馮曉茹,張 春

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人由于病情危重,多數(shù)處于糖類代謝異常、脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解加速等重癥壓力反應(yīng)狀態(tài)。同時,ICU病人常伴有意識錯亂、咀嚼障礙、吞咽困難,無法正常經(jīng)口進(jìn)食等問題,或經(jīng)口進(jìn)食會使ICU病人處于誤吸、嗆咳、嘔吐、窒息的危險。ICU病人若未能及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,則會因蛋白質(zhì)、能量攝入不足和消耗過多而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition)在ICU病人中普遍存在,可成為獨(dú)立風(fēng)險因素直接影響病人預(yù)后[1]。因此,及時采取補(bǔ)償性措施為ICU病人提供營養(yǎng)支持,對改善病人營養(yǎng)狀況,維持病人組織器官結(jié)構(gòu)與功能,增強(qiáng)病人免疫力尤為重要[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是通過腸內(nèi)營養(yǎng)管直接向病人胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種方法,操作簡便,價格低廉,臨床可操作性強(qiáng),是ICU病人接受營養(yǎng)支持治療的首選方案[3-4]。腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用廣泛,但接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的ICU病人常因胃腸道不耐受或耐受性差、腸內(nèi)營養(yǎng)液污染變質(zhì)、腸內(nèi)營養(yǎng)操作不當(dāng)?shù)仍虺霈F(xiàn)嘔吐、食物反流、胃潴留、腹瀉等不良反應(yīng),明顯增加病人的身心痛苦。相關(guān)研究指出,腹瀉是ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間最常見的不良反應(yīng),臨床發(fā)生率高達(dá)48.6%～89.0%,遠(yuǎn)高于普通住院病人[5-6]。腹瀉的發(fā)生不僅影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的效果,還會增加病人發(fā)生肛周失禁性皮炎(incontinence associated dermatitis,IAD)、壓力性損傷和繼發(fā)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險[7]。因此,如何采取有效措施降低ICU病人發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險和概率,進(jìn)而改善ICU病人的營養(yǎng)狀況,是臨床亟須研究的課題[3]。本文對ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的定義及評估

目前,關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的定義,國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。張思源等[8]認(rèn)為,病人應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療兩天后,若出現(xiàn)了腹瀉,且腹瀉癥狀經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液溫度、濃度、輸注速度、減少輸注量和應(yīng)用藥物后緩解,即可定義為腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉。但該定義表述較籠統(tǒng),具有一定局限性,而且基于循證護(hù)理的理念,若臨床護(hù)士不及時采取試探性措施加以驗(yàn)證,則難以準(zhǔn)確判斷此次腹瀉是否由腸內(nèi)營養(yǎng)引起,進(jìn)而影響護(hù)理干預(yù)措施的制定。關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的評估,目前,臨床常用的評估方法是通過分析時間關(guān)系,即病人行腸內(nèi)營養(yǎng)的時間和發(fā)生腹瀉的時間。以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療開始后的第48小時為節(jié)點(diǎn),發(fā)生在這一時間點(diǎn)后的腹瀉屬于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉[9-10],但該評估主觀性強(qiáng),且尚無高質(zhì)量證據(jù)支持,仍不能準(zhǔn)確解釋腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療與腹瀉之間的關(guān)系。因此,關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的定義和評估仍需進(jìn)一步研究。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險因素

2.1 病人禁食時間

ICU病人常因疾病治療或自身狀況不佳等原因需要禁食。腸內(nèi)營養(yǎng)前禁食是ICU病人發(fā)生腹瀉的危險因素之一[11]。王奉濤[12]發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間,禁食后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的ICU病人發(fā)生腹瀉的概率明顯高于不禁食直接進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的病人。究其原因,可能與禁食期間病人的腸黏膜逐漸萎縮,腸道運(yùn)輸運(yùn)化功能逐漸減弱,腸道正常菌群失調(diào),營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良有關(guān)。且病人禁食時間越長腸黏膜萎縮越嚴(yán)重,胃腸道耐受性越差,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生概率越高[13-14]。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)液因素

