馬 創(chuàng)，楊 姮，華 彬，滕 燕，孫 艷，喬偉萍，張華春

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市楊浦區(qū)長白衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200032）

心腦血管疾病目前位居我國居民死亡原因的首位。其中，高血壓是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，也是全世界患病人數(shù)最多的慢性疾病之一。有數(shù)據(jù)顯示，2019 年我國高血壓患病人數(shù)已超過2.7 億[1]。中國疾病預(yù)防控制中心的一項(xiàng)研究報(bào)告[2]顯示，2017 年我國因高血壓死亡的人數(shù)達(dá)254 萬?？梢?，高血壓嚴(yán)重威脅著人民健康。有調(diào)查[3]顯示，我國高血壓人群的疾病知曉率為51.6%、治療率為45.8%、控制率僅為16.8%?；诖?，部分患者的高血壓并未得到有效控制和改善，目前高血壓總體防治狀況堪憂。中醫(yī)作為中華文化的瑰寶，在高血壓防治方面有著一定優(yōu)勢。多項(xiàng)研究顯示，中藥[4-5]、針灸[6-7]、耳穴貼壓[8]、艾灸[9]、熱敏灸[10]及音樂療法[11]等均對高血壓控制有一定療效。且傳統(tǒng)溫灸在高血壓的治療應(yīng)用方面，子午流注艾灸、熱敏灸、隔藥灸也在不斷發(fā)展，但是相互間的療效對比研究較少。而貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析可同時(shí)對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行直接和間接比較，提高不同數(shù)據(jù)間的比較效力。鑒于目前多數(shù)相關(guān)研究證據(jù)等級(jí)相對較低[12]、缺少多中心大樣本的證據(jù)支持等現(xiàn)狀，文章擬通過貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析對不同艾灸類型的降壓效果進(jìn)行比較，以期為臨床開展高血壓患者的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊平臺(tái)完成注冊（注冊號(hào)ES20221000），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)PICOS 原則篩選文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：原發(fā)性高血壓患者。②干預(yù)措施：艾灸聯(lián)合西醫(yī)藥物治療，艾灸類型不限，包括藥灸（如臍灸、鹽灸、姜灸、糊灸）、溫灸（如麥粒灸、線灸、督脈灸、懸灸）熱敏灸以及子午流注溫灸等。③對照組：接受西醫(yī)藥物治療。④結(jié)局指標(biāo)：結(jié)局評價(jià)指標(biāo)明確，包含降壓效果和（或）療效評價(jià)，降壓效果可以是收縮壓、舒張壓或兩者總評，療效評價(jià)依據(jù)中醫(yī)癥狀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]。⑤研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他中醫(yī)療法，包括耳穴、穴位貼敷、刮痧、按摩、杵針、針刺，以及使用溫灸電子儀、艾灸電子儀等儀器實(shí)施的艾灸。②西醫(yī)藥物治療不是常規(guī)治療，對照組無西藥治療，③結(jié)局未有明確評價(jià)指標(biāo)。④排除綜述、述評、方案構(gòu)建、Meta分析及薈萃分析等文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索考慮到相關(guān)研究的時(shí)效性、實(shí)驗(yàn)方法與質(zhì)量等[14]，文獻(xiàn)檢索時(shí)限設(shè)定為2000 年1 月1 日至2022 年3 月31 日。在PubMed、Cochrane Library、Embase、外文醫(yī)學(xué)信息資源檢索平臺(tái)（Foreign Medical Literature Retrieval Service，F(xiàn)MRS）、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索艾灸用于原發(fā)性高血壓患者的相關(guān)研究。在PubMed 的MeSH 詞表及中文醫(yī)學(xué)主題詞表（CMeSH）中獲得主題詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式制訂檢索策略。中文檢索詞包括：“高血壓/原發(fā)性高血壓”“溫灸器灸/溫灸/溫和灸/艾灸/藥灸/艾條灸/艾柱灸/保健灸/燈草灸/線壯灸/間接灸/隔姜灸/隔蒜灸/隔鹽灸/雀啄灸/直接灸/瘢痕灸/化膿灸/熱敏灸/臍灸/灸臍”。以PubMed為例的英文檢索詞及檢索式詳見圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取依據(jù)循證護(hù)理PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）報(bào)告規(guī)范，由2 名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，閱讀全文后，采用自行設(shè)計(jì)的資料匯總表提取資料。提取信息包括納入研究的作者及年份、干預(yù)對象、樣本量、干預(yù)方法、劑量、干預(yù)周期、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析由2 名研究者根據(jù)《Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊》（Higgins 2022）[15]，使用Cochrane的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具RoB1獨(dú)立評估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。評價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對象及干預(yù)者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標(biāo)的完整性、選擇性報(bào)告可能以及其他偏倚。將每個(gè)潛在的偏倚分為A（低風(fēng)險(xiǎn)）、B（不清楚）、C（高風(fēng)險(xiǎn)）3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。依據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)將文獻(xiàn)分為高質(zhì)量、中質(zhì)量和低質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量的依據(jù)若2 名研究者評估時(shí)存在分歧則通過討論或邀請第3名研究者介入解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用ADDIS 1.16.8 軟件進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析。有效率為二分類變量，以比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算其95%可信區(qū)間（95%CI）。通過馬爾科夫鏈-蒙特卡羅方法建立分析模型，設(shè)定初始4 條鏈。采用潛在尺度縮減因子（potential scale reduced factor，PSRF）評估模型收斂性，當(dāng)1.00≤PSRF≤1.05時(shí)，表明收斂程度較好，結(jié)果可信度較高。采用節(jié)點(diǎn)切割法對閉環(huán)證據(jù)進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.05、不一致因子（inconsistency factors，IF）接近于0 時(shí)，表明直接與間接證據(jù)相對一致[16]，選擇一致性模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，反之采用不一致性模型。通過概率排序圖判斷療效最佳的干預(yù)措施，并對應(yīng)以Rank1為最好，RankN 為最差；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果本研究初次檢索獲得文獻(xiàn)6 096篇，經(jīng)NoteExpress 去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀摘要及全文后，最終納入文獻(xiàn)20篇。具體文獻(xiàn)篩選流程詳見圖2。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征最終納入文獻(xiàn)20篇，其中中文文獻(xiàn)19 篇，英文文獻(xiàn)1 篇，觀察組樣本量845 例，對照組805 例，共1 650 例患者。納入文獻(xiàn)的研究對象均為原發(fā)性高血壓患，對照組均為西醫(yī)藥物治療（基礎(chǔ)治療），觀察組為基礎(chǔ)治療+艾灸。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果納入的20 篇文獻(xiàn)中，1篇[25]為高質(zhì)量；2 篇[20,26]為低質(zhì)量；17 篇[17-19,21-24,27-36]為中等質(zhì)量。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.4 貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 網(wǎng)狀關(guān)系圖納入的20項(xiàng)研究中，包括13項(xiàng)療效評價(jià)、17 項(xiàng)降壓效果評價(jià)，治療措施共形成4 個(gè)閉環(huán)。癥狀療效中閉環(huán)1 為ABCD；閉環(huán)2 為ACD；降壓效果中閉環(huán)1 為ABC；閉環(huán)2 為ACF，見圖3。圖中相連代表兩兩直接比較，線上數(shù)字代表直接比較研究數(shù)量，未相連使用網(wǎng)狀Meta分析進(jìn)行間接比較。

