周 欣,李嘉惠,邢 盈,羅慧怡,蘭艷莉

《中國心血管健康與疾病報告2020》[1]指出,我國心臟病的發(fā)病率和死亡率隨著人口老齡化的發(fā)展而升高,2018年農村和城市心臟病死亡率分別是162.12/10萬和146.34/10萬?？祻瓦\動訓練可改善心臟危險因素,降低心臟病發(fā)病率和病死率。國內外指南/共識[2-3]建議將以運動訓練為基石的心臟康復作為心血管疾病二級預防的IA級推薦項目,但大多數病人受傳統(tǒng)觀念影響,參與運動訓練的積極性較低,甚或躲避日?；顒印Ｔ诜闲呐K康復適應證的病人中有47%±20%病人會感到與運動相關的恐懼[4]。運動恐懼(fear of movement)又稱恐動癥(kinesiophobia),是指個體因擔心活動或運動會加劇心臟負擔,而對活動或運動產生的一種非理性恐懼的不良心理[5],這一心理可使病人出現(xiàn)各種不良情緒,對其康復結局無益[6]。本文就心臟病病人運動恐懼相關研究進行綜述,以達到提高病人運動依從性,改善其預后的目的。

1 運動恐懼的概念

1983年,Lethem等[7]首次提出了恐懼-回避模型,主要闡述了病人對待疼痛問題的對抗與回避的兩種行為。1990年,K?ri等[5]首次提出了運動恐懼的概念。2012年,胡文[8]首次將“Kinesiophobia”引入、翻譯為“恐動癥”,并在退行性腰腿痛病人中應用。隨后,不少國內學者將此概念應用于不同病種間進行科學研究[9-11]。2013年,瑞典學者B?ck等[12]首次將運動恐懼這一概念運用在冠心病病人。

2 心臟病病人運動恐懼的測評工具

2.1 恐懼回避信念問卷(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)

1993年,英國學者Waddell等[13]基于恐懼和回避行為理論編制了該量表。FABQ共16個條目,均采用Likert 7級評分,從“完全不同意”到“完全同意”評0～6分。各條目得分之和即為總分,最低分為0分,最高分為96分,得分越高表示恐懼回避信念越強。該量表起初多在腰痛病人間應用,于2003年被荷蘭學者van Ittersum等[14]調整用于心臟病病人。2010年汪敏[15]將FABQ漢化并用于腰背痛病人。迄今為止,尚未見我國學者在心臟病病人中使用中文版FABQ進行研究。

2.2 心臟疾病運動恐懼量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart)

2012年,瑞典學者B?ck等[5]基于疼痛理論編制了TSK-SV Heart。該量表涵蓋4個維度,17個條目,分別是危險感知(4個條目)、運動回避(5個條目)、運動恐懼(4個條目)和功能紊亂(4個條目),選項由“非常不同意”到“非常同意”評1～4分。該量表采用 Likert 4級評分,總得分范圍為17～68分,大于37分截斷值提示具有運動恐懼。該量表Cronbach′s α 系數為0.78,重測信度為0.83,信效度較好。TSK-SV Heart作為首個評測心臟病病人運動恐懼水平的工具,先后被土耳其[16]、波蘭[17]和荷蘭[18]等國家引入并進行跨文化調適在心臟病病人中應用,均獲得了較好的信效度。2019年,雷夢杰等[19]將TSK-SV Heart漢化、跨文化調適,學者僅對量表部分條目的表述進行了修改,其余均與原量表一致。經驗證,中文版TSK-SV Heart的信效度較好,可用于我國心臟病病人運動恐懼水平的評估。

2.3 心力衰竭病人情境運動恐懼量表(Fear of Activity in Situations-Heart Failure,FActS-HF)

2018年,德國學者Hoffmann等[20]基于焦慮理論編制了FActS-HF。該量表共15個條目,用于評估心力衰竭病人在不同情境下面對不同運動強度時可能出現(xiàn)的情感和認知反應。每個條目從“根本不”到“非常強”評0～5分,總分0～75分,得分越高說明心力衰竭病人運動恐懼水平越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.97,重測信度為0.82,信效度較好,可用于評測心力衰竭病人運動恐懼水平。該量表的不足之處在于其得出的因子結構為初步的,未進一步驗證。國外關于該量表的研究較少,國內也未見漢化版本。