2.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注的速度及量

ICU病人往往存在胃腸道不耐受或耐受性差等問題,當(dāng)營養(yǎng)液輸注速度過快,一次輸注量過大,超出病人胃腸道承受閾值時,將會發(fā)生腹脹或腹瀉等不良反應(yīng)。有研究證實(shí),ICU病人行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間發(fā)生腹瀉的頻次與腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注速度及輸注劑量呈正相關(guān)[15]。ICU病人常伴有血流動力學(xué)改變,當(dāng)營養(yǎng)液輸注速度過快或一次輸注量過大時病人會因胃腸道血流量減少出現(xiàn)吸收不良。此外,當(dāng)營養(yǎng)液輸注速度過快或一次輸注量過大時病人腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷會加重,導(dǎo)致腸蠕動亢進(jìn),在雙重因素的作用下,病人發(fā)生腹瀉的概率將會明顯增加。

2.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度

危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)(草案)指出,胃腸功能差,病人不能經(jīng)口進(jìn)食時應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)[16]。其中,選擇濃度適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)液是實(shí)現(xiàn)有效營養(yǎng)支持的保障。ICU病人常伴有不同程度的消化功能不良和胃腸道不耐受,短時間內(nèi)輸入濃度過高的腸內(nèi)營養(yǎng)液會刺激病人體內(nèi)胃液、胰液等活性物質(zhì)的大量分泌,大量活性物質(zhì)進(jìn)入腸道引起腸蠕動亢進(jìn),增加腹瀉發(fā)生的風(fēng)險[17]。此外,腸內(nèi)營養(yǎng)液為高滲液,輸入濃度過高的腸內(nèi)營養(yǎng)液會增加病人腸腔與周圍血漿之間的滲透壓差,使更多水分從血漿通過腸黏膜進(jìn)入腸腔,進(jìn)而增加病人發(fā)生腹瀉的概率。

2.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度

營養(yǎng)液溫度過高或過低均會影響腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。營養(yǎng)液溫度過高,易刺激和破壞腸黏膜,影響營養(yǎng)液的吸收和營養(yǎng)支持治療的效果。另外,長時間輸注溫度過高的營養(yǎng)液會增加病人發(fā)生胃腸道壁潰瘍、糜爛的風(fēng)險,不利于腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的長期實(shí)施,間接增加病人的痛苦。相反,營養(yǎng)液溫度過低會直接刺激病人胃腸道,導(dǎo)致腸黏膜微血管收縮,腸蠕動加快或腸痙攣,進(jìn)而引起腹痛或腹瀉[18]。因此,根據(jù)病人胃腸道耐受情況合理調(diào)整營養(yǎng)液溫度是腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療成功的關(guān)鍵。輸注溫度適宜的營養(yǎng)液不僅可以保護(hù)病人腸黏膜,還可以提高病人行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的效果,降低腹瀉的發(fā)生率。

2.2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)液污染變質(zhì)

臨床上因營養(yǎng)液污染變質(zhì)導(dǎo)致ICU病人發(fā)生腹瀉的情況并不少見。營養(yǎng)液污染變質(zhì)會對病人造成傷害,特別是免疫力低下的ICU病人[19]。營養(yǎng)液是一種含有水、麥芽糊精、蛋白水解物、維生素和微量元素的復(fù)合制劑,易被污染[20]。被細(xì)菌污染的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一旦輸送到病人體內(nèi),將大大增加ICU病人發(fā)生腹瀉的概率,嚴(yán)重影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑污染變質(zhì)常發(fā)生在營養(yǎng)液配制、稀釋和貯存的過程中,如配制營養(yǎng)液的容器不及時清洗或清洗不干凈,已開啟的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑放置時間過久或儲存溫度不當(dāng),腸內(nèi)營養(yǎng)管反復(fù)使用或長時間使用不更換等都是造成營養(yǎng)液污染變質(zhì)的危險因素。

2.2.5 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式

腸內(nèi)營養(yǎng)具有促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)和保持胃腸道結(jié)構(gòu)完整的作用,是ICU病人接受營養(yǎng)支持治療的首選[11]。但不同的腸內(nèi)營養(yǎng)方式對ICU病人的影響也略有差異,由中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)和“人?？祻?fù)管家”聯(lián)合發(fā)表的《施詠梅教授:危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇》一文可知,臨床上常用的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方法有3種。第一種方式是傳統(tǒng)意義上的鼻飼,即通過注射器或重力滴注將液體飲食或藥物注入病人胃內(nèi);第二種方式是持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),即借助營養(yǎng)液灌注泵連續(xù)灌注24 h;第三種方式是間斷腸內(nèi)營養(yǎng),用營養(yǎng)液灌注泵間歇喂養(yǎng),每天喂養(yǎng)4～6次,每次20～60 min。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)指南[21]建議危重癥病人在條件允許的情況下,應(yīng)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,但具體選用哪種腸內(nèi)營養(yǎng)方式目前尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)推薦。因此,未來在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床實(shí)踐中,有待進(jìn)一步探索ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的最佳喂養(yǎng)方式。