圖3 網(wǎng)狀Meta分析網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.4.2 收斂診斷及一致性檢驗(yàn)癥狀療效和降壓效果均顯示PSRF 在1.00～1.01 之間，說明納入文獻(xiàn)收斂程度較好，結(jié)果可信度較高。Variance calculation（方差）直接與間接比較兩項(xiàng)結(jié)果相近，IF 接近0，癥狀療效2閉環(huán)IF 值分別為：IFabcd=0.27，IFacd=0.02；降壓效果2 閉環(huán)分別為：IFabc=0.37，IFacf=0.20。且OR<1，95%CI包含0，說明閉環(huán)一致性良好，無明顯不一致性。見表3。

表3 收斂診斷及一致性檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.3 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.3.1 癥狀療效網(wǎng)狀Meta 分析癥狀療效共形成

15 項(xiàng)兩兩比較項(xiàng)目，其中7 項(xiàng)研究比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分別為B（隔藥灸+西藥）、C（溫灸+西藥）、D（熱敏灸+西藥）、E（隔藥灸）、F（溫灸）分別與A（西藥）比較；D（熱敏灸+西藥）與B（隔藥灸+西藥）比較；D（熱敏灸+西藥）與C（溫灸+西藥）比較，見表4。概率排序圖顯示，Rank1（D 熱敏灸+西藥）最好，Rank6（F 溫灸）最差，見圖4。結(jié)合差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為，不同艾灸療效排序?yàn)椋篋（熱敏灸+西藥）>B（隔藥灸+西藥）>C（溫灸+西藥）>E 隔藥灸>F 溫灸，其中熱敏灸+西藥、隔藥灸+西藥療效最好的可能性較大（掃描文末二維碼可查看癥狀療效概率等級(jí)排序清晰彩圖）。

