呂 嬌 唐秋菊 段小花 龔建瑜 張 超△

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650011；2.云南省傣醫(yī)藥與彝醫(yī)藥重點實驗室，云南 昆明 650500；3.云南省民族民間醫(yī)藥特色診療技術(shù)中心，云南 昆明 650100

隨著人口老齡化的到來、人們生活方式的轉(zhuǎn)變、肥胖癥的流行，非感染性肝病的種類呈明顯地上升趨勢，代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)作為重要的慢性非傳染性疾病，其檢出率不斷增加，現(xiàn)已成為全球第一大慢性肝病[1]。目前調(diào)查顯示全球MAFLD患病率已從25.3%(1990～2006年)增加到38.2%(2016～2019年)，在過去大約3年的時間里，MAFLD的患病率增加了50.4%。并且發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率與全球肥胖和T2DM日益流行的情況一致[2]。MAFLD與代謝功能障礙密切相關(guān)[3]，由于肥胖和糖尿病的流行，預(yù)計到2030年，MAFLD的疾病負(fù)擔(dān)將在西方國家和幾個亞洲地區(qū)增加2～3倍[4]，同時也將成為肝移植的主要適應(yīng)癥[5]。亞洲MAFLD的患病率為31.6%[6]，我國MAFLD的患病率達(dá)29.2%[4]，并呈逐漸上升的趨勢?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)MAFLD是導(dǎo)致肝硬化、肝癌負(fù)擔(dān)增長最快的因素[7-8]，肝臟脂肪變性程度的加重，增加了肝臟纖維化、肝硬化甚至肝癌的發(fā)病率，其對人體的危害不僅局限于肝臟，還可延伸至肝臟以外，誘發(fā)心血管疾病、慢性腎病，加重糖尿病和降低機(jī)體免疫能力等，對人類健康和社會發(fā)展構(gòu)成了極大的威脅。然而，由于該病早期具有隱匿性，大部分患者早期無特異的癥狀、體征，且日常生活不會受到限制，故大多數(shù)人對脂肪肝存在的潛在危害以及防治措施缺乏足夠的重視。現(xiàn)臨床上尚無針對MAFLD的特效藥物，改變生活方式在臨床治療中發(fā)揮著重要作用，然而多數(shù)患者很難長期堅持。近年來，越來越多的中醫(yī)學(xué)者通過大量的臨床研究和觀察，已證實中醫(yī)藥治療MAFLD效果顯著。

張超教授系云南中醫(yī)藥大學(xué)二級教授、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、云南省名中醫(yī)，師承已故中國中西醫(yī)結(jié)合肝病專家蘇漣教授，系統(tǒng)繼承了蘇老的學(xué)術(shù)思想和臨床診療經(jīng)驗。并在臨床實踐30余年里有所創(chuàng)新發(fā)展，尤擅長于中醫(yī)診治肝病，特別是在中醫(yī)治療MAFLD中有獨到的見解和經(jīng)驗?，F(xiàn)將張超教授治療MAFLD的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無MAFLD的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為“肝積”“痞滿”“脅痛”“痰濁”“肥氣”等范疇。張超教授認(rèn)為MAFLD患者多因嗜食肥甘厚味，傷及脾胃，或長期久坐懶動，或情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，或素體虛弱、久病體虛，導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)，痰濕或濕熱久留，煉津為痰，痰濁阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)于肝發(fā)為肝癖。