2.3 藥物因素

2.3.1 鉀制劑的應(yīng)用

口服補(bǔ)鉀會引起ICU病人發(fā)生滲透性腹瀉,滲透性腹瀉的發(fā)生可能與鉀制劑為高滲溶液,鉀制劑刺激病人胃腸道有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間口服鉀制劑發(fā)生腹瀉的概率是未口服鉀制劑發(fā)生腹瀉的6.596倍,即口服補(bǔ)鉀制劑的量越大、頻率越高,病人發(fā)生滲透性腹瀉的概率越高[22]。

2.3.2 抗生素的使用

ICU病人在治療期間常因病情變化,需要使用抗生素,但長時間使用抗生素會給病人帶來諸多不良反應(yīng),如胃腸道功能紊亂、腸道正常菌群失調(diào)等。另外,長時間使用抗生素可降低糖代謝,使糖聚集在腸腔進(jìn)而促使腹瀉的發(fā)生。袁學(xué)敏[23]指出,病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間應(yīng)用抗生素的時間越長,發(fā)生腹瀉的概率越高。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的護(hù)理干預(yù)

3.1 合理調(diào)整ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)前禁食的時間

為ICU病人行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前應(yīng)盡可能縮短禁食時間。病人在禁食期間腸黏膜會逐漸萎縮,腸道運(yùn)化功能會逐漸減弱,腸道正常菌群失調(diào),以上均可引起營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良。臨床可采取預(yù)防性措施對接受禁食治療的ICU病人的腸黏膜進(jìn)行保護(hù),即在病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的前一天,遵醫(yī)囑給予病人非腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(如溫開水、生理鹽水、葡萄糖氯化鈉溶液等)貫序治療,以恢復(fù)病人的腸道功能,減少腹瀉的發(fā)生[11]。

3.2 合理控制營養(yǎng)液供給的速度、濃度和量

營養(yǎng)液的供給應(yīng)遵循從慢到快、從少到多、從稀到濃的原則,并根據(jù)病人的病情變化不斷調(diào)整。ESPEN[24]指南指出,在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的早期階段,為避免過度喂養(yǎng),不建議向危重癥病人提供全靶向腸內(nèi)營養(yǎng),全靶向腸內(nèi)營養(yǎng)可在3～7 d內(nèi)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。危娟等[22]提議,若臨床條件允許,病人應(yīng)合理調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度,對行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的ICU病人可采取定時回抽胃內(nèi)容物的方法了解病人胃排空情況,但反復(fù)抽吸容易發(fā)生喂養(yǎng)不當(dāng)、導(dǎo)管堵塞等不良后果,故臨床可操作性不強(qiáng)。楊春[25]發(fā)現(xiàn)腸蠕動增強(qiáng)會伴隨腸鳴音亢進(jìn),腸蠕動增強(qiáng)也會引起腹瀉的發(fā)生,即腸鳴音亢進(jìn)與腹瀉有一定關(guān)聯(lián)。因此,臨床上可通過實(shí)施腸鳴音聽診檢測病人胃腸道殘留量,進(jìn)而合理調(diào)整營養(yǎng)液的量和速度,以減少或預(yù)防腹瀉的發(fā)生。此外,臨床治療期間可根據(jù)病人胃腸道耐受情況,合理調(diào)整營養(yǎng)液灌注濃度,營養(yǎng)供應(yīng)不足可由靜脈適當(dāng)補(bǔ)充,從而減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。

