麥耀芳,曾鵬程,譚堅(jiān)毅

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 528500）

肺癌是全世界發(fā)病率和死亡率均位居前列的惡性腫瘤，女性患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于男性。文獻(xiàn)報(bào)道稱肺癌的腫瘤大小與生存率有關(guān)［1］，第八版TNM肺癌分級(jí)指出，IA1期（T1a≤1cm）患者的5年生存率為92%。因此，及早進(jìn)行肺癌篩查、診斷和治療，是提高肺癌治愈率和改善預(yù)后的重要手段之一。肺腺癌是肺癌的主要病理類型，根據(jù)WHO分類主要可以分四類［2］：非典型腺瘤增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH），原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（nvasive adenocarcinoma，IAC）。其中，AAH和AIS被統(tǒng)一歸類為癌前病變。

影像組學(xué)是臨床上用于診斷和篩查腫瘤的重要技術(shù)手段。目前，計(jì)算機(jī)斷層掃描（compound tomography，CT）因?yàn)楹臅r(shí)短、價(jià)格低廉且分辨率較高，已被廣泛用于各種腫瘤的篩查和診斷［3］。已有研究證實(shí)［4］，CT應(yīng)用于臨床篩查和診斷肺部結(jié)節(jié)良惡性，有較高的診斷準(zhǔn)確率，大大提高了肺癌患者的生存率。近年隨著胸部低劑量CT應(yīng)用，肺部微小結(jié)節(jié)的檢出率得到提高［5］，其中肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（Groundglass opacity，GGO）是最為典型的代表。

GGO在肺部CT圖像上呈現(xiàn)為部分透亮的結(jié)節(jié)或斑塊狀陰影，其密度介于實(shí)性陰影和透明陰影之間［6］，可分為兩種類型［7］：純磨玻璃結(jié)節(jié)（Pure ground-glass opacity，pGGO）和混合磨玻璃結(jié)節(jié)（Mixed ground-glass opacity，mGGO）。pGGO是指完全由磨玻璃密度組成的結(jié)節(jié)，內(nèi)部沒有實(shí)性成分。mGGO則包含磨玻璃密度和實(shí)性密度兩種成分。目前認(rèn)為GGO的CT影像學(xué)特征與肺腺癌的病理分期存在一定關(guān)系［8-9］，早期的肺腺癌表現(xiàn)為pGGO或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，而晚期肺腺癌通常表現(xiàn)為mGGO或完全實(shí)性結(jié)節(jié)。因此，本文通過回顧肺腺癌臨床病例，總結(jié)肺腺癌不同分期下GGO的影像學(xué)特征，分析GGO的CT影像學(xué)特征在判斷肺腺癌病理分期中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料收集和實(shí)驗(yàn)方法

1.1 患者臨床資料收集

回顧性分析高明區(qū)人民醫(yī)院2020年1月至2022年12月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的肺腺癌患者112例，分析其117個(gè)結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)表現(xiàn)。其中，男性13例，女性99例，年齡范圍33-66歲，平均年齡（43.05±6.78）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他來源腫瘤引起的肺轉(zhuǎn)移癌。②拒絕簽署知情同意書患者以及手術(shù)禁忌患者。本研究已獲高明區(qū)人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查及設(shè)置參數(shù)

采用美國GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT，檢查時(shí)囑患者仰臥位，充分吸氣時(shí)，自肺尖部到肺底部進(jìn)行CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kVP，管電流250MA，層厚度5mm，間距5mm，層距1.0mm，重建厚層1.25mm。

1.2.2 CT影像學(xué)評(píng)估

為保證CT影像結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性，本次所有CT影像均由3位工作15年以上擁有高級(jí)職稱的影像學(xué)醫(yī)師采用獨(dú)立、雙盲法的規(guī)則進(jìn)行閱片。閱片評(píng)價(jià)指標(biāo)如表1所示。

表1 CT影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)

結(jié)節(jié)直徑為圖像上長度和寬度的平均值，代表結(jié)節(jié)的最大橫截面積。利用軟件自動(dòng)計(jì)算結(jié)節(jié)體積、實(shí)部體積、CT平均值。CT平均值記錄為肺密度。質(zhì)量是體積和密度的綜合參數(shù)，GGN質(zhì)量計(jì)算公式為：質(zhì)量=體積x［（平均CT值+1 000）/1 000］。