表4 癥狀療效的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 [OR（95%CI）]

圖4 不同治療方法癥狀療效概率排序圖

2.4.3.2 降壓效果網(wǎng)狀Meta 分析降壓效果共形成21項(xiàng)兩兩比較項(xiàng)目，其中13項(xiàng)研究比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分別為B（隔藥灸+西藥）、C（溫灸+西藥）、D（熱敏灸+西藥）、G（溫灸+子午流注）分別與A（西藥）比較；C（溫灸+西藥）、D（熱敏灸+西藥）、G（溫灸+子午流注）與B（隔藥灸+西藥）比較；D（熱敏灸+西藥）、G（溫灸+子午流注）與C（溫灸+西藥）比較；G（溫灸+子午流注）與D（熱敏灸+西藥）；E（隔藥灸）與F（溫灸）；G（溫灸+子午流注）與E（隔藥灸）；G（溫灸+子午流注）與F（溫灸）。見表5。概率排序圖以Rank1（G 溫灸+西藥+子午流注）最好，Rank7（E 隔藥灸）最差。見圖5。結(jié)合差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為幾種艾灸的降壓效果排序?yàn)椋篏（溫灸+西藥+子午流注）>D（熱敏灸+西藥）>C（溫灸+西藥）>B（隔藥灸+西藥），其中溫灸+西藥+子午流注、熱敏灸+西藥效果最好的可能性較大（掃描文末二維碼可查看降壓效果概率等級(jí)排序清晰彩圖）。

表5 降壓效果的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

圖5 不同治療方法降壓效果概率排序圖

3 討論

根據(jù)JBI 證據(jù)分級(jí)方法和證據(jù)推薦級(jí)別（2018版）[37]，考慮此次研究數(shù)據(jù)整合屬于Ⅱ級(jí)證據(jù)-A 級(jí)推薦。根據(jù)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果可得出以下結(jié)論。

3.1 熱敏灸較其他艾灸方法對高血壓患者效果可能更顯著本次網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，熱敏灸在降壓的即時(shí)效應(yīng)、長期效果及預(yù)防高血壓并發(fā)癥等方面，均顯示出更好的效果。熱敏灸核心理念為“消敏定量”，且具有透、擴(kuò)、傳、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱、非熱感覺等熱敏灸感。陳日新等[38]提出的腧穴熱敏化艾灸新療法指出，施灸時(shí)應(yīng)以“熱敏灸感消失為度”確定個(gè)體化施灸時(shí)間；并充分考慮在施灸強(qiáng)度、面積恒定的前提下，艾灸時(shí)間與艾灸劑量相互影響。趙帥等[20]的干預(yù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，熱敏灸對于高血壓有較好的即時(shí)療效，且癥狀緩解及降壓療效均較好。其具體干預(yù)方法為：辨證取曲池、百會(huì)、足三里中的1 穴，先行2 min回旋灸，再行2 min雀啄灸，后探查熱敏點(diǎn)行溫和灸，保持艾條距皮膚3～5 cm，持續(xù)時(shí)間由患者是否出現(xiàn)熱敏化決定。其他同類研究中，陸周翔等[39]研究認(rèn)為，熱敏灸可降低陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)高血壓患者的血壓,并可有效糾正其偏頗體質(zhì)。該研究取患者氣海行溫和灸,當(dāng)患者自覺熱感深透腹腔或沿兩側(cè)擴(kuò)散至腰部,時(shí)間以熱敏灸感消失為止。邱莉等[40]研究認(rèn)為，熱敏灸有利于降低H型高血壓患者的腦卒中發(fā)生率。其研究選曲池、太沖、涌泉、百會(huì)、合谷、足三里、風(fēng)池及絕谷8個(gè)穴位，艾條距患者皮膚3 cm左右，以回旋灸和循經(jīng)往返激發(fā)經(jīng)氣，以雀啄灸加強(qiáng)敏化，當(dāng)艾熱向深處滲透或出現(xiàn)灸性感傳時(shí)，判定熱敏腧穴。以上各研究操作方法均遵循陳日新等[38]的熱敏灸療法，但在穴位選取、灸條與皮膚距離等方面存在一定差異。臨床醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合患者具體情況制訂干預(yù)方案，以更好發(fā)揮中西醫(yī)聯(lián)合治療的效果。

