陳蕾嫣

（作者單位：廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院財(cái)務(wù)部）

2016 年，全國衛(wèi)生與健康大會首次提出“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵）。2017 年，“兩個允許”被明確寫入《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10 號）?！皟蓚€允許”逐步成為合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量的依據(jù)。2021 年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18 號）（以下簡稱《意見》）提出了以“兩個允許”為基礎(chǔ)的改革薪酬分配制度[1]，并將其作為激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)生動力，再次重申其重要性。工資總額作為“兩個允許”中的重要概念，成為各公立醫(yī)院薪酬發(fā)展的管理重點(diǎn)之一。

一、工資總額的內(nèi)涵與政策轉(zhuǎn)變

（一）工資總額的內(nèi)涵

根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局1990 年發(fā)布的第一號令《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），工資總額是以貨幣形式或以實(shí)物形式支付給單位內(nèi)部一定時(shí)期所有從業(yè)人員的稅前勞動報(bào)酬總額，由計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資及特殊情況下支付的工資6 部分組成。公立醫(yī)院工資總額范圍比照《規(guī)定》有所縮小，不包含醫(yī)院內(nèi)部返聘、輔助、臨聘等短期從業(yè)人員報(bào)酬，主要由基本工資、績效工資、績效獎金三部分構(gòu)成。

（二）工資總額政策的轉(zhuǎn)變

公立醫(yī)院工資總額政策的轉(zhuǎn)變依次歷經(jīng)2017 年以前的績效獎金（工作量獎勵金與收支結(jié)余獎勵金合計(jì)）計(jì)提政策，2017年至2019年10月的工資總額暫行管理辦法，2019 年11 月至今的工資總額管理辦法。現(xiàn)行辦法以“兩個允許”為總原則，提出兼顧不同類別醫(yī)院的差異性，逐步實(shí)現(xiàn)同類醫(yī)院工資水平合理的目標(biāo)，列明影響工資總額核定的三大主要因素：醫(yī)療服務(wù)性收入系數(shù)（50%）、院長績效考核系數(shù)（50%）及人員變動金額[2]；同時(shí)明確工資總額的調(diào)整機(jī)制，強(qiáng)調(diào)工資總額管理的預(yù)算屬性：必須滿足收支平衡要求[3]。工資總額政策的轉(zhuǎn)變完善了工資總額管理的細(xì)節(jié)，服務(wù)于公立醫(yī)院實(shí)際管理活動。

二、公立醫(yī)院工資總額管理存在的問題

自2017 年公立醫(yī)院進(jìn)入工資總額管理階段以來，公立醫(yī)院自身工資總額管理存在的問題可概括為以下幾方面。一是工資總額管理關(guān)注結(jié)果，忽視過程性管理，與醫(yī)院預(yù)算管理聯(lián)系不緊密；忽視基礎(chǔ)性部分的總額控制，普遍認(rèn)為基礎(chǔ)性工資部分按職稱考量。二是工資總額深受國家政策影響，如醫(yī)改政策、醫(yī)保結(jié)算方式、財(cái)政投入等的變化直接影響公立醫(yī)院盈余，進(jìn)而影響其可列支工資總額。三是工資總額核定是薪酬預(yù)算的重要部分，其以收支平衡為核定基礎(chǔ)，易受盈余主導(dǎo)，容易導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性減弱，存在趨利的可能。四是當(dāng)公立醫(yī)院出現(xiàn)負(fù)盈余且醫(yī)院可動用累計(jì)盈余從指標(biāo)值上無法覆蓋負(fù)盈余程度時(shí)，醫(yī)院工資總額核定就會陷入逐年下降的惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致醫(yī)院人員薪酬福利減少，員工工作積極性下降。

