎間盤膨出及椎管狹窄，未發(fā)現(xiàn)脊髓受壓，而完善頸部動態(tài)MRI后卻提示后伸位存在脊髓受壓征象，結(jié)合其癥狀、體征(如走路踩棉花感)，符合脊髓型頸椎病診斷，本案體現(xiàn)了鐘遠(yuǎn)鳴教授利用動態(tài)MRI早期診斷脊髓型頸椎病的特點。

西醫(yī)治療方面：鐘遠(yuǎn)鳴教授通過前期研究證實，頸椎動態(tài)MRI檢查能更客觀反映動態(tài)椎管內(nèi)容積的改變及脊髓受壓情況，根據(jù)此次動態(tài)頸椎MRI所示，該患者脊髓受壓多來自于后方的多節(jié)段壓迫，鐘遠(yuǎn)鳴教授制定了“頸椎后路單開門椎管成形術(shù)”手術(shù)方案，符合患者頸髓致壓情況。中醫(yī)治療方面：手術(shù)為金刃所傷，術(shù)后多瘀多虛，宜化瘀補虛，“脊髓傷方”針對患者術(shù)后“多瘀多虛”的病理特點進行隨證加減，術(shù)后第3天用藥在補氣化瘀的同時注重運用大黃，活血與攻下并行，使患者保持大便通暢，二診患者麻痛明顯緩解，大便通利，當(dāng)減少大黃用量，以防傷及脾胃后天之本。經(jīng)隨訪半年，患者術(shù)后恢復(fù)良好。鐘遠(yuǎn)鳴教授通過動態(tài)MRI檢查早期識別、診斷脊髓型頸椎病，并指導(dǎo)手術(shù)入路，術(shù)后再通過中醫(yī)藥治療促進脊髓功能進一步恢復(fù)，其中西醫(yī)結(jié)合診療脊髓型頸椎病經(jīng)驗成熟，療效確切。

4 小結(jié)

鐘遠(yuǎn)鳴教授以中醫(yī)經(jīng)典理論為根基，結(jié)合基礎(chǔ)研究及多年的臨床實踐，總結(jié)出CSM“動、靜、方、術(shù)”的“四維”診療體系，豐富了脊髓型頸椎病中西醫(yī)結(jié)合診治的理論體系，具有重要臨床指導(dǎo)意義，值得廣泛推廣應(yīng)用。