武雪瑞,李維燕,閆進(jìn)琳,范東英,王海婷,武滿麗,王美君,張麗平

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指在椎間盤退行性病變的基礎(chǔ)上,纖維環(huán)完整性受損、髓核突出,最終使馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受到刺激和壓迫而引起了以下肢和腰部疼痛為主的綜合征,該病好發(fā)于腰4～腰5、腰5～骶1,發(fā)病年齡集中于20～40歲,男性多于女性[1]。調(diào)查顯示,LDH發(fā)病率為2%～3%,全球有腰痛癥狀的成年人占人口總數(shù)的70%～90%[2-3],其中20%～30%患有LDH[4]。中醫(yī)將LDH歸類為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型和濕熱痹阻型四大證型,并認(rèn)為其病機(jī)是以腎虛為內(nèi)在基礎(chǔ)和根本,以外感風(fēng)寒濕諸邪或勞力扭傷所致氣血運(yùn)行受限、不通則痛為發(fā)病關(guān)鍵[5],故治療以行氣通經(jīng)、祛風(fēng)除濕、活血化瘀為主要原則。目前,LDH的臨床治療方式有西醫(yī)治療和中醫(yī)治療,但西藥治療不僅會(huì)加大消化系統(tǒng)尤其是胃腸道的負(fù)擔(dān),且不能根除疾病[6];中醫(yī)治療在改善病人癥狀及控制病情方面均有明顯的療效[7],中藥濕敷法作為保守療法之一,其透過(guò)皮膚給藥,將有效成分直接引導(dǎo)至病變部位,有利于促進(jìn)局部血液循環(huán),消除神經(jīng)根炎癥,并達(dá)到活血化瘀、舒筋通絡(luò)的目的,且療效持久。本文對(duì)中藥濕熱敷在各型LDH護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,旨在為臨床對(duì)中藥濕熱敷在LDH中的進(jìn)一步研究提供借鑒。

1 中藥濕熱敷治療LDH的作用機(jī)制

中藥濕熱敷是指將煎煮成湯劑或者用其他溶媒浸泡過(guò)的中藥材,在辨證思想及治療需要的指導(dǎo)下,以常溫或加熱的方式敷于患處,利用中醫(yī)理療和中藥治療的雙重作用促進(jìn)藥物有效成分經(jīng)皮膚直接吸收,最終由經(jīng)脈入臟腑,輸布全身,從而達(dá)到平衡陰陽(yáng)、疏通氣機(jī)、化瘀活血、清熱解毒效果的一種操作方法[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,一方面中藥濕熱敷利用溫度刺激機(jī)體,使熱與痛覺(jué)沖動(dòng)共同傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng),通過(guò)相互干擾的方式,來(lái)達(dá)到減弱痛覺(jué)的效果;濕熱敷還可通過(guò)適宜的溫度使皮溫上升、皮膚通透性增加以及血管舒張、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,進(jìn)而改善下背部肌肉、韌帶、筋膜和神經(jīng)根的血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝功能;同時(shí),熱刺激還能激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用,穩(wěn)定機(jī)體情緒,調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能,提高痛閾。另一方面,中藥被機(jī)體有效吸收,刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢后通過(guò)軸突反射直接引起血管進(jìn)一步擴(kuò)張,從而緩解腰腿痛癥狀[1]。中藥濕熱敷治療LDH不僅療效明確而且操作簡(jiǎn)單、方便、廉價(jià),因此被廣泛應(yīng)用于臨床中。

2 影響中藥濕熱敷療效的相關(guān)因素

2.1 溫度

濕熱敷的溫度嚴(yán)重影響LDH的療效與預(yù)后,溫度過(guò)低則達(dá)不到治療效果,溫度過(guò)高則會(huì)產(chǎn)生反效果,輕者皮膚發(fā)紅,重者出現(xiàn)皮膚燙傷,因此溫度的設(shè)定是影響熱敷療效的關(guān)鍵因素,但是在實(shí)際臨床操作中溫度的設(shè)定主要以病人耐受為準(zhǔn),并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。呂曉玲等[9]將中藥包放入恒溫機(jī),直至溫度達(dá)到60～70 ℃后取出使用;沈燦等[10]將熱敷溫度設(shè)定為50～60 ℃,當(dāng)治療過(guò)程中溫度不足38 ℃時(shí)及時(shí)更換熱敷包;梅建成等[11]使中藥包表面溫度上升至50 ℃左右后再進(jìn)行熱敷;楊萍等[12]將40～45 ℃的毛巾折成長(zhǎng)方形敷于LDH病人的患處;閆應(yīng)西等[13]使蒸煮過(guò)的中藥袋降溫至43 ℃左右后再進(jìn)行熱敷;李曉倩[14]將中藥加熱至37 ℃后平敷于疼痛部位,同時(shí)利用電磁波治療器進(jìn)行照射,溫度設(shè)定以病人耐受即可;馬惠軍等[15]將藥包的溫度設(shè)定在40 ℃后再對(duì)寒濕痹阻型LDH病人進(jìn)行濕熱敷治療。