3.3 利用恒溫器有效控制營養(yǎng)液輸注的溫度

目前,臨床上主要采用熱水浴和微波爐加熱的方式控制營養(yǎng)液的溫度,縮小營養(yǎng)液溫度與人體核心溫度差。但此方法不僅費(fèi)時費(fèi)力,而且控溫效果不佳。因此,采取更有效的措施控制營養(yǎng)液的溫度尤為重要。研究表明,在輸液器墨菲氏滴管下安裝帶電的輸液恒溫器是目前控制營養(yǎng)液溫度最先進(jìn)、最有效的方法[26]。通過自動控溫裝置將營養(yǎng)液的溫度迅速提升至36.9 ℃,并維持在36.9～37.9 ℃,研究發(fā)現(xiàn),保持腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度在36.9～37.9 ℃能有效避免因營養(yǎng)液溫度過低或過高造成的不良后果,有效減少各類腸道并發(fā)癥的發(fā)生[18]。對需長期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的ICU病人,利用自動恒溫裝置控制營養(yǎng)液的溫度,可大大節(jié)省人力成本,使人力從不斷測量和調(diào)整營養(yǎng)液溫度的工作中解放出來,明顯提升工作效率。此外,與熱水浴和微波加熱相比,利用自動恒溫裝置控制營養(yǎng)液的溫度效果可靠,可有效預(yù)防和減少ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生概率。

3.4 規(guī)范操作流程,防止?fàn)I養(yǎng)液污染變質(zhì)

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑易被細(xì)菌污染,被細(xì)菌污染的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一旦輸送到病人體內(nèi),會加重病人胃腸道內(nèi)環(huán)境紊亂,影響營養(yǎng)支持治療的效果。因此,配制營養(yǎng)液的過程要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,防止細(xì)菌污染,營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用,注射器等一次性物品不重復(fù)使用,胃管定期更換。另外,營養(yǎng)液配制后應(yīng)及時清洗消毒各種容器并備用,從而預(yù)防和減少ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生概率。

3.5 合理選擇喂養(yǎng)方式

傳統(tǒng)意義上的鼻飼在臨床發(fā)揮著重要作用,但其缺點(diǎn)不容忽視。即鼻飼液張力大,鼻飼速度難以控制,病人在鼻飼過程中容易發(fā)生嗆咳、嘔吐和窒息等危險。而采用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的方式可有效解決這一問題,因持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)可有效控制營養(yǎng)液灌注的速度和量,從而使?fàn)I養(yǎng)液緩慢流入病人胃腸道,病人不易出現(xiàn)嗆咳、嘔吐和窒息等不良反應(yīng),但持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)也存在一定弊端,即持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療ICU病人的胃腸道得不到充分休息,不利于腸黏膜修復(fù)。采用營養(yǎng)液灌注泵間歇喂養(yǎng),每天4～6次,每次20～60 min,可避開持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的弊端。另外,與持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)相比,間斷腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體消化系統(tǒng)的生理特點(diǎn),更利于病人胃腸道功能的恢復(fù),更方便病人的轉(zhuǎn)運(yùn)與治療[27]。因此,對行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的ICU病人而言,采用間斷腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)和傳統(tǒng)意義上的鼻飼。

3.6 合理規(guī)范使用藥物,優(yōu)化用藥處方

鉀制劑是引起腹瀉的獨(dú)立危險因素,為避免因口服補(bǔ)鉀而導(dǎo)致的滲透性腹瀉,臨床建議病人飯后補(bǔ)鉀,并將鉀制劑稀釋,必要時選擇靜脈或其他途徑補(bǔ)鉀。在病人使用抗生素治療期間定期檢查病人糞便樣本,以及時、準(zhǔn)確檢測出致病菌,查明引起腹瀉的危險因素。此外,為優(yōu)化用藥處方,臨床護(hù)士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通交流,根據(jù)病人病情變化合理調(diào)整抗生素用量,減少促進(jìn)胃腸道蠕動藥物的使用,適時應(yīng)用微生態(tài)制劑重建人體菌群平衡,以促進(jìn)病人腸道菌群的恢復(fù)和腸黏膜上皮細(xì)胞的增殖,降低病人腹瀉發(fā)生的概率[28]。

4 小結(jié)

ICU病人病情危重,多數(shù)處于意識模糊、進(jìn)食困難、消化不良、新陳代謝加快等重癥壓力反應(yīng)狀態(tài)。延遲營養(yǎng)支持會使ICU病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫力下降,不利于病情發(fā)展。因此,及時采取補(bǔ)償性措施為ICU病人提供營養(yǎng)支持,對改善病人營養(yǎng)狀況,提高免疫力尤為重要。護(hù)理人員可以從腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響因素出發(fā),采取針對性護(hù)理措施,降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率,提升腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床效果,改善病人結(jié)局。