2.4 冠心病病人運動恐懼量表(Fear of Activity in Patients with Coronary Artery Disease,Fact-CAD)

2019年,土耳其學者Ozyemisci-taskiran等[21]開發(fā)了Fact-CAD。該量表以日?；顒幽芰橹黝},共21個條目,采用Likert 5級評分法,選項由“從不”到“總是”評0～4分,得分越高表示運動恐懼水平越高。該量表的信效度較好,Cronbach′s α 系數為0.92,個體分離指數(PSI)為0.89。Fact-CAD是專門評估冠心病病人運動恐懼水平的工具,其最大的優(yōu)勢是采用了精確的量表開發(fā)程序和Rasch模型進行信效度評估,缺點是沒有確定的臨界分數來判斷人群是否存在運動恐懼,只能表明得分越高運動恐懼程度越高。截至目前,該量表尚未被其他學者應用研究,未見中文版本。

3 心臟病病人運動恐懼研究現(xiàn)狀

3.1 國外心臟病病人運動恐懼研究現(xiàn)狀

2012年,瑞典學者B?ck等[5]編制TSK-SV Heart。2013年,B?ck等[12]使用該量表首次調查了心臟病病人運動恐懼水平,結果顯示20%的冠心病病人出現(xiàn)了高水平的運動恐懼。2018年,B?ck等[22]發(fā)現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征病人運動恐懼發(fā)生率為25.4%,2周后為19%,4個月后為21.1%。提示冠心病病人運動恐懼發(fā)生率并不低,且隨時間的變化而變化,但短時間內不易消失。

2017年,意大利學者Brunetti等[23]使用意大利語版本的TSK-SV Heart對急性心血管疾病病人的運動恐懼進行了評估,急性冠狀動脈綜合征病人運動恐懼發(fā)生率(86%)高于急性心力衰竭病人(79%)。2020年,波蘭學者Knapik等[17]將TSK-SV Heart進行了跨文化翻譯,對287例穩(wěn)定型冠狀動脈疾病病人調查發(fā)現(xiàn),62.36%的病人存在運動恐懼。這提示急性期心血管病病人與穩(wěn)定期病人的運動恐懼發(fā)生率均較高。

2017年,葡萄牙學者De Melo Ghisi等[24]使用葡萄牙版本的TSK-SV Heart對300例參與心臟康復的病人進行了運動恐懼的評估,發(fā)現(xiàn)有89.6%病人存在運動恐懼,參與心臟康復超過6個月的病人比參與心臟康復低于6個月的病人有著更高水平的運動恐懼。2020年,荷蘭學者Keessen等[18]將TSK-SV Heart進行了跨文化調適并在152例參與心臟康復的病人中應用,發(fā)現(xiàn)有45.4%的病人存在運動恐懼。2021年,土耳其學者ahin等[25]使用土耳其版本TSK-SV Heart應用在98例冠心病病人中,發(fā)現(xiàn)有74.5%的病人發(fā)生了運動恐懼,這些病人在完成為期6個月共30節(jié)心臟康復課程后,運動恐懼發(fā)生率降至34.6%。表明參與心臟康復病人的運動恐懼水平不低。因此,臨床工作者應在心臟病病人參加心臟康復期間,尤其關注其出勤率及運動恐懼水平,及時調整康復方案。

3.2 國內心臟病病人運動恐懼研究現(xiàn)狀

國內對心臟病病人運動恐懼的研究仍處于起步探索階段。目前,國內學者多采用雷夢杰等[19]漢化的心臟疾病運動恐懼量表進行研究。

2019年,崔貴璞等[26]調查了350例冠心病病人運動恐懼水平,發(fā)現(xiàn)其條目均分為(2.72±0.58)分,高于土耳其學者Acar等[16]的研究。這可能與兩者研究對象的年齡不同有關,崔貴璞等[26]的研究對象年齡為(67.2±12.2)歲,而Acar等[16]的研究對象為(55.0±14.9)歲。提示冠心病病人的年齡與其運動恐懼水平相關。

