晏海平，李國新，錢建兵

（連云港市灌云縣中醫(yī)院放射科，江蘇 222200）

腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運行或通過阻礙，為門急診中常見且危害性較大的外科急腹癥。臨床治療方案的選擇以及手術(shù)方案的制定，需要了解發(fā)生梗阻的部位及病因等。多排螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）能及時反饋梗阻部位、病因及有無絞窄，目前已替代診斷價值有限的腹平片成為腸梗阻首選的輔助檢查方法［1］。本文回顧分析MSCT結(jié)合多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）對腸梗阻病因、發(fā)病部位的診斷進行總結(jié)，以便提高精準診斷及病因鑒別能力，為臨床擇優(yōu)治療提供科學(xué)依據(jù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生機率，達到較好預(yù)后?，F(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2022年10月間于灌云縣中醫(yī)院檢查診治并進行隨訪的42例腸梗阻患者全腹部CT檢查資料，同時23例有增強掃描結(jié)果。其中，男性28例，女性14例；年齡17-91歲，均位年齡65.62歲；主要病癥是腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣或排便及腹部不適。

1.2 檢查方法

采用東軟Neu Viz64IN 64層螺旋CT檢查；參數(shù)設(shè)置：管電壓120KV，管電流為200mas，矩陣512×512，層厚層間距均為5mm，螺距1.2；掃描時病人以仰臥頭先進、雙手舉過頭，自然吸氣末時憋氣，一次完成自膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣的容積掃描。1mm重建發(fā)送于PACS系統(tǒng)及后處理工作站。

1.3 圖像分析

采用PACS調(diào)取原始圖像（對照組）及原始圖像聯(lián)合多平面重建圖像（實驗組）進行復(fù)閱，分別由2位中級以上職稱醫(yī)師閱讀腸管擴張程度、走行、腸壁的厚度、血運及滲出情況等。根據(jù)擴張腸管尋找梗阻移行區(qū)，再據(jù)移行區(qū)位置等判斷梗阻部位；以移行區(qū)及其位置等影像表現(xiàn)綜合判斷梗阻病因。并各自記錄有無梗阻、梗阻部位及病因。

MSCT腸梗阻診斷標準：腸梗阻病因診斷是指移行區(qū)［2］（小腸內(nèi)徑擴張寬＞2.5cm，結(jié)腸內(nèi)徑＞6cm，確定近端擴展的氣平面、積液腸管及遠端癟陷腸管間的區(qū)域，移行區(qū)的出現(xiàn)就說明梗阻的存在）病變情況進行判讀，移行區(qū)內(nèi)病灶多是腸腫瘤或腸套疊，未發(fā)現(xiàn)確切病灶者初步考慮為腸粘連［3］。當出現(xiàn)腸壁增厚、積氣、增粗腸系膜血管、患處腸壁強化顯著降低、周邊滲出等征象多為血管性梗阻。梗阻部位判讀以移行區(qū)其位置、增寬程度及黏膜皺褶為依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者MSCT橫斷位及MSCT橫斷位聯(lián)合MPR都發(fā)現(xiàn)不同程度的腸管擴張、積液、積氣，均能判斷有無梗阻；42例病患經(jīng)手術(shù)證實高位小腸梗阻6例，低位小腸梗阻20例，結(jié)直腸梗阻16例。結(jié)果顯示，MSCT聯(lián)合MPR診斷腸梗阻梗阻部位檢出率為100%，橫斷位診斷高位小腸梗阻5例，低位小腸梗阻16例，結(jié)直腸梗阻16例，檢出率為88.10%。實驗組較對照組具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 CT診斷梗阻部位與手術(shù)結(jié)果相符合比例

經(jīng)病理證實，14例腸道腫瘤并梗阻，9例粘連性梗阻，闌尾炎并梗阻8例，腸扭轉(zhuǎn)和腹股溝疝各3例，糞石以及腸套疊各2例，1例腸系膜上動脈栓塞并腸壞死。MSCT結(jié)合MPR技術(shù)在梗阻病因診斷正確41例，1例腸粘連未能確切診斷，病因準確率為97.62%；橫斷位CT病因診斷正確35例，病因準確率為83.33%。結(jié)果顯示，MSCT聯(lián)合MRCP在診斷腸梗阻病因方面較橫斷位具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。部分典型病例影像學(xué)表現(xiàn)見圖1-6。

表2 CT病因診斷與病理結(jié)果正確數(shù)及比例

圖1 ，女，64歲，結(jié)腸腺癌合并腸套疊，橫軸位同心圓特征改變，M RP可直觀顯示套疊部位及腫瘤。圖2，男，67歲，腹股溝斜疝合并腸梗阻，矢狀位M PR示右腹股溝區(qū)見疝環(huán)、疝囊及所屬容物。圖3，男，68歲，腸系膜上動脈栓塞；矢狀位M PR示腸系膜上動脈充盈缺損。圖4，女，21歲，急性闌尾炎合并腸梗阻，增粗闌尾、內(nèi)見糞石伴周圍炎合并腸道彌漫性擴張、積液。圖5，女，50歲，粘連性梗阻，右下腹可見條索樣軟組織牽拉腸管。圖6，男，66歲，直腸絨毛狀腺瘤合并腸梗阻，擴張直腸內(nèi)較大的寬基底分葉狀軟組織占位。

