張劍春

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院,浙江杭州 310006

頭頸部腫瘤是指發(fā)生于口腔頜面、咽、喉、鼻腔及鼻竇等部位的腫瘤,是全球第6大常見惡性腫瘤,呈逐年增長的趨勢,已成為嚴重威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。由于治療和疾病的影響,頭頸部腫瘤患者常伴有明顯的抑郁、焦慮等心理問題和吞咽、語言、肩功能及呼吸等身體障礙,需要醫(yī)生、?？谱o士、吞咽治療師、語言治療師及營養(yǎng)師等多學(xué)科團隊成員參與醫(yī)療照護,并進行至少5年的病情隨訪和康復(fù)治療[1-4]。然而研究[5-6]表明,由于就診不便、醫(yī)療開支高、健康意識淡薄及醫(yī)療資源分配不均等因素,頭頸部腫瘤患者的就醫(yī)頻率及康復(fù)照護使用率并不高,對頭頸部腫瘤患者的疾病治療監(jiān)測、功能恢復(fù)及生活質(zhì)量造成一定的影響。遠程醫(yī)療的應(yīng)用突破了傳統(tǒng)就醫(yī)模式的地域限制,可以聯(lián)合多家醫(yī)療單位及多學(xué)科團隊成員對頭頸部腫瘤患者進行系統(tǒng)聯(lián)合治療,實施延續(xù)性的病情監(jiān)測和健康指導(dǎo),降低患者出行就醫(yī)頻率,減少醫(yī)療成本,提高患者疾病認知,增強其自我效能感,改善其生活質(zhì)量[7-9]。目前國外對于頭頸部腫瘤患者遠程醫(yī)療有一定程度的研究,而國內(nèi)尚處于起步階段。現(xiàn)就遠程醫(yī)療在頭頸部腫瘤患者中的應(yīng)用研究進行綜述,以期為我國頭頸部腫瘤患者遠程醫(yī)療服務(wù)提供借鑒。

1 遠程醫(yī)療的概述

2015年,國務(wù)院在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》中提出要積極應(yīng)用信息技術(shù),轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式,推動遠程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展[10]。遠程醫(yī)療是通過計算機技術(shù)、通信技術(shù)及多媒體技術(shù),遠程進行疾病預(yù)防、篩查、診斷、監(jiān)測、教育及康復(fù)指導(dǎo),以擴充就醫(yī)途徑、降低醫(yī)療開支、避免醫(yī)療資源擠兌、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)效率、滿足人民醫(yī)療保健需求的一項新型醫(yī)療服務(wù),具有可及性高、移動性強等特點[11-13]。遠程醫(yī)療常見的應(yīng)用形式有應(yīng)用程序(application,App)、云平臺及遠程醫(yī)療系統(tǒng)等。隨著新時代信息技術(shù)的發(fā)展,遠程醫(yī)療的應(yīng)用范圍不斷擴大,逐漸應(yīng)用于頭頸部腫瘤患者的各項醫(yī)療服務(wù)中。

2 遠程醫(yī)療在頭頸部腫瘤患者中的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用形式

2.1.1App

App是遠程醫(yī)療在頭頸部腫瘤患者中最常見的應(yīng)用形式之一,App的通訊功能可為患者提供問診、隨訪及康復(fù)治療等服務(wù)。目前國內(nèi)遠程醫(yī)療常用的App有微信、騰訊會議等,國外常用通訊App或自行設(shè)計的App。Barca等[14]通過即時通訊軟件Whats App和Telegram App,與患者進行加密視頻,讓患者自行拍攝面頸部、口腔及張口度等照片上傳至App,以對患者實施線上問診。這種就診模式獲得78%的患者青睞,且有73%的患者認為線上問診具有便捷性。此外,Swallow IT和Vibrent等App用于指導(dǎo)頭頸部腫瘤患者實施個性化康復(fù)治療,有效提高患者訓(xùn)練依從性,降低醫(yī)療機構(gòu)和患者的康復(fù)治療成本[15]。但App在文化程度不高、年齡較大及視聽障礙的患者群體中應(yīng)用率較少,今后可探索使用門檻更低、操作更簡易、更具有普及性的遠程醫(yī)療服務(wù)。

2.1.2遠程醫(yī)療系統(tǒng)

頭頸部腫瘤患者常伴隨多種功能障礙,而醫(yī)療資源匱乏、康復(fù)治療師配備不足、治療費用昂貴等因素使其康復(fù)需求難以滿足。遠程醫(yī)療系統(tǒng)通過計算機、網(wǎng)絡(luò)通信和醫(yī)療技術(shù)將醫(yī)院的診療過程搬到互聯(lián)網(wǎng)上,實現(xiàn)異地看病及治療,能幫助患者獲得診治機會,減少患者出行就醫(yī)和轉(zhuǎn)診的頻率及開支。然而目前國內(nèi)較少涉及頭頸部腫瘤患者遠程醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)應(yīng)用研究,遠程醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展尚處于起步階段。國外頭頸部腫瘤患者遠程醫(yī)療系統(tǒng)開展較多,并獲得患者及醫(yī)護人員認可。Burns等[16]建立了頭頸部腫瘤患者遠程醫(yī)療系統(tǒng),該系統(tǒng)通過高精攝像設(shè)備,將需要吞咽治療和語言治療的頭頸部腫瘤患者的檢查過程和結(jié)果遠程實時傳送給醫(yī)生和語言病理學(xué)家,以實施遠程多學(xué)科會診,提高就診效率和覆蓋率,降低患者醫(yī)療及出行成本,滿足頭頸部腫瘤患者康復(fù)治療需求。各科之間通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)共享患者診療信息,也能有效提升科室溝通協(xié)調(diào)效率。