1.1 飲食不節(jié)，脾胃受損 《素問·六節(jié)藏象論》云：“五味入口，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣幹鳎驹谖逦?，陰之五宮，傷在五味?！薄端貑枴け哉摗分刑峒叭暨^食肥甘厚味，則會有“膏粱之變”，MAFLD當(dāng)屬其中。一者，若胃的受納正常，水谷精微化生充足，超過脾的轉(zhuǎn)輸功能，過多的水谷精微則聚而化濕生痰，外溢于肌膚則為肥胖，內(nèi)積于肝則為MAFLD。張志聰在補注《內(nèi)經(jīng)》中指出：“中焦之氣，蒸津液化，其精散溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿?！逼涠蚍誓苌鸁?，能壅中，肥甘太過可壅滯中焦，損傷脾胃，化濕生熱，煉津為痰，痰濕內(nèi)蘊亦而變出本病。此外，張超教授也認(rèn)為嗜食肥甘厚味，或致飲食不化，形成食積，成精微物質(zhì)過剩，聚為脂質(zhì)，積于肝內(nèi)，形成肝積。

1.2 情志不遂，肝失疏泄 《濟(jì)生方·痰飲論治》言：“人之氣貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患。”肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢津液的運行輸布。氣行則津液布散，若久坐懶動，或肝氣郁結(jié)，致肝疏泄失職，氣機(jī)不暢，壅阻中焦，影響脾胃運化，氣滯則津停，津聚為痰，痰氣交阻，結(jié)聚于肝。

綜上，若長期嗜食肥甘厚味，使脾胃失其健運，濕熱結(jié)聚成痰，肝失疏泄以致痰濕百結(jié)，阻于肝絡(luò)而成“痰濁”“痞滿”“肥氣”；痰濕內(nèi)結(jié)或濕熱內(nèi)蘊，致肝失疏泄，氣滯不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈閉阻可發(fā)為“脅痛”“積聚”等。MAFLD病位在肝，與脾胃密切相關(guān)，肝脾失調(diào)為MAFLD發(fā)生的根本原因，痰濁、瘀血為病理因素，病性多為虛實夾雜，故在辨證時當(dāng)辨別虛實之側(cè)重。

2 常用治法

2.1 臨證診療，倡導(dǎo)病證結(jié)合 臨證診療時，張超教授倡導(dǎo)病證結(jié)合模式。此“病”指西醫(yī)學(xué)中的“疾病”名稱，“證”指中醫(yī)學(xué)中的“證候”，張超教授認(rèn)為，西醫(yī)疾病診斷明確，可以用于判斷預(yù)后發(fā)展；中醫(yī)辨證可以因證立法，確定治則，遣方用藥，指導(dǎo)治療。只有辨病與辨證準(zhǔn)確，才能準(zhǔn)確判斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。MAFLD為西醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)學(xué)中無特定病名，主要根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸屬。但部分MAFLD患者癥狀隱匿及MAFLD臨床表現(xiàn)各異，導(dǎo)致判斷疾病困難。運用西醫(yī)學(xué)對MAFLD各項生化、影像等檢查的微觀臨床資料可以確診疾病，用望聞問切四診所收集的宏觀臨床資料可以確定疾病所處階段以確定治則。辨病與辨證都是認(rèn)識疾病的思維過程，病證結(jié)合對與診治MAFLD意義重大。在對MAFLD的辨證過程中，張超教授尤其注意四診中舌脈的變化。張超教授認(rèn)為舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有著密切的關(guān)系，舌下絡(luò)脈是反映氣血運行的重要依據(jù)。舌診在MAFLD的證型判斷中是反映臟腑功能、痰濕、瘀血的指標(biāo)，關(guān)系到補益藥物、化濕及活血藥物的使用數(shù)量及劑量。《景岳全書》中記載：“脈者，血氣之神，邪正之鑒也?！蓖ㄟ^診脈可以了解機(jī)體臟腑功能及氣血變化。臨床脈象眾多，常兼雜出現(xiàn)，在一定程度上可以反映病位與病性，從而分析疾病的病因病機(jī)。對于無癥狀MAFLD患者，舌脈合參尤為重要。