三、公立醫(yī)院建立過程導(dǎo)向性工資總額管理模式的必要性

公立醫(yī)院針對工資總額管理存在的問題，改變現(xiàn)有工資總額管理模式，注重工資總額管理的過程性非常有必要。

第一，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)是一項(xiàng)需要長期堅(jiān)持、不斷努力、不斷探索的過程，而工資總額管理作為該目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院需要不斷對其進(jìn)行完善，以保證其有效性，工資總額管理具有過程性，因此需要有過程性的管理模式予以保障。第二，工資總額核定實(shí)質(zhì)是醫(yī)院內(nèi)部薪酬預(yù)算編制，涵蓋事前立項(xiàng)論證、事中控制、事后評價(jià)，公立醫(yī)院在開展工資總額管理的過程中需要不斷對工資總額核定進(jìn)行分析和糾偏，以保證其有效性，因此，工資總額管理對過程性管理有較強(qiáng)的需求。第三，由于公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，其受財(cái)政撥補(bǔ)政策的影響較大，而財(cái)政撥補(bǔ)政策會隨著宏觀環(huán)境的變化而改變，公立醫(yī)院必須在變化中求生存，進(jìn)行工資總額過程性管理就顯得尤為必要。此外，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動要求公立醫(yī)院在工資總額管理中關(guān)注與其他管理活動的聯(lián)動性管理，如成本管理、盈余管理、績效管理等，工資總額管理與各項(xiàng)相關(guān)管理活動之間的關(guān)聯(lián)性是經(jīng)過長期累積形成的，需要醫(yī)院采取過程性管理模式對其進(jìn)行剖析，過程性工資總額管理尤為必要。第四，工資總額管理的成效是經(jīng)過日積月累形成的，各種影響工資總額數(shù)值的因素會滲透到醫(yī)院日常工作中，影響醫(yī)院職工的工作積極性與工作效率，進(jìn)而影響醫(yī)院的盈余與公益性以及指令性指標(biāo)完成程度，對醫(yī)院的績效考核與外界評價(jià)也會產(chǎn)生持續(xù)而深遠(yuǎn)的影響。這就需要公立醫(yī)院開展工資總額過程性管理，以逐步降低各種因素對醫(yī)院產(chǎn)生的負(fù)面影響。

四、過程導(dǎo)向性工資總額管理的實(shí)施流程

工資總額管理的過程性需要標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)改進(jìn)的流程作為保障，以實(shí)現(xiàn)規(guī)范控制、準(zhǔn)確核定、有效發(fā)放。工資總額核定是工資總額過程性管理的核心，其本質(zhì)為工資總額預(yù)算管理。過程導(dǎo)向性工資總額管理的具體實(shí)施流程如下。

（一）設(shè)定總額管理目標(biāo)

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況與工資總額管理辦法要求，在收支平衡的基礎(chǔ)上，以醫(yī)院年度戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，以人力成本增長幅度為限，分別對收入和費(fèi)用的增減情況進(jìn)行分析，掌握盈余變動情況，進(jìn)而設(shè)定工資總額管理目標(biāo)，并將該目標(biāo)設(shè)置為范圍區(qū)間值，以此保證人員薪酬發(fā)放的合理性與有效性。

（二）健全組織架構(gòu)

在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置專門的組織架構(gòu)，實(shí)行“專門小組、專人負(fù)責(zé)、專項(xiàng)管理”的保障機(jī)制，院長為第一責(zé)任人，總會計(jì)師為分管領(lǐng)導(dǎo)，財(cái)務(wù)部或運(yùn)營管理部門為職能部門，下設(shè)工資總額管理小組，組內(nèi)安排專人負(fù)責(zé)工資總額管理日常工作。

（三）制定工資總額管理制度

圍繞工資總額管理目標(biāo)，由工資總額管理小組參照工資總額管理辦法制定工資總額管理制度，內(nèi)容涵蓋管理主題、組織架構(gòu)、實(shí)施手段、管理過程、會計(jì)處理、報(bào)表披露和考核評價(jià)等。通過制度明確工資總額管理全過程，保證工資總額核定的有效性，嚴(yán)格把關(guān)核定中的每一道程序，依照核定程序深挖節(jié)點(diǎn)缺陷。