3 討論

腸梗阻是由外力、病理、藥物等諸多原因?qū)е履c內(nèi)容物通過阻礙的疾?。?］，如不能得到及時診斷和治療，可導(dǎo)致腸壞死、感染、毒血癥甚至休克而死亡。臨床根據(jù)病人梗阻程度、部位、病因不同治療方式不同，對于輕癥病人多運用藥物等保守治療，中重度多手術(shù)治療。梗阻病情進展與致病原因、發(fā)病部位、診治的時效性存在密切關(guān)聯(lián)，盡早診斷及治療對治療效果及預(yù)后水平有重要意義［3］。X線、CT是腸梗阻診斷常用方式，MSCT因其橫斷位圖片清晰、層外結(jié)構(gòu)干擾小、多平面重建等技術(shù)，能直觀、立體顯現(xiàn)病變與全像及周圍組織的空間關(guān)系等，較X線在診斷腸梗阻病因及部位中具有明顯優(yōu)勢，且誤診漏診率明顯較低，提示MSCT在腸梗阻診斷中價值較高［5］，同時解決部分病患因疼痛而不能站立問題，提升舒適度，因此應(yīng)用廣泛；MRI在腸道炎性病變及系膜病變方面的診斷具有特有優(yōu)勢，但因腸梗阻患者配合不佳偽影較多等因素，應(yīng)用較少。

腸梗阻病因劃為機械性、動力性及血運性三類［6］。機械性梗阻是以腫瘤、粘連、腸扭轉(zhuǎn)、套疊、疝等因素導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過阻礙，其中又以腫瘤性及粘連性最常見［4］。例如，合并血運阻礙者則為絞窄性（如發(fā)現(xiàn)腸周水腫顯著、周邊絮狀改變、較多的腹腔積液、臨床癥狀無減輕反加重，應(yīng)高度關(guān)注有無絞窄性梗阻，如有，外科應(yīng)積極干預(yù)，降低嚴重并發(fā)癥，要特別注意），無則為單純性梗阻；動力性梗阻是常因自主神經(jīng)失調(diào)、代謝性亦或毒素等因素導(dǎo)致的腸肌麻痹性或痙攣性梗阻，以腹腔感染、手術(shù)引起多見；血運性腸梗阻是指腸系膜血栓所導(dǎo)致的腸管血運障礙而誘發(fā)腸道蠕動功能障礙［7］。

腸梗阻常見病因及影像表現(xiàn)：①腫瘤性腸梗阻：小腸腫瘤發(fā)病率較低（以脂肪瘤、腺瘤、平滑肌瘤稍多見）；腺瘤好發(fā)于十二指腸，CT表現(xiàn)為移行區(qū)腸腔內(nèi)圓形或類圓形隆起性軟組織影，可有分葉、帶蒂；平滑肌瘤CT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)/外軟組織影，可有惡變、壞死、出血、鈣化等表現(xiàn)，當腫塊＞5cm時通常為惡性；脂肪瘤因腔內(nèi)腫塊脂肪密度而診斷較易；結(jié)直腸腫瘤多表現(xiàn)為腔內(nèi)腫塊、腸道不規(guī)則狹窄、腸壁局限性非對稱或環(huán)形增厚［8］；當平掃疑似腸道腫瘤性病變時，建議增強掃描，可以提供更多的影像學(xué)征象，為正確診斷提供有力依據(jù)。同時腸周圍器官病變累及時也可引起，如胰頭癌侵犯十二指腸等。本組10例為結(jié)直腸癌，1例橫結(jié)腸淋巴瘤（因無周圍淋巴結(jié)等征象按常見病診斷為腸癌），1例直腸絨毛狀腺瘤，1例闌尾粘液囊腫，1例十二指腸腺瘤。通過觀察，實驗組能直觀立體顯示腫塊全貌，周圍組織有無受侵，較對照組能提供較多影像學(xué)特征。

②粘連性腸梗阻：原發(fā)粘連少見，如胎糞所導(dǎo)致的腹膜炎及發(fā)育異常；多為繼發(fā)，常因腹部手術(shù)史、外傷、炎癥等因素導(dǎo)致；一般不伴有血運障礙。梗阻部位移行帶未發(fā)現(xiàn)確切梗阻原因，CT可發(fā)現(xiàn)系膜間、腸管間、系膜與腹壁間軟組織粘連帶及近側(cè)腸管擴張積氣、積液，會和癟陷腸管移行帶隨行［9］；梗阻部位腸管可出現(xiàn)成角、鳥嘴樣等變化，粘連帶較粗時可出現(xiàn)三角形、條索樣軟組織影牽拉腸管；團樣融合及多處梗阻位點也提示粘連性梗阻。本組9例中7例可見條索樣、三角形軟組織牽拉腸管，擴張腸管陡然變細呈鳥嘴樣變。