2.2 標(biāo)本同治，治療各有其法

2.2.1 健脾疏肝治其本 《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！睆埑淌谡J(rèn)為，MAFLD不僅要治肝，更要調(diào)理脾胃。脾胃乃人體之本，氣血生化之源，脾氣健運，則脾旺不受邪，能維持正常的“升清降濁”功能。所以張超教授在臨床治療用藥時特別重視脾胃，強調(diào)健脾、運脾的重要性?！杜R證醫(yī)案指南》記載：“補脾必以疏肝，疏肝即所以補脾也。”肝主疏泄，條暢全身氣機(jī)，有助脾胃運化，脾胃運化功能正常，化生的水谷精微得以濡養(yǎng)肝臟而有利于肝的疏泄功能，從而暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢血和津液的運行輸布，氣行則血行，氣順則痰消，故治療時，張超教授常在中辨證加用理氣之品，如炙香附、醋柴胡、陳皮、木香、枳殼等，其作為佐使藥可使方中藥物“靈動”起來?！案误w陰而用陽”，肝在體為陰，以陽為用，肝病病位在肝，然五臟之虛，窮必及腎，且肝腎同源，肝病日久，必累及于腎，故后期需要兼顧溫補腎陽或滋養(yǎng)肝腎之陰。

2.2.2 活血化痰治其標(biāo) 血瘀是MAFLD發(fā)展過程中的重要因素。肝臟的微循環(huán)障礙是慢性肝病的重要病理基礎(chǔ)，在后期的研究中發(fā)現(xiàn)MAFLD會出現(xiàn)不同程度的肝臟血液流變學(xué)與血液動力學(xué)障礙。王績凱等[9]在探討MAFLD患者血脂與血液流變學(xué)關(guān)聯(lián)時發(fā)現(xiàn)MAFLD患者血脂代謝紊亂，全血粘度高，部分血脂與血流變指標(biāo)關(guān)聯(lián)密切。鄭浩等[10]在實驗研究中發(fā)現(xiàn)當(dāng)肝臟發(fā)生脂肪性病變時，肝細(xì)胞被脂肪滴浸潤，導(dǎo)致肝細(xì)胞腫大，進(jìn)而擠壓肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，使門靜脈血流速度減慢，并且隨著MAFLD程度的加重，門靜脈血流速度會明顯減慢。張超教授認(rèn)為瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病之因。瘀血內(nèi)停于肝，易阻滯氣機(jī)、血液的正常運行，影響新血的生成，致使肝失于濡養(yǎng)，從而加重病癥。痰濕也是MAFLD發(fā)展過程中的重要因素，痰濕與脾胃虛弱相互影響，是導(dǎo)致疾病遷延難愈的因素之一。但活血而不可破血，防止傷及人體正氣；化濕不可過于香燥，防止傷及人體陰液，故張超教授活血常選用姜黃、莪術(shù)、山楂、三七等藥物，化濕常用厚樸、陳皮、法半夏等藥物。大部分MAFLD病程長，證候變化多端，病性多虛實夾雜，故治其本的同時注意治其標(biāo)，標(biāo)本同治。