（四）工資總額核定及評價(jià)實(shí)施過程

第一，預(yù)估某年度工資總額核定數(shù)，并對影響核定總額的因素進(jìn)行逐層分解和分析。依據(jù)醫(yī)院年度運(yùn)行情況，計(jì)算可列支的工資總額額度，并提交上報(bào)上級衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱上級衛(wèi)健委），同時(shí)考慮人員變動、醫(yī)療服務(wù)性收入、院長績效考核分核定工資總額。首先，在預(yù)估可列支的工資總額的過程中，運(yùn)用因素法分析影響當(dāng)年度盈余的主要因素，剔除財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助影響，單純以醫(yī)療盈余，尤其是扣除具有限定用途的專項(xiàng)資金后的醫(yī)療盈余為分析點(diǎn)，判斷各因素對年度盈余的影響程度，并從收入影響、支出影響兩個大維度進(jìn)一步細(xì)分出工作量影響、均次費(fèi)用影響、成本項(xiàng)目數(shù)量影響、定額成本變化影響（限于實(shí)施定額成本管控的醫(yī)院）等構(gòu)成維度分析。其次，分析各因素對預(yù)估可列支總額額度的影響程度，區(qū)分正向影響因素和負(fù)向影響因素。正向影響因素是后續(xù)工資總額核定的有利保證，因此對其實(shí)施維持或提升策略；針對負(fù)向影響因素，找出產(chǎn)生負(fù)向影響的原因，挖掘需要改進(jìn)的節(jié)點(diǎn)作為醫(yī)院在后續(xù)運(yùn)行過程中的管控重點(diǎn)。

第二，編寫工資總額核定數(shù)申請報(bào)告，向上級主管部門提出工資總額核定申請。設(shè)計(jì)統(tǒng)一的報(bào)告模式，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況，列明醫(yī)院可核定工資總額和年度運(yùn)行困難，酌情考慮額度變化事項(xiàng)，概括為“三個重”：一是重點(diǎn)闡述申請的核定額度；二是列明醫(yī)院年度關(guān)鍵運(yùn)行困難及其影響；三是分析對年度工資總額核定過程產(chǎn)生重大影響的因素。申請報(bào)告經(jīng)總會計(jì)師簽字確認(rèn)后遞交上級衛(wèi)健委，待其審核核定。

第三，檢查確定下發(fā)的工資總額核定數(shù)并加以分析，有疑義者重提申請。首先，醫(yī)院根據(jù)上級衛(wèi)健委審核下發(fā)的總額核定文件，確認(rèn)核定文件的工資總額核定數(shù)。其次，通過比對預(yù)估過程中的兩種核定計(jì)算公式，確定年度下發(fā)文件的核定方式。再次，明確采用孰低原則確認(rèn)上級核定工資總額，同時(shí)分析采用該原則對醫(yī)院各項(xiàng)活動的影響，具體包括孰低原則實(shí)施的政策保障環(huán)境是否符合管理辦法相關(guān)規(guī)定；孰低原則實(shí)施后清算年度工資總額對財(cái)務(wù)會計(jì)體系收支平衡的影響程度；孰低原則實(shí)施后是否對會計(jì)數(shù)據(jù)的可靠性產(chǎn)生影響；孰低原則核定的工資總額下績效發(fā)放的合理性等。最后，工資總額核定數(shù)經(jīng)確認(rèn)、分析無誤后，由總會計(jì)師報(bào)告于醫(yī)院周會，之后便可正式執(zhí)行并處理相關(guān)清算總額額度程序。在核定文件下發(fā)半年內(nèi)，專職會計(jì)人員嚴(yán)格按照《政府會計(jì)準(zhǔn)則第7 號——會計(jì)調(diào)整》進(jìn)行相關(guān)清算業(yè)務(wù)的會計(jì)處理，補(bǔ)提或沖回多提工資總額，并編寫調(diào)賬說明，形成“核定有清算、清算需分析、分析有處理”的工作方式。若對下發(fā)工資總額核定數(shù)存在疑義，可提起申述或重新申請，上報(bào)上級衛(wèi)健委等待反饋處理。