1.2.3 病理學(xué)診斷

所有切除標(biāo)本均按本院規(guī)定進(jìn)行福爾馬林固定及蘇木精-伊紅染色、ki67染色。邀請(qǐng)兩名具有15年以上病理診斷經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行結(jié)節(jié)病理診斷。腫瘤病理類型分為AIS、MIA、IAC。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用美國SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s）；非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用四分位間距中位數(shù)表示［M（P25，P75）］，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用T檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)組間比較采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。診斷價(jià)值采用ROC曲線進(jìn)行分析，分析結(jié)節(jié)各特征對(duì)不同病理類型肺腺癌的診斷價(jià)值，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病人一般信息

共收集112例臨床病例，其中男性13例（13/112，12%），女性99例（99/112，88%）。平均年齡（43.05±6.78）歲，最小年齡33歲，最大年齡83歲。檢出15例原位腺癌（15/112，13%），20例微浸潤性腺癌（20/112，18%），77例浸潤性腺癌（77/112，69%）。將病人信息按照肺腺癌病理類型進(jìn)行分組后觀察，比較不同病理類型組別之間病人一般信息情況發(fā)現(xiàn)（表2），三種病理類型的肺腺癌患者性別、年齡無明顯差異。

表2 臨床病人一般信息

2.2 不同病理類型肺腺癌患者GGO特征比較

112例病人，共獲得117個(gè)GGO，其中pGGO結(jié)節(jié)共計(jì)44個(gè)（44/117 37%），mGGO共計(jì)73個(gè)（73/117，63%），根據(jù)肺腺癌患者病理類型將GGO的CT形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，病理類型不同，患者的結(jié)節(jié)大小、類型、密度和邊緣情況也有所不同（表3），表現(xiàn)為MIA和IAC結(jié)節(jié)出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象較AIS較多，即浸潤性腺癌的結(jié)節(jié)異?，F(xiàn)象增多。為進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)果，將MIA和IAC統(tǒng)一歸類為浸潤癌組，分析結(jié)節(jié)情況。結(jié)果顯示（表4），mGGO對(duì)浸潤性腺癌有較高的診斷價(jià)值，且伴隨其他CT征象的異常改變。

表3 不同病理類型GGO的CT特征

續(xù)表3 不同病理類型GGO的CT特征

表4 原位腺癌和浸潤性腺癌的GGO的CT征象

2.3 mGGO與不同分期浸潤性肺癌的關(guān)系

上述結(jié)果提示，mGGO在浸潤性肺癌中有很高的診斷價(jià)值。為研究mGGO是否與浸潤性肺癌的分期類型相關(guān)，將浸潤性肺癌患者分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，分析各分期內(nèi)mGGO的CT征象與不同分期之間的關(guān)系，結(jié)果如表5所示。不同分期病理結(jié)果下，mGGO的CT密度、實(shí)性成分百分比與疾病分期相關(guān)，結(jié)節(jié)大小與浸潤性肺腺癌的分期無關(guān)。

表5 mGGO CT征象與浸潤性肺腺癌的關(guān)系

2.4 mGGO CT征象對(duì)浸潤性肺癌的預(yù)測價(jià)值

以病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，采用結(jié)節(jié)密度和實(shí)性百分比作受試者工作曲線，檢查mGGO CT征象對(duì)浸潤性肺癌不同期的診斷效能，結(jié)果如圖1-3所示。結(jié)節(jié)密度在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的AUC分別為0.698，0.513，0.82，實(shí)性部分百分比在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的AUC分別為0.78，0.54，0.887。即mGGO CT征象在浸潤性肺癌的I、Ⅲ期診斷價(jià)值較好。

圖1 mGGO對(duì)浸潤性肺癌的Ⅰ期診斷價(jià)值

圖2 mGGO對(duì)浸潤性肺腺癌的Ⅱ期診斷價(jià)值

圖3 mGGO對(duì)浸潤性肺腺癌的Ⅲ期診斷價(jià)值

3 討論

AIS和MIA通常被認(rèn)為是手術(shù)切除術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)后5年無病生存率幾乎為100%［4］。而當(dāng)患者發(fā)展成為IAC時(shí)，再行手術(shù)切除，不僅術(shù)后并發(fā)癥多，且手術(shù)切除的范圍及難度也隨之增加，一定程度上降低患者術(shù)后5年生存率、預(yù)后及生活質(zhì)量［11］。因此，早期篩查并準(zhǔn)確判斷肺腺癌患者的病理類型，采用相應(yīng)的治療方案，可改善患者預(yù)后和生存率。