3 用藥特色

3.1 辨證論治，用藥靈活變通 張超教授方藥緊扣MAFLD的“痰(濕)”“瘀”“虛”病因，治療以“肝脾”為核心，臨證時擬用“祛脂軟肝湯”為基礎(chǔ)方治療，具體方藥如下：黃芪30 g，北沙參30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，赤芍30 g，葛根 30 g，焦神曲30 g，姜黃20 g，莪術(shù)15 g，菟絲子15 g，甘草10 g。方中黃芪補氣而具有升散之性，北沙參滋陰而不生濕，二者相伍補氣養(yǎng)陰，平衡陰陽；白術(shù)苦甘、性溫，健脾燥濕；茯苓甘淡性平，甘則補氣健脾，淡則利濕，二者搭配，健脾燥濕的功效倍增；神曲，健脾消食，助中焦健運，推動脾胃運化功能；赤芍入肝經(jīng)血分以清熱涼血、活血化瘀；葛根通經(jīng)活絡(luò)；莪術(shù)偏入肝經(jīng)氣分，破氣中之血；姜黃偏入肝經(jīng)血分，行血中之氣；菟絲子補陽益陰，同時可防止活血化脂太過傷及正氣，諸藥合用，補而不燥，化濕而不傷陰，活血而不破血，共奏健脾化痰、活血軟肝的功效。同時結(jié)合臨床，分型論治，隨證加減。①肝郁脾虛型，處方以基礎(chǔ)方加藍(lán)花參、醋香附、炒柴胡、白芍、佛手、山藥、蜘蛛香、仙鶴草等；②濕濁內(nèi)停證，處方以基礎(chǔ)方加陳皮、法半夏、薏苡仁、澤瀉、澤蘭、車前子、荷葉、桂枝、藿香、厚樸、姜味草、砂仁等；③濕熱蘊結(jié)型，處方以基礎(chǔ)方加金錢草、炒黃芩、茵陳蒿、滑石等；④痰瘀互結(jié)型，處方以基礎(chǔ)方加丹參、醋鱉甲、三棱、三七粉等，根據(jù)瘀血程度選擇性運用活血化瘀藥物；⑤脾腎兩虛型，處方以基礎(chǔ)方加女貞子、菟絲子、淫羊藿、酒黃精、山藥等。對于無癥狀型，則結(jié)合患者舌脈、平素體質(zhì)及檢查結(jié)果進(jìn)行加減。素體脾胃虛弱，或舌淡胖、苔白膩，或脈沉細(xì)者，重用溫中益氣健脾之藥；肝氣郁滯，或脈弦者，加用疏肝理氣之藥；舌下絡(luò)脈曲張或青紫者，重用活血化瘀之藥。

3.2 遣方用藥，注重顧護(hù)脾胃 遣方用藥時，張超教授時時顧護(hù)脾胃。其治療MAFLD，顧護(hù)脾胃的思想主要表現(xiàn)為：①診療本病多配伍使用砂仁、木香、蜘蛛香等運脾和胃藥味以固護(hù)脾胃之氣；②常選用陳皮-法半夏藥對以健脾化濕。陳皮，味辛苦性溫，《本草綱目》中記載“其理氣燥濕之功可治百病”。辛溫發(fā)散，理氣健脾，寓“治痰先治氣，氣順則痰消”之義?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，法半夏，性溫味辛，可作為治療痰濕的主藥。陳皮、法半夏二者配伍稱為“二陳”，半夏得陳皮則氣順痰消，陳皮得半夏則痰除氣自下，理氣和胃降逆之效增強。二者合用，健脾和胃化痰，恢復(fù)脾胃的健運功能。同時臨證多配伍使用風(fēng)藥，如白芷、防風(fēng)、羌活之屬以升陽除濕；③常用法半夏、干姜、酒黃連、酒黃芩等藥物以辛開苦降、調(diào)和寒熱、散結(jié)除痞，臨證加減化裁“半夏瀉心湯”運用于MAFLD患者見脾胃系統(tǒng)癥狀明顯者。