第四，完善工資總額會計(jì)處理。首先，根據(jù)政府會計(jì)制度，在財(cái)務(wù)會計(jì)口徑設(shè)置“應(yīng)付職工薪酬—工資總額”明細(xì)科目，專門用于核算工資總額事項(xiàng)，強(qiáng)化工資總額管理全過程的會計(jì)確認(rèn)、計(jì)量及列報(bào)。其次，加強(qiáng)日常管理，將年度工資總額額度分解至月度額度，并將工資總額按照上年發(fā)放細(xì)項(xiàng)的占比情況進(jìn)一步細(xì)分為工資、40%績效工資、績效獎金三部分明細(xì)核算。再次，依據(jù)“按月預(yù)提、按月發(fā)放、年終清算、多退少補(bǔ)”的處理方式，相應(yīng)進(jìn)行計(jì)提、發(fā)放、清算三類工資總額業(yè)務(wù)的會計(jì)處理[4]。最后，在財(cái)務(wù)報(bào)告的重大事項(xiàng)中列示“應(yīng)付職工薪酬—工資總額”，對影響其金額的主要因素進(jìn)行說明，期末“應(yīng)付職工薪酬—工資總額”余額全部為待分配的績效獎金余額，以便醫(yī)院管理者通過“應(yīng)付職工薪酬—工資總額”三欄式明細(xì)賬全面掌握日常工資總額的計(jì)提、發(fā)放、余額情況，從而更準(zhǔn)確地確定財(cái)務(wù)成果數(shù)據(jù)。

第五，從兩方面著手落實(shí)工資總額管理工作的溝通與意見反饋。一是醫(yī)院外部，根據(jù)公立醫(yī)院日常工資總額管理存在的問題和辦法運(yùn)用實(shí)踐，向主管部門提出相關(guān)調(diào)整意見，優(yōu)化核定工資總額過程中的某些核定細(xì)節(jié)，如將納入工資總額管理的醫(yī)院分為綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院，進(jìn)行分類考核，借鑒公立醫(yī)院國考指標(biāo)設(shè)計(jì)涵蓋經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的社會責(zé)任指標(biāo)體系，增強(qiáng)公立醫(yī)院社會貢獻(xiàn)效應(yīng)。同時(shí)，針對上級衛(wèi)健委審核工資總額核定數(shù)的關(guān)聯(lián)事項(xiàng)進(jìn)行溝通并提出建議，如計(jì)算可動用累計(jì)盈余預(yù)測醫(yī)院虧損下可行的工資總額核定數(shù)，尋找影響工資總額指標(biāo)實(shí)現(xiàn)的其他事項(xiàng)，評估現(xiàn)有銀行存款余額發(fā)放工資總額指標(biāo)的可行性，反饋可列支工資總額的計(jì)算口徑等，保障上級衛(wèi)健委根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況順利設(shè)計(jì)出政策出臺前的測算表格，為核定工資總額服務(wù)[5]。二是醫(yī)院內(nèi)部，一方面需要聯(lián)合相關(guān)職能科室落實(shí)工資總額管理內(nèi)容，如加強(qiáng)與人力資源部門有關(guān)工資總額基礎(chǔ)部分項(xiàng)目的溝通工作，督促人力資源部門按照預(yù)算編制要求和工資總額管理范圍安排工資總額的月度發(fā)放，主動控制新增人員；另一方面，在核定過程中剖析影響工資總額兩種核定表計(jì)算公式的“1+3”因素，即影響可列支工資總額額度表的1 個主要因素——盈余，尤其是扣除具有限定用途專項(xiàng)資金后的醫(yī)療盈余；影響核定辦法計(jì)算表的3 個主要因素——年度人員變動數(shù)、院長績效考核分、醫(yī)療服務(wù)性收入，關(guān)注三因素間的關(guān)聯(lián)性，確定三者最終共同影響的核定數(shù)計(jì)算結(jié)果。