2.1.3遠程監(jiān)測設(shè)備

遠程監(jiān)測設(shè)備如可穿戴設(shè)備、家庭固定設(shè)備等,相較于App使用門檻更低、操作更簡便,能為患者提供更便捷化、個性化的醫(yī)療服務(wù)。但目前遠程監(jiān)測設(shè)備在頭頸部腫瘤患者中應(yīng)用較少。Pfeifer等[17]通過循證和行動研究方法開發(fā)了頭頸部腫瘤患者癥狀管理算法,將頭頸部腫瘤常見癥狀問題和相關(guān)信息編入遠程醫(yī)療監(jiān)測設(shè)備“Health Buddy”,該設(shè)備僅含一個屏幕及四個按鍵,操作簡易。研究人員將“Health Buddy”連接到45例頭頸部腫瘤患者的家庭固定電話上,根據(jù)患者自我報告的癥狀,對患者進行癥狀嚴重程度分級和指導(dǎo),幫助其進行居家自我癥狀管理,并給出就診建議,有效改善患者自我效能感和生活質(zhì)量。

2.2 應(yīng)用效果

2.2.1提高頭頸部腫瘤患者康復(fù)治療依從性

康復(fù)治療對于促進頭頸部腫瘤患者功能恢復(fù)及提高生活質(zhì)量有重要意義?？祻?fù)醫(yī)院距離、遺忘程度、經(jīng)濟狀況及動機降低等因素影響著患者的治療依從性,遠程醫(yī)療可以在一定程度上排除這些影響因素,提高患者康復(fù)治療依從性[18-19]。Wall等[20]和Starmer等[15]通過App對頭頸部腫瘤患者進行遠程吞咽訓(xùn)練追蹤及指導(dǎo),有效改善了患者訓(xùn)練依從性。

2.2.2減輕頭頸部腫瘤患者癥狀負擔(dān)

頭頸部腫瘤患者常承受著嚴重的疾病癥狀負擔(dān),如疼痛、吞咽困難及呼吸困難等,但卻缺乏持續(xù)系統(tǒng)的癥狀管理支持[1,3],遠程醫(yī)療的應(yīng)用有效緩解了這一困境。有研究[21]采用Oncokompas App監(jiān)測99例頭頸部腫瘤幸存者的癥狀,對其康復(fù)訓(xùn)練提供指導(dǎo)和反饋。研究結(jié)果表明,使用Oncokompas App監(jiān)測的患者在口腔疼痛、吞咽困難、咳嗽和張口受限等癥狀上均有改善。陳悅等[22]通過微信和騰訊會議,遠程為頭頸部腫瘤氣管切開帶管出院患者及家屬推送護理知識及視頻,基于家屬上傳的傷口照片予以反饋。結(jié)果顯示,出院后3個月干預(yù)組氣管切開并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組。今后應(yīng)借助遠程醫(yī)療技術(shù),擴大干預(yù)范圍,給予患者全方位照護。

2.2.3改善頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量

遠程醫(yī)療服務(wù)可以提高頭頸部腫瘤患者的生活質(zhì)量。Burns等[16]通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)對頭頸部腫瘤患者進行多學(xué)科會診,結(jié)果表明遠程醫(yī)療組和常規(guī)醫(yī)療組患者的生活質(zhì)量都有所改善,且改善程度兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Pfeifer等[17]通過遠程設(shè)備協(xié)助患者自我管理癥狀,改善患者生活質(zhì)量。但上述研究存在樣本量較少、隨訪時間較短等問題,今后應(yīng)設(shè)計高質(zhì)量隨機對照試驗,擴大樣本量,延長追蹤時間,探討遠程醫(yī)療對頭頸部腫瘤患者長期生活質(zhì)量的影響。

2.2.4降低頭頸部腫瘤患者醫(yī)療開支

遠程醫(yī)療可以減輕醫(yī)療資源耗費,降低機構(gòu)醫(yī)療成本,減少患者出行時間、出行費用和醫(yī)療開支[23-25]。多項研究[23,26-27]表明,遠程醫(yī)療比傳統(tǒng)的面對面醫(yī)療開支更少。但當(dāng)前的研究很少探討遠程醫(yī)療的應(yīng)用發(fā)展所伴隨的專業(yè)人士培養(yǎng)與雇傭費用、設(shè)備開發(fā)與維護成本、患者使用電話或App所致的通訊費等。以后應(yīng)結(jié)合各方面因素,全面評價遠程醫(yī)療的經(jīng)濟效益。