3.3 傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合，提高用藥精準(zhǔn)度 MAFLD多伴代謝綜合征，治療此類疾病時，張超教授常謹(jǐn)守病機(jī)，從整體出發(fā)，同時結(jié)合現(xiàn)代藥理研究進(jìn)行治療。如血糖升高者，加用黃連、鬼針草、鬼箭羽等。黃連中的黃連素和黃連堿在降血糖的過程中起主要作用，其中黃連素可以通過促進(jìn)胰高血糖素分泌、調(diào)節(jié)腸道菌群等多條途徑發(fā)揮降血糖作用[11]。鬼針草味苦，功善清熱解毒、活血化瘀消腫，研究表明鬼針草中的黃酮類化合物可以有效降低血壓、降低血糖、調(diào)節(jié)血脂[12]。鬼箭羽降低血糖的機(jī)制可能與其刺激胰島素分泌有關(guān)[13]。針對MAFLD伴隨高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者，則加用秦艽、車前草、土茯苓等。秦艽清熱化濕、通利關(guān)節(jié)；土茯苓解毒、化濕、利關(guān)節(jié)；車前草，利濕從小便而去。三藥合用，清熱解毒化濕，通利關(guān)節(jié)而止痛。陳長勛等[14]研究發(fā)現(xiàn)，秦艽中的龍膽苦苷主要通過抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用。研究[15]表明土茯苓的主要活性成分可以有效降低血尿酸水平。對于因工作或生活導(dǎo)致的焦慮、抑郁，張超教授常用仙茅溫腎壯陽，以固心陽之本。Yang等[16]研究報道，仙茅通過激活海馬信號通路與促進(jìn)海馬腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)來改善抑郁樣行為。若伴肝損傷者，張超教授常配伍使用淫羊藿，淫羊藿為發(fā)酵藥物，淫羊藿中的淫羊藿苷等物質(zhì)可調(diào)節(jié)脂代謝、抑制炎癥介質(zhì)、保肝、改善肝纖維化[17]。

3.4 中藥為主，重視運用民族藥 云南少數(shù)民族眾多，民族醫(yī)藥資源豐富，張超教授從事民族醫(yī)藥研究工作30余年，致力于民族醫(yī)藥文獻(xiàn)的挖掘整理，因此在臨證處方用藥治療本病之時，張超教授既堅持中醫(yī)理論，以中藥為主，又結(jié)合使用化肉藤、藍(lán)花參、三七、美洲大蠊等民族藥物。

3.4.1 化肉藤 化肉藤為民族草藥，來源于蘿摩科植物化肉藤，又名化肉丹、藤子化石膽，臨床可用于治療消化系統(tǒng)疾病、癌癥等，療效顯著。生長于熱帶、亞熱帶的村寨附近和林木灌叢林中，在云南地區(qū)主要分布于玉溪。以其根、葉入藥，夏秋采集備用，《云南中草藥續(xù)集》記載“氣香、苦、澀，溫，具有消食健胃的功效，主治胃脘脹滿、食肉積滯、體虛、消化不良等?？伤宸驘跞夥昧?5～30 g”。張超教授臨床善于使用化肉藤，認(rèn)為其可軟堅消積，消除體內(nèi)積聚，并將其用于MAFLD、肝硬化等多種慢性肝病的治療中。此外，《玉溪中草藥》中有白花蛇舌草與化肉藤水煎服治療癌癥的記載[18]，究其原因，是因為散結(jié)消積功效明顯。

3.4.2 藍(lán)花參 藍(lán)花參為民族草藥，來源于枯梗科植物藍(lán)花參的干燥全草，又名土參、細(xì)葉沙參、金線吊葫蘆、藍(lán)花草、拐棍參、罐罐草、蛇須草、沙參草等，主要分布于長江流域以南及西南地區(qū)，包括云南、貴州、四川、廣東等地。以根或全草入藥，夏、秋季采收，味甘苦，性平，歸脾、肝、肺經(jīng)。具有益氣養(yǎng)血，止咳化痰，消積的功效，可用于治療產(chǎn)后虛弱，自汗，盜汗，肺燥咳血，小兒疳積等。水煎內(nèi)服，用量15～30 g?，F(xiàn)也有研究[19]表明藍(lán)花參提取物可以降低急性肝損傷小鼠血清中ALT/AST水平，進(jìn)而保肝護(hù)肝。導(dǎo)師常使用藍(lán)花參以疏肝平肝，用于治療肝氣郁滯證、肝郁脾虛證或肝胃不和證。