2020年,劉婷陽等[27]調查了275例冠心病支架植入術后病人的運動恐懼情況,顯示得分為(46.67±19.96)分,其中有47%的病人為支架植入術后15天內。其得分高于宋曉梅等[28]于2022年對299例冠心病病人的調查結果[(44.07±10.13)分],其中有60%的病人未做相關手術。提示手術與否影響著病人的運動恐懼水平。對病人而言,支架植入術雖然是一種微創(chuàng)手術,但仍具有一定的創(chuàng)傷性。病人可能會擔心過早運動對康復不利,從而較易出現(xiàn)運動恐懼。

我國學者早期對心臟病病人運動恐懼的研究多集中在冠心病病人,隨后也有學者對心力衰竭病人的運動恐懼進行研究。2020年,張秀婷[29]對305例成年慢性心力衰竭病人進行運動恐懼調查,結果顯示平均得分為(39.45土6.91)分,其中有58.4%的慢性心力衰竭病人伴有運動恐懼。2022年,秦靜雯等[30]對260例老年慢性心力衰竭病人進行調查,發(fā)現(xiàn)老年慢性心力衰竭病人運動恐懼發(fā)生率為65%,運動恐懼量表總分為41(37,49)分。表明心力衰竭病人運動恐懼發(fā)生率和得分均較高,并與年齡密切相關。

以上研究表明運動恐懼在心臟病病人中較常見,并且國內外研究趨勢相似,學者們對心臟病病人運動恐懼的研究主要集中在冠心病人群。但有學者指出合并心力衰竭的冠心病病人具有更高水平的運動恐懼[5]。建議未來可對我國不同地區(qū)不同類型心臟病病人運動恐懼的發(fā)生情況進行大規(guī)模研究,對運動恐懼的干預研究進行探索。

4 心臟病病人運動恐懼的影響因素

結合國內外相關研究及文獻整理分析,本文將從人口學因素、疾病因素、心理因素、運動自我效能等對心臟病病人運動恐懼的影響因素進行綜述。

4.1 人口學因素

4.1.1 年齡

我國人口已日益趨于老齡化,心力衰竭病人患病率隨年齡增大而明顯增加[31]。研究表明,老年病人運動恐懼得分高于年紀輕者[26],這與劉婷陽等[27]的研究結論一致。Brunetti等[23]的研究也表明運動恐懼與年齡呈正相關,即年齡越大病人運動恐懼程度越高。這可能與老年人大多為非單病種,且隨著年齡的增長,器官功能逐漸下降有關,老年人為了避免意外事件的發(fā)生,會盡可能地避免遠行和減少不必要的活動。

4.1.2 性別

張秀婷[29]認為,女性運動恐懼的發(fā)生率高于男性,這與B?ck等[22]的想法一致,B?ck認為性別影響運動恐懼發(fā)生率。這可能是與男女生理結構存在差異有關,女性情緒穩(wěn)定性低,對于恐懼、焦慮等情緒的記憶持續(xù)時間更長。而土耳其學者Acar等[16]的研究結果與上述研究相反,Acar認為男性運動恐懼的發(fā)生率高于女性。這可能是因為男性在現(xiàn)代社會中是家庭的主要建設者和體力的承擔者,在日常生活中感受到的經濟壓力較大,易產生焦慮和抑郁等不良情緒。雖然以上研究結論不一致,但均表明性別和運動恐懼相關。

4.1.3 學歷

王亞欣等[32]研究表明病人的運動恐懼得分與其文化程度相關,即學歷高者比學歷低者運動恐懼得分低,這與Brunetti等[23]的研究結果一致。這可能與受教育程度較高的病人往往知識素養(yǎng)也較高有關,學歷高的人對于疾病的理解能力和接受能力較強,經過醫(yī)護人員的講解,更能理解疾病發(fā)生機制和運動帶來的益處,而學歷低的人常較難做到這一點。

4.1.4 職業(yè)狀態(tài)

Brunetti等[23,26]研究均認為無業(yè)人員的運動恐懼均值高于在崗人員,這可能是與無業(yè)人員的可自由支配時間多于在崗人員有關,在崗人員工作時常會忽略自身處于疾病狀況,而無業(yè)人員在空閑時間更易關注到自身的身體狀況,對于日常的活動會格外注意,會盡可能規(guī)避活動風險。