CT影像組學(xué)是目前應(yīng)用于診斷和篩查肺腺癌的主要檢查方法。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，隨著肺腺癌的不斷發(fā)展，CT影像學(xué)特征會(huì)表現(xiàn)出不同的影像征象，GGO是CT影像學(xué)中用于判斷肺腺癌的主要指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，在AIS、MIA、IAC三種肺腺癌患者中，GGO的類型、直徑大小、體積、質(zhì)量、結(jié)節(jié)密度以及影像學(xué)特征（如，支氣管充氣征、胸膜凹陷情況等）均有所差異，具體表現(xiàn)為AIS肺腺癌患者GGO 類型主要為pGGO，而MIA 及IAC患者的GGO類型均以mGGO為主，但I(xiàn)AC的mGGO出現(xiàn)頻率是最高的。這提示臨床醫(yī)生，在診斷肺腺癌患者疾病嚴(yán)重情況時(shí)，可適當(dāng)?shù)匾訥GO類型、大小、直徑、體積、質(zhì)量、結(jié)節(jié)密度以及其他肺腺癌相關(guān)的影像學(xué)特征作為參考依據(jù)，為患者做初步的分期診斷，以便及時(shí)采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。

pGGO和mGGO作為GGO的兩種類型，pGGO通常被認(rèn)為是肺腺癌的早期階段或低度惡性的CT影像學(xué)表現(xiàn)，主要與非粘液產(chǎn)生性腺癌相關(guān)。而mGGO則被認(rèn)為代表肺腺癌的有進(jìn)展或高度惡性的表現(xiàn)，通常與浸潤性肺腺癌相關(guān)［12-13］。本研究也再次證實(shí)，在原位癌組中GGO類型主要以pGGO為主，且GGO的直徑大小和結(jié)節(jié)密度均較低。在浸潤性肺腺癌組中，研究發(fā)現(xiàn)GGO類型主要以mGGO為主，且具有較長的直徑和較高的密度。然而，GGO也可以由其他原因引起，如特發(fā)性肺纖維化、細(xì)支氣管肺泡癌、機(jī)化性肺炎［15］、細(xì)支氣管炎、感染性疾?。?4］可分別引起pGGO和mGGO的影像學(xué)表現(xiàn)。因此，對(duì)于發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，通常需要綜合考慮臨床病史、癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等多個(gè)方面的信息，進(jìn)行全面評(píng)估和診斷。最終確診要結(jié)合病理學(xué)檢查，例如經(jīng)過組織活檢或手術(shù)切除后的病理分析。

在肺腺癌中，腫瘤細(xì)胞有多種生長方式以及擴(kuò)散方式，主要包括以下幾種情況：腫瘤細(xì)胞浸潤性生長、纖維化和瘢痕形成、出血和壞死。這幾種情況，均會(huì)在腫瘤細(xì)胞內(nèi)部產(chǎn)生實(shí)性成分［16-17］。因此，mGGO中的實(shí)性成分，通常被認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞惡性增殖相關(guān)。本研究將浸潤性肺腺癌患者分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期后發(fā)現(xiàn)，mGGO直徑大小在不同分期中差異不大，但其結(jié)節(jié)密度、實(shí)性成分百分比具有明顯差異。具體表現(xiàn)為，隨著疾病進(jìn)展肺腺癌患者結(jié)節(jié)密度會(huì)顯著增加，且實(shí)性成分百分比也有顯著增加。不僅如此，通過采用結(jié)節(jié)密度和實(shí)性百分比判斷肺腺癌患者的病理分期發(fā)現(xiàn)，兩者在Ⅰ期和Ⅲ期肺腺癌患者中具有良好的診斷價(jià)值，而Ⅱ期診斷價(jià)值不佳。提示結(jié)節(jié)密度和實(shí)性百分比在一定程度上能夠成為診斷和判定浸潤性肺腺癌患者的主要依據(jù)，幫助給予患者正確的醫(yī)療診治措施。

本研究證實(shí)，在不同類型肺腺癌患者中，GGO的類型、大小、密度、直徑等CT影像學(xué)特征均是臨床醫(yī)生診斷的相關(guān)依據(jù)。pGGO主要與原位腺癌相關(guān)，mGGO與浸潤性肺腺癌相關(guān)，且mGGO的結(jié)節(jié)密度和實(shí)性百分比在診斷浸潤性肺腺癌病理分期中，具有較高的診斷價(jià)值和應(yīng)用前景。本研究屬于回顧性研究，所有病例均為確診的肺腺癌患者，未能夠全面地對(duì)其他GGO相關(guān)進(jìn)行影像學(xué)特征總結(jié)，因此在使用時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，適當(dāng)采用GGO的影像學(xué)特征，為患者提供正確的醫(yī)療指導(dǎo)和診治措施。同時(shí)需要進(jìn)行前瞻性研究，證實(shí)mGGO在浸潤性肺腺癌患者中的病理分型的臨床應(yīng)用價(jià)值。