第六，建立應(yīng)急管理預(yù)案，注意異常事件對工資總額管理的影響。首先，在總額核定不影響員工激勵又保持剛性平衡的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變常規(guī)思路，調(diào)整現(xiàn)行總額核定方式與程序，涵蓋調(diào)整總額預(yù)算編制方法為零基預(yù)算。其次，擴(kuò)展年度醫(yī)療盈余平衡內(nèi)涵至累計(jì)3 年度盈余平衡或3年內(nèi)彌補(bǔ)虧損后平衡。再次，對核定操作去異求同，包括收支平衡中剔除異常事項(xiàng)成本因素，科室績效計(jì)算剔除異常事項(xiàng)影響，如異常事項(xiàng)多用的藥品、耗材等物資，以及應(yīng)急性新增設(shè)備累計(jì)折舊成本變動影響等。

第七，制定工資總額管理評價(jià)機(jī)制。根據(jù)核定目標(biāo)、核定金額實(shí)施情況，評價(jià)工資總額核定的績效。從三方面實(shí)施評價(jià)：其一，工資總額核定是否能夠激發(fā)醫(yī)院員工工作積極性，從總額管理前后工作量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、每個職工醫(yī)療收入水平增減變動情況等方面進(jìn)行描述，增幅表示有效，減幅考慮是否存在異常事項(xiàng)再作評價(jià)；其二，對于在多大程度上影響醫(yī)院下年度工資總額，通過當(dāng)年核定過程與上年度核定過程中的各計(jì)算因素變動情況確定，主要集中在醫(yī)療服務(wù)性收入同比增減變動和新增人員數(shù)變動指標(biāo)上；其三，前述兩方面得出的結(jié)果是否可運(yùn)用于下一周期總額下的醫(yī)院運(yùn)營管理中，包括從結(jié)果中提出的專項(xiàng)成本管理重點(diǎn)、重點(diǎn)管理科室等，確定下一周期運(yùn)營管理重點(diǎn)和關(guān)注科室，部署新周期運(yùn)營管理任務(wù)。

五、公立醫(yī)院實(shí)施過程導(dǎo)向性工資總額管理的注意點(diǎn)

公立醫(yī)院在過程導(dǎo)向性工資總額管理中，需要加強(qiáng)與醫(yī)院其他管理活動的聯(lián)動管理，從整體上把握好管理的度。

第一，公立醫(yī)院應(yīng)注重醫(yī)院人員全生命周期管理，將年度工資總額控制目標(biāo)滲透到人員申報(bào)計(jì)劃、招聘、入職、培訓(xùn)、試用、使用、調(diào)配、考核和辭退的全過程，約束人員增減變動幅度，把握人員數(shù)的增加幅度。

第二，公立醫(yī)院應(yīng)注重醫(yī)院成本管理與績效管理的聯(lián)動性，始終把握平衡的剛性原則不動搖，增收節(jié)支、提質(zhì)增效。進(jìn)一步厘清工資總額核定表格中相關(guān)事項(xiàng)的內(nèi)在聯(lián)系，即工資總額管理是成本約束的一種手段，而成本約束對盈余、工資總額核定具有重大影響，醫(yī)院必須善用工資總額平滑盈余的功能。這一關(guān)聯(lián)對于管理層作出工資總額年終計(jì)提數(shù)決策，確定年終財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，明確后續(xù)工資總額管理的相關(guān)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行重點(diǎn)具有重要作用。

第三，公立醫(yī)院必須處理好醫(yī)院公益性與工資總額核定趨利性的矛盾關(guān)系，以防止醫(yī)院工資總額管理偏離社會效益，同時(shí)爭取有利的醫(yī)改、財(cái)政補(bǔ)助等政策，為醫(yī)院薪酬發(fā)放提供有效的政策支持。

第四，公立醫(yī)院應(yīng)注重現(xiàn)金流管理風(fēng)險(xiǎn)。充足的現(xiàn)金流是工資總額管理的現(xiàn)實(shí)保證，核定額度只是一個指標(biāo)值，若是沒有現(xiàn)金流支付，核定數(shù)再大，醫(yī)院人員的績效分配也只是紙上談兵。因此，公立醫(yī)院應(yīng)注重防范現(xiàn)金流管理風(fēng)險(xiǎn)，確保擁有充足的現(xiàn)金流，為工資總額管理提供資金保障。