3.4.3 美洲大蠊 美洲大蠊，又名為蜚蠊，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載味咸，性寒，入藥可治血瘀積聚，身體發(fā)寒發(fā)熱，咽喉腫痛，宮寒不孕。《本草綱目》記載蜚蠊具有“活血化瘀、通利血脈”的功效。張超教授認(rèn)為，久病入絡(luò)，痰瘀閉結(jié)，非草木之品可直達(dá)病位，需用蟲類靈動藥物緩攻?，F(xiàn)代藥理研究[20]表明蜚蠊具有增強免疫力、抗腫瘤、抗氧化、保肝等作用。朱瀟旭等[21]在實驗研究中發(fā)現(xiàn)民族藥蜚蠊可通過抗肝組織中的氧化應(yīng)激和改善線粒體能量代謝，從而有效防治MAFLD。此外，以蜚蠊為原料開發(fā)出的康復(fù)新液、肝龍膠囊分別具有治療消化道出血與修復(fù)創(chuàng)面、慢性肝病的作用[22]，說明其修復(fù)能力、保肝護(hù)肝功效強。

3.4.4 三七 三七被稱為“血管的清道夫”，來源于五節(jié)科植物三七的干燥根，又名田七、金不換、血參、山漆等，分布于廣西、云南、四川等地。全珠均入藥，味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，具有活血化瘀，消腫定痛的功效，主治咯血、便血、崩漏、外傷出血、跌撲腫痛等。水煎內(nèi)服，用量5～10 g?，F(xiàn)代藥理研究[23]表明其具有降血糖、降血脂、抗炎、抗纖維化、抗血栓的藥理作用。勞雪玲等[24]在實驗研究中發(fā)現(xiàn)三七粉可能主要通過抑制脂質(zhì)吸收，進(jìn)而減少肝內(nèi)脂肪的合成，降低MAFLD小鼠血清中TG、TC、GGT、ALT的含量，從而防治MAFLD。張超教授認(rèn)為三七能通能補，活血化瘀而不傷正，止血而不留瘀，是保肝的重要藥物之一。

4 重視藥食同源藥物

藥食同源理論在我國發(fā)展歷史悠久，在《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》《內(nèi)經(jīng)》《周禮·天官》《本草經(jīng)集注》等中醫(yī)古籍中均有記載。隨著中醫(yī)理論的發(fā)展，諸多醫(yī)家逐漸認(rèn)識到性味平和食物的藥用價值，由此推動了食治的發(fā)展[25]。后期李時珍的《本草綱目》對歷代有關(guān)于“藥食同源”的實踐經(jīng)驗進(jìn)行了總結(jié)。近年來，國家大力支持中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，提出結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)并發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢研發(fā)保健食品。在經(jīng)濟(jì)社會高速發(fā)展的今天，生活和精神壓力造成的MAFLD人群逐步擴(kuò)大化，MAFLD的治療周期較長，患者難以堅持服用湯劑治療，故導(dǎo)師將其制成片劑以方便臨床服用。張超教授在繼承云南蘇氏中醫(yī)肝病學(xué)術(shù)流派思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合30余年臨床經(jīng)驗加以創(chuàng)新發(fā)展，研發(fā)出藥食同源，具有保肝降脂功效的“三七甘保寶片”，并將其用于MAFLD的防治中。通過實驗研究表明三七甘保寶片能改善脂質(zhì)代謝，對飲食誘導(dǎo)的MAFLD小鼠具有明顯的防治作用，進(jìn)一步證實了它的安全性與有效性。在后期臨床使用過程中，其保肝護(hù)肝、化濁降脂功效突出。

