尹慧芳,黃麗華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

結(jié)腸鏡檢查是診斷腸癌的金標(biāo)準(zhǔn),高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查準(zhǔn)確的基礎(chǔ)[1]。腸道準(zhǔn)備不足是指腸道準(zhǔn)備的清潔度不足以檢測(cè)到大于5 mm的息肉[2]。目前,腸道準(zhǔn)備不足發(fā)生率高達(dá)25%,不僅會(huì)延長(zhǎng)檢查時(shí)間、降低腺瘤的檢出率、增加出血穿孔等并發(fā)癥,還增加檢查頻率,亦增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)[3]。因此,識(shí)別腸道準(zhǔn)備不足的高危人群并提前進(jìn)行干預(yù),對(duì)于預(yù)防腸道準(zhǔn)備不足的發(fā)生有著重要的意義。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)腸道準(zhǔn)備評(píng)估工具、研究人群、腸道準(zhǔn)備制劑服用方案等差異較少有統(tǒng)一的定論。因此,本研究通過(guò)回顧腸道準(zhǔn)備不足的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)評(píng)估工具、影響因素等進(jìn)行綜述,旨在加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的重視程度,以便為患者制定個(gè)體化腸道準(zhǔn)備方案提供借鑒。

1 評(píng)估工具

目前,腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估工具較多,臨床上主要采用Aronchick量表、渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表(Ottawa Bowel Preparation Scale,OBPS)、波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)估量表(Boston Bowel Preparation Scale,BBPS)等對(duì)腸道清潔度進(jìn)行評(píng)估,但各個(gè)量表的評(píng)估時(shí)機(jī)和評(píng)估方法都不一致,缺乏明確和統(tǒng)一的評(píng)估工具或許是目前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量報(bào)告差異的原因。

1.1 Aronchick量表

該量表由Aronchick等[4]研發(fā),僅以摘要形式發(fā)表,通過(guò)糞便覆蓋整個(gè)結(jié)腸黏膜的百分比來(lái)進(jìn)行判斷,分為優(yōu)秀、好、一般、差、不充分。評(píng)估時(shí)機(jī)為抽吸腸道內(nèi)液體或者沖洗之前。1分為優(yōu)秀:腸腔內(nèi)少量透明液體或>95%的腸腔表面黏膜可見(jiàn);2分為好:大量透明液體覆蓋5%～25%的黏膜表面,但>90%的黏膜可見(jiàn);3分為一般:一些半固體糞便可以被抽吸或沖走,但>90%的黏膜表面可見(jiàn);4分為差:半固體糞便,無(wú)法抽吸或沖洗,黏膜表面可見(jiàn)度<90%;5分為不充分:需要重復(fù)準(zhǔn)備和結(jié)腸鏡檢查。一般、差和不充分的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量被定義為腸道準(zhǔn)備不足。該量表由于難以準(zhǔn)確評(píng)估腸道內(nèi)糞便的覆蓋面積,且只對(duì)整個(gè)腸段進(jìn)行評(píng)分,尚未得到正式驗(yàn)證,因此并未在臨床廣泛應(yīng)用。

1.2 OBPS

OBPS通過(guò)對(duì)結(jié)腸清潔度(12分)與腸腔液體量(2分)進(jìn)行評(píng)價(jià),總分14分[5]。該量表主要以是否需要沖洗或者抽吸的指標(biāo)來(lái)判斷,因此評(píng)估時(shí)機(jī)為抽吸腸道內(nèi)液體或者沖洗之前。結(jié)腸清潔度測(cè)量3個(gè)部位:右半結(jié)腸(升結(jié)腸和盲腸)、中結(jié)腸(橫結(jié)腸