4.1.5 婚姻狀況

鄭棟蓮等[33]認為有配偶人員的運動恐懼水平低于無配偶人員,這可能與有配偶人員可獲得的社會支持更多有關,此類人員因疾病帶來的心理壓力可以通過家庭支持得到一定的緩解,配偶也可以幫助病人更加理性地對待疾病。

4.1.6 家庭月收入

宋曉梅等[28]的研究顯示,家庭經濟狀況與運動恐懼水平相關。這與De Melo Ghisi等[24]的觀點一致。這可能是因為家庭月收入低的病人擔心因自身疾病情況需要使用的經濟費用較多有關,因此此類病人為了減少家庭的經濟負擔,會盡可能減少不必要的活動以免誘發(fā)心血管意外事件的發(fā)生。

4.2 疾病因素

病程、合并癥和心功能等與運動恐懼密切相關[34]。崔貴璞等[26]指出病程是冠心病病人運動恐懼的影響因素,冠心病并發(fā)高血壓者運動恐懼均值更高。B?ck等[5]指出冠心病合并心力衰竭者具有更高水平的運動恐懼。這與崔貴璞等[26-28]觀點一致。劉婷陽[27]認為合并心力衰竭和心功能較差的冠心病病人運動恐懼水平較高。宋曉梅等[28]認為合并腦卒中的冠心病病人運動恐懼水平較高。針對此類病人,在進行治療和護理時要多方面考慮,根據病人的實際情況制訂特定的方案,以期幫助病人改善心功能。

4.3 心理因素

軀體疾病多與情緒障礙共存[35],運動恐懼與心理因素密不可分[36]。Knapik等[17]的研究表明,運動恐懼水平越高,不良情緒越嚴重。此處探討的焦慮抑郁癥狀屬于情緒范疇,不同于精神科疾病范疇的焦慮癥和抑郁癥。焦慮是指一種煩躁情緒,抑郁是指一種沮喪情緒。持久的焦慮抑郁是心血管疾病預后不良的預測因子之一[37]。有學者認為焦慮、抑郁癥狀是運動恐懼的不良因素,對康復治療無益[6]。國內有Meta分析表明,我國心力衰竭病人焦慮、抑郁發(fā)病率均超過40%[38]。因此,臨床工作者要及時關注心血管疾病病人的心理狀況,引導病人說出內心最真實的感受,同時注重團隊合作,邀請心理咨詢師、康復師和營養(yǎng)師等共同參與病人的治療,調動院內一切可調動資源來改善病人的不良情緒。

4.4 運動自我效能

運動自我效能也是影響病人運動恐懼的重要因素[30]。運動自我效能是指人在遇到困難時堅持鍛煉的信念[39]。運動自我效能高者更能夠克服運動中遇到的困難,參與心臟康復的積極性也更高,而心血管病病人運動自我效能得分較低[40]。提示醫(yī)護人員在病人在院期間要通過健康宣教,如手冊宣發(fā)、視頻講解等,保證病人知曉運動的重要性以及運動姿勢的正確性,幫助病人樹立運動的信心,以便病人出院后也知曉運動要點。

5 小結與建議

病人的運動積極性受運動恐懼的消極影響。運動恐懼這一現(xiàn)象在心臟病病人中常見,且得分不低。相比于國外,國內對運動恐懼這一領域的研究起步較晚?，F(xiàn)存在的問題:1)國外已有成熟可靠的運動恐懼量表,而國內僅僅是漢化了該量表,并無本土化評測工具。建議未來可開發(fā)適合我國國情的心臟病病人的運動恐懼量表。2)國外對運動恐懼領域的研究更深入、廣泛,建議國內學者未來可從多角度進行研究,進一步分析我國不同地區(qū)不同類型心臟病病人運動恐懼的情況。3)目前國內關于心臟病病人運動恐懼的干預研究較少,臨床醫(yī)院也大多未對心臟病病人運動恐懼啟動早期篩查,建議未來可對心臟病病人開展運動恐懼護理管理和干預研究,將理論轉化,把研究成果應用至臨床,為臨床提供信息支持。