2.2 時(shí)間

就熱敷的時(shí)間來(lái)說(shuō),也并不是越長(zhǎng)越好。首先,如果熱敷時(shí)間較長(zhǎng),則會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)效應(yīng),即熱敷時(shí)出現(xiàn)血管收縮;其次,熱敷時(shí)間過(guò)長(zhǎng),也會(huì)給機(jī)體帶來(lái)一些副作用,包括加劇局部腫脹、引起疼痛反應(yīng)等。王大力[16]總結(jié)熱敷治療時(shí)間通常為每次30～60 min;Ding等[17]采用中藥熱敷聯(lián)合牽引的方法對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù),并將熱敷時(shí)間設(shè)置為每次20 min。

2.3 頻率

濕熱敷治療頻率一般設(shè)置為每天1次或2 次,如果熱敷次數(shù)過(guò)多可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出汗較多,繼而導(dǎo)致體內(nèi)流失過(guò)多水分;另外,熱敷次數(shù)過(guò)多還可能導(dǎo)致局部血管一直擴(kuò)張,增加局部血管的通透性,則容易形成局部炎癥。梁士紅[18]將溫針灸結(jié)合中藥熱敷作為干預(yù)措施,熱敷頻率設(shè)置為每日1次,每個(gè)療程6次。陳耀華[19]采用溫針灸結(jié)合中藥熱敷的方法進(jìn)行干預(yù),將熱敷包敷于患部,每天2次,結(jié)果顯示干預(yù)組日常生活能力評(píng)分和疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,臨床療效顯著。

2.4 其他

除了上述提到的因素,還存在其他影響濕熱敷療效的因素,如病人所屬證型及體質(zhì)、熱敷面積、精神狀態(tài)、年齡、性別、依從性以及神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)熱的調(diào)節(jié)功能等因素。溫度對(duì)于不同證型疾病的緩解起著重要作用,如寒濕痹阻型病人遇熱癥狀則得到有效緩解[20],故在濕熱敷治療中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)溫度的管理;熱敷療效與熱敷面積息息相關(guān),兩者呈正相關(guān)關(guān)系;年齡也是影響熱敷療效的主要原因之一,老年人的皮膚敏感性較差,兒童的皮膚較柔嫩且表達(dá)能力較差,因此他們?cè)跓岱笾委熤泻苋菀装l(fā)生燙傷不良事件,進(jìn)而影響療效;昏迷、循環(huán)不良以及患有一些慢性疾病的病人對(duì)熱反應(yīng)較遲鈍,所以這些人群在使用熱敷時(shí)要密切觀察熱敷的部位。

3 中藥濕熱敷在各型LDH中的應(yīng)用

3.1 中藥濕熱敷在氣滯血瘀型LDH中的應(yīng)用

氣滯血瘀型是LDH四大證型中較常見(jiàn)的一型,主要由氣血不順暢所導(dǎo)致的不通則痛[21]。該證型起病突然,發(fā)病具有遷延不愈、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn),病人多有外傷史,主要臨床表現(xiàn)為腰硬如板狀,疼痛多為刺痛且部位固定,晚上較白天嚴(yán)重,咳嗽、排便時(shí)疼痛也會(huì)加重[22]。于志國(guó)等[23]以寒濕痹阻型病人作為觀察對(duì)象進(jìn)行濕熱敷治療,觀察組以疼痛點(diǎn)作為熱敷部位并且配合五段拔伸推拿進(jìn)行治療,每次治療30 min,每天1次,7 d為1個(gè)療程,2個(gè)療程后觀察組病人日本骨科學(xué)會(huì)頸椎病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、療效、腰慢速屈伸狀態(tài)下峰力矩、中醫(yī)證候評(píng)分、血清炎性因子白細(xì)胞介素6(IL-6)下降情況均優(yōu)于對(duì)照組。談曉紅等[24]利用擇時(shí)控溫式中藥熱敷的方法進(jìn)行治療,中藥組成包括艾葉20 g、獨(dú)活20 g、杜紅花15 g、油松節(jié)20 g、蘇木20 g等,熱敷部位為腰骶部(腰1～骶1),每次治療時(shí)間30 min,熱敷起始溫度設(shè)置為45 ℃,之后調(diào)節(jié)以不超過(guò)48 ℃為宜,治療后觀察組的疼痛緩解效果、腰椎功能改善狀態(tài)及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組。郝亞興等[25]在治療組中采用了濕熱敷聯(lián)合艾灸的治療方法,將熱毛巾敷于腎盂、腰陽(yáng)關(guān)、阿是穴等穴位處20 min,每天1次,5 d為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后濕熱敷聯(lián)合艾灸治療氣滯血瘀型LDH的療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 中藥濕熱敷在寒濕痹阻型LDH中的應(yīng)用