5 病案舉隅

賈某，男，30歲，2022年3月4日初診。主訴：時感神疲乏力2年余。患者2020年體檢時發(fā)現(xiàn)重度脂肪肝，近2年來時感神疲乏力，伴肢體困重，大便偏稀、日行2次，眠差、易醒、醒后難以入睡。舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈沉細(xì)。因工作原因，平時壓力大，焦慮，飲食上喜嗜甜膩食品。現(xiàn)身高1.76 m，體重 125 kg，體重指數(shù)40.35 kg/m2。B超檢查示：重度脂肪肝。肝功檢查示ALT 64.7 U/L，血脂檢查示TG 2.69 mmol/L。西醫(yī)診斷：代謝相關(guān)脂肪性肝病；中醫(yī)診斷：肝積(肝郁脾虛，痰瘀互結(jié))。治法：疏肝健脾，化濁降脂，活血化瘀。處方：北沙參40 g，黃芪40 g，炒白術(shù)15 g，茯苓 30 g，赤芍40 g，葛根50 g，焦神曲30 g，姜黃 30 g，莪術(shù)20 g，菟絲子15 g，山楂30 g，澤瀉 15 g，澤蘭15 g，醋香附15 g，荷葉15 g，蜘蛛香15 g，烏梅10 g，甘草10 g。每日1劑，開水煎服，早中晚分服，共10劑。另囑患者平時控制飲食，適當(dāng)鍛煉，保持心情愉悅。

2022年4月1日二診：患者訴神疲乏力、肢體困重好轉(zhuǎn)，睡眠稍改善，大便偏稀明顯。原方加牡蠣30 g，余不變，繼續(xù)服用20劑。

2022年4月29日三診：患者訴上癥均明顯改善，腹部B超檢查示：中度脂肪肝。張超教授考慮患者舌邊仍有齒痕，脈象沉細(xì)，上方黃芪、北沙參量各加至50 g，繼續(xù)服用5個月。治療5個月后上述癥狀消失，肝功、血脂在正常參考值范圍，腹部彩超檢查肝膽未見明顯異常。

按語：患者因工作原因長期焦慮，情志不遂，思慮傷脾，影響氣機(jī)運行，肝郁脾虛，脾虛健運無權(quán)，氣血生化乏源，故見神疲乏力；心神失養(yǎng)，故眠差；濕邪內(nèi)生，下注大腸，故見大便稀；脾主四肢，濕邪重濁，濕邪困阻于肌肉，故肢體困重；舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈沉細(xì)為肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)之象。四診合參，辨證為肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)證。故予基礎(chǔ)方加減以疏肝健脾，化濁降脂，活血化瘀。祛脂軟肝湯健脾祛濕，活血軟肝，醋香附疏肝理氣，澤瀉、澤蘭利水滲濕，導(dǎo)濕邪從小便而去，荷葉生發(fā)脾胃陽氣，蜘蛛香和胃理氣止瀉。二診時患者神疲乏力、肢體困重好轉(zhuǎn)，睡眠稍改善，但大便偏稀明顯。故在上方基礎(chǔ)上加牡蠣以鎮(zhèn)靜安神、收斂止瀉。服藥2月后，患者癥狀改善明顯，已轉(zhuǎn)為中度脂肪肝，舌邊仍有齒痕，脈象沉細(xì)，故上方黃芪、北沙參量各加至50 g以增強益氣健脾之效。服藥7個月余，生化指標(biāo)、腹部B超檢查顯示均恢復(fù)正常。

6 總結(jié)

MAFLD是一種多系統(tǒng)受累的代謝性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，長期發(fā)展對肝的損傷極大，而且其與心血管疾病、糖尿病等關(guān)系密切，嚴(yán)重威脅人們的健康，影響生活質(zhì)量。中醫(yī)藥療法已成為防治MAFLD的重要環(huán)節(jié)。在MAFLD的辨治上，張超教授繼承和發(fā)展了蘇老的學(xué)術(shù)思想和臨床診療經(jīng)驗，臨證診療時著眼于“肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)”的核心病機(jī)，倡導(dǎo)病證結(jié)合、標(biāo)本同治，強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，治療時以健脾疏肝治其本，活血化痰治其標(biāo)，處方用藥靈活變通，并從現(xiàn)代藥理、民族醫(yī)藥、藥食同源藥物等多角度論治，頗具良效。