③麻痹性腸梗阻以腹腔感染導(dǎo)致腸管蠕動功能障礙多見，其中又以闌尾炎及腹膜炎（經(jīng)保守治療后多能好轉(zhuǎn)）常見，表現(xiàn)為整個腸道呈彌漫分布擴張，其內(nèi)可見較明顯積氣積液及糞便，一般見不到腸管擴張、塌陷移行帶的出現(xiàn)；此類梗阻結(jié)合臨床資料（特別是腸鳴音消失）跟影像征象多能明確診斷。本組8例闌尾炎引起梗阻經(jīng)手術(shù)治療后治愈。

④血管性：腸系膜靜脈栓塞可繼發(fā)于血液淤積等高凝狀態(tài)（腹腔感染、門靜脈高壓等引起）；病史常有腸鳴音明顯減少，嘔吐等。CT顯示腸壁內(nèi)積氣、水腫，患處腸管強化顯著降低，增粗腸系膜血管，周邊滲出等征象［10］；此類梗阻需進行增強CT進行診斷；MPR能直觀顯示栓塞長度。動脈性血栓癥狀多較為危重，增強掃描可見充盈缺損及腸管積液征象［11］。本組1例，合并腸壞死經(jīng)手術(shù)治愈。此類須聯(lián)合CTA檢查，可明顯提高確診率。

⑤糞石性梗阻：較多學(xué)者以為攝取大量的山楂、柿子等可導(dǎo)致；表現(xiàn)為腸管容物密度增高，亦可呈現(xiàn)為混雜密度，部分蜂窩、篩孔樣引起注意，特別是移行區(qū)內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑；體積大密度高的硬糞石易確定，體積小密度低的會漏診。本組2例中有1例硬糞石，1例混雜。

⑥腸扭轉(zhuǎn)由輸入與輸出腸管合成閉袢性梗阻，特征影像為系膜較長旋轉(zhuǎn)致“漩渦征”等系膜位置異常改變，系膜密度增高、血管增粗，腸管靶環(huán)樣變，水腫腸管密度降低，腹內(nèi)積液；輸出腸管癟陷呈鳥嘴樣特征改變。小腸扭轉(zhuǎn)常見于青年人，老年人多為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，也見于冗長的乙狀結(jié)腸［10］。本組2例小腸扭轉(zhuǎn)，1例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)均較典型。

⑦腸疝所致梗阻以腹外疝常見，常見于老年患者，體表可捫及腫塊，其移行帶腸禘突出于體外（腹股溝、閉孔、切口），典型的見疝環(huán)、疝囊及所屬容物［12］。本組腹股溝疝3例，術(shù)中2例合并局部小腸壞死。腹內(nèi)疝（十二指腸旁疝、盲腸周圍疝等）較少見，其病情兇險進展快，易出現(xiàn)較重并發(fā)癥，要引起重視［12］。因其特定的好發(fā)解剖部位顯示呈腹腔內(nèi)脂肪組織與擴張腸管疝入相近腹膜，系膜擠壓形成梗阻，近段小腸擴張。

⑧腸套疊引起梗阻多發(fā)生在嬰幼兒，經(jīng)空氣灌腸多能治愈；成人腸套疊多為繼發(fā)，結(jié)腸癌是常見原因；CT呈密度不均的軟組織內(nèi)可見脂肪、腸管，呈同心圓特征改變，同時套疊遠端可發(fā)現(xiàn)有無占位性病變。本組2例由結(jié)腸癌引起。

⑨腸道炎癥性梗阻，常常有腸道炎癥既往史，如腸結(jié)核、放射性腸炎等，因出現(xiàn)嚴重纖維化、腸壁增厚、狹窄導(dǎo)致梗阻；CT表現(xiàn)為移行區(qū)腸壁增厚、腸腔狹窄；可顯示系膜炎癥、可形成腸腔外膿腫。此類結(jié)合病史、癥狀及影像表現(xiàn)一般不難診斷。

通過本組病例觀察兩組圖像對腸梗阻檢出率均敏感，在腸梗阻定位時，由于空、回腸無明顯的分界線，左上腹發(fā)現(xiàn)梗阻點的則為高位小腸梗阻，不然為低位小腸梗阻；在尋找梗阻點時，因腸梗阻患者腸管排列較亂、腸管擠壓等，如僅憑橫軸位圖像有時困難（特別是病患瘦弱時），通過原始圖像+MPR重建方式可直觀立體顯示病變及周圍組織結(jié)構(gòu)改變，有利于移行區(qū)病變的顯示及研判，提供較多影像學(xué)征象，不僅能提高定位能力，更能明顯提高梗阻病因診斷率。本組病例定位全部正確，病因準確率97.62%，和黃軍榮等（2021）［2］研究基本一致。

綜上所述，MSCT結(jié)合MPR等后重建技術(shù)在對腸梗阻定位及病因診斷中準確率高、漏診少，能直觀顯示病變，可為臨床精準醫(yī)治提供科學(xué)依據(jù)。