3 遠程醫(yī)療在頭頸部腫瘤患者應(yīng)用中的問題及改進策略

3.1 完善遠程醫(yī)療技術(shù)與制度

近幾年,我國遠程醫(yī)療取得了飛速發(fā)展,但也面臨著挑戰(zhàn)。遠程醫(yī)療在經(jīng)濟欠發(fā)達城市、醫(yī)療資源匱乏地區(qū)及文化程度低的人群中普及較少[28-29],各地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)設(shè)施差異導(dǎo)致音視頻在傳輸時易出現(xiàn)延遲、卡頓及視聽模糊等情況[12,29],亟需完善遠程醫(yī)療配套設(shè)施,提供相關(guān)技術(shù)支持。此外,當(dāng)前頭頸部腫瘤患者遠程醫(yī)療應(yīng)用形式多為App,使用經(jīng)濟成本低,但對患者的信息素養(yǎng)有一定要求。以后可發(fā)展可穿戴設(shè)備、運動感測儀等使用門檻更低的醫(yī)療服務(wù)。另外,目前還缺乏如何遠程進行頭頸部腫瘤病情監(jiān)測的技術(shù)指南[30],遠程醫(yī)療的操作規(guī)范、工作流程、醫(yī)療安全責(zé)任劃分、收費標準和費用報銷制度等還不夠完善。需要相關(guān)部門制定系列標準政策,完善法律法規(guī),保障遠程醫(yī)療的長足發(fā)展。

3.2 加強遠程醫(yī)療人才隊伍建設(shè)

人才配置是遠程醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ),但我國頭頸部腫瘤康復(fù)師數(shù)量較少[4],需要相關(guān)部門重視此類人才的培養(yǎng)與投入。此外,需培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景和遠程技術(shù)經(jīng)驗的協(xié)調(diào)員,在實施遠程醫(yī)療時,為患者和醫(yī)護人員進行設(shè)備及診療流程介紹,解決設(shè)備故障問題[12]。另外,遠程醫(yī)療缺乏醫(yī)護人員與患者的面對面接觸互動,無法進行觸診、叩診和聽診檢查,視診質(zhì)量也可能會受限。這些因素會影響醫(yī)護人員對患者信息采集的準確性和全面性,降低醫(yī)護人員遠程診斷的信心,也可能會讓患者感到不夠可靠和不安心,導(dǎo)致患者和醫(yī)護人員的情緒負擔(dān)[30-32]。因此,在進行醫(yī)護人員培養(yǎng)時,應(yīng)注意其遠程診療相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn),增強其自我效能感和診療技能,加強遠程醫(yī)療人才隊伍建設(shè),提高對頭頸部腫瘤患者實施遠程醫(yī)療干預(yù)的專業(yè)性。

3.3 提高遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

隨著遠程醫(yī)療需求的增長,大量設(shè)備、App等遠程醫(yī)療輔助工具涌入市場,但由于缺乏質(zhì)量監(jiān)管,難以保證這些工具的專業(yè)性和實用性[33],導(dǎo)致患者對遠程醫(yī)療的可靠性存有懷疑,且不利于保障患者遠程醫(yī)療安全。今后應(yīng)加強遠程醫(yī)療輔助工具的監(jiān)管,保證其專業(yè)性、準確性和實用性。此外,通過工具與患者進行溝通,其情感表達不如面對面交流直觀與全面[33],醫(yī)護人員在借助工具與患者聯(lián)系時,應(yīng)注意營造良好的人文關(guān)懷氛圍。

3.4 注重患者隱私安全

遠程醫(yī)療基于信息技術(shù)進行患者健康信息的傳輸、交換、讀取與儲存,這使患者在使用遠程醫(yī)療時也面臨著醫(yī)療信息被泄露、竊取或篡改的風(fēng)險。美國、歐洲等已有維護遠程醫(yī)療患者信息安全的法律法規(guī)[34]。一些研究人員在對頭頸部腫瘤患者實施遠程醫(yī)療時,也嘗試通過設(shè)置加密通信、鎖定診室等方式避免遭到入侵[14,35]。但國內(nèi)的遠程醫(yī)療信息安全維護仍處于起步階段,今后還需完善相關(guān)立法,促進信息安全技術(shù)革新,保障患者醫(yī)療隱私安全,增強患者對遠程醫(yī)療的信任感。

4 結(jié)語

遠程醫(yī)療作為一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式,目前臨床應(yīng)用形式有App、遠程醫(yī)療系統(tǒng)、遠程監(jiān)測設(shè)備,其打破了時間與空間的限制,為頭頸部腫瘤患者提供了便捷的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)獲取途徑,在提高患者康復(fù)治療依從性、減輕癥狀負擔(dān)、改善生活質(zhì)量、降低醫(yī)療開支上取得較好的應(yīng)用效果。但我國頭頸部腫瘤患者尚未廣泛應(yīng)用該技術(shù),且目前還存在一些困難和挑戰(zhàn),需要進一步探討與發(fā)展本土化的頭頸部腫瘤患者遠程醫(yī)療服務(wù)。