3.2 藥灸對高血壓患者效果可能更穩(wěn)定本研究納入的20 篇文獻(xiàn)中有5 篇用到隔藥灸，艾灸劑量多為210～240 min/周，研究周期多為28～30 d?？梢姡?隔藥灸在高血壓患者中應(yīng)用較為穩(wěn)定統(tǒng)一。隔藥灸屬中醫(yī)外治法之一，是將藥物做成適當(dāng)劑型（如丸、膏、糊、散等）敷于臍部或其他腧穴，以激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，通過調(diào)節(jié)人體陰陽及臟腑功能，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的[41]。李英等[36]、張凌凌等[42]將半夏白術(shù)天麻湯磨成藥粉用醋調(diào)和，制成直徑約1 cm，厚3 mm的藥餅，并將艾絨捏成三角柱，取患者雙側(cè)涌泉、肝俞、腎俞、脾俞穴行艾灸。其研究結(jié)果表明，隔藥灸可顯著改善原發(fā)性高血壓痰濕壅盛癥患者的血壓及血脂水平，并改善患者眩暈、頭痛等癥狀。張昆等[21]、邢俊[28]的研究采用的干預(yù)方法為：選穴神闕，用溫開水把面粉制成面圈，用芪香散藥末填滿臍孔，再把艾柱置于藥末上連灸。結(jié)果表明，隔藥灸臍聯(lián)合氨氯地平（絡(luò)活喜）可有效改善高血壓患者癥狀，且降壓效果良好。

3.3 子午流注理論指導(dǎo)的艾灸可明顯增強(qiáng)高血壓患者治療效果本研究結(jié)果表明，基于子午流注理論的擇時(shí)艾灸可有效改善高血壓患者的癥狀及降壓效果。子午流注學(xué)說是以人體氣血盛衰與天地運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律為指導(dǎo)來選取合適時(shí)機(jī)開穴的理論和方法[43]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”?！端貑枴吩弧叭艘蕴斓刂畾馍臅r(shí)之法成”。《靈樞》曰“經(jīng)脈流行不止，與天同度，與地同紀(jì)”。子午流注學(xué)說屬于時(shí)間醫(yī)學(xué)范疇，但其比現(xiàn)代時(shí)間醫(yī)學(xué)更全面、更深刻、更系統(tǒng)。徐明明等[24]指出，血壓呈雙峰一谷變化，第1 個(gè)峰值約在5:00－9:00，第2 個(gè)峰值在15:00－19:00。其研究結(jié)果顯示，子午流注“因時(shí)選穴”配合溫灸可有效降低患者血壓，并且可減少并發(fā)癥。唐三輝等[29]、劉麗娟等[35]分別在足少陰腎經(jīng)氣血流注功能最強(qiáng)的酉時(shí)（17:00－19:00）及最弱的卯時(shí)（05:00－07:00）溫灸患者太溪、涌泉、三陰交3 個(gè)穴位，有效提高了高血壓患者的治療效果，并改善了其生活質(zhì)量。以上研究干預(yù)周期差異較大。后續(xù)研究可根據(jù)患者證型、體質(zhì)，結(jié)合子午流注學(xué)說，注重艾灸時(shí)辰選擇，并明確艾灸實(shí)施場所、實(shí)施者、實(shí)施方案、療程、灸材、灸具等客觀條件，同時(shí)尋找更合適的研究設(shè)計(jì)和方法，以不斷提高研究質(zhì)量、更科學(xué)地探討子午流注理論指導(dǎo)的艾灸對于高血壓患者的治療效果。

4 小結(jié)

本研究通過貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析對納入的20 篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)整合和比較，探討熱敏灸、隔藥灸、溫灸、子午流注與西藥相結(jié)合的治療方法在高血壓患者癥狀控制及降壓中的效果。結(jié)果顯示，溫灸+子午流注、熱敏灸、隔藥灸有較好的改善患者癥狀及降壓效果，在西醫(yī)藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，效果最優(yōu)的可能排序?yàn)闇鼐?子午流注、熱敏灸、隔藥灸。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先選擇溫灸+子午流注、熱敏灸、隔藥灸等艾灸方法對高血壓患者進(jìn)行干預(yù)。但由于不同灸法的報(bào)道存在較大差異，故后續(xù)研究應(yīng)注重艾灸劑量（如艾灸強(qiáng)度、面積、時(shí)間）、干預(yù)周期等要素，通過更加科學(xué)、合理的研究為臨床高血壓患者中醫(yī)護(hù)理干預(yù)提供借鑒參考。