寒濕痹阻型LDH是機(jī)體受寒濕之邪入侵所導(dǎo)致的氣血和經(jīng)絡(luò)凝滯,主要表現(xiàn)為腰腿疼痛[26],疼痛劇烈、部位固定且不紅不熱,白天減輕晚上加重,病人喜暖惡寒,形寒肢冷,嚴(yán)重者關(guān)節(jié)屈伸不利[20],治療主要以散寒除痹、通經(jīng)活絡(luò)為主[27]。沈燦等[10]將紅花15 g、羌活6 g、丹參10 g等水煎后裝進(jìn)3個(gè)棉布袋,高溫加熱藥包3～5 min至50～60 ℃后再置于中藥濕熱敷組病人的治療穴位,每次30 min,每天2次,10 d為1個(gè)療程,共2個(gè)療程,3周后中藥濕熱敷組VAS和JOA評(píng)分、總有效率等均優(yōu)于其他組。閆應(yīng)西等[13]觀察邵氏無(wú)痛手法聯(lián)合中藥熱敷治療寒濕型LDH的效果,將中藥透骨草30 g、防風(fēng)15 g、土鱉蟲30 g等經(jīng)過(guò)處理后熱敷于患處30 min,每日1次,治療后聯(lián)合組療效優(yōu)于對(duì)照組。韓賀芳[28]觀察一般治療聯(lián)合中藥熱敷的療效,將防風(fēng)40 g、千年健30 g、桂枝40 g、附子50 g、肉桂40 g、獨(dú)活40 g、狗脊30 g、牛膝40 g、豨蕳草30 g、蠶沙30 g、尋骨風(fēng)30 g等藥物放入袋中密封,然后用2 000 mL冷水浸泡半小時(shí)后放入鍋中蒸15～20 min,再將藥包固定于患處30 min,溫度以40～45 ℃為宜,每天1次,10 d為1個(gè)療程,20 d后觀察組病人總有效率高于對(duì)照組,即中藥熱敷治療寒濕痹阻型LDH療效快,操作方便。

3.3 中藥濕熱敷在肝腎虧虛型LDH中的應(yīng)用

中醫(yī)認(rèn)為肝腎同源,肝腎虧虛證又稱為肝腎陰虛,是由于肝腎陰液虧虛,虛熱內(nèi)擾導(dǎo)致的一系列證候,休息時(shí)癥狀減輕,活動(dòng)時(shí)癥狀則加重,病程纏綿難愈。李小蘭等[29]將蒸煮后的藥袋放置于60～70 ℃恒溫箱,待治療時(shí)先用毛巾將藥袋包裹,然后放在患部進(jìn)行熱敷,每天2次,每次20 min,10 d為1個(gè)療程,共2個(gè)療程,治療后觀察組病人治療總有效率明顯高于對(duì)照組;劉慧[30]將藥袋熱敷于相應(yīng)穴位處25 min左右,穴位以《針灸治療學(xué)》中關(guān)于“腰痛”取穴為標(biāo)準(zhǔn),治療后觀察組病人疼痛緩解程度優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 中藥濕熱敷在濕熱痹阻型LDH中的應(yīng)用

濕熱痹阻是機(jī)體受濕熱侵入或寒濕郁久化熱,導(dǎo)致經(jīng)脈不暢而引起的一系列癥狀。侵犯腰脊時(shí)多表現(xiàn)為腰部酸痛不適、下肢沉痛且身體困重[31]。賈利勤[32]采用艾灸配合中藥熱敷的方式對(duì)腰腿痛四大癥型進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示,治療組用藥療程、病程時(shí)間及復(fù)發(fā)性均優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明中藥熱敷能夠有效提高痛閾,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和促進(jìn)肌肉放松。

4 小結(jié)

中藥熱敷主要通過(guò)“透熱”作用從而達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的治療效果,LDH四大證型發(fā)病機(jī)制不同故濕熱敷對(duì)其療效也有所差別,辨證論治是中醫(yī)護(hù)理學(xué)的精髓[33],目前,研究者在濕熱敷治療LDH中有待深入辨證研究,因此應(yīng)該加強(qiáng)分析其在LDH各個(gè)癥型中的療效,從而更好地指導(dǎo)濕熱敷在LDH中的臨床應(yīng)用。其次,2015年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》,指出濕熱敷的溫度應(yīng)該控制在38～43 ℃,熱敷時(shí)間為20～30 min,在操作過(guò)程中及時(shí)替換熱敷敷料或不斷淋藥液于敷料上,以保持治療溫度及濕度[8]。而在實(shí)際治療中熱敷溫度主要以病人能夠耐受為標(biāo)準(zhǔn)[34],且與《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》規(guī)定存在差異。適宜的溫度是決定療效的關(guān)鍵因素之一[35],不同證型的LDH對(duì)于治療溫度的要求也有所不同,因此根據(jù)不同證型探索濕熱敷最佳治療溫度對(duì)進(jìn)一步提高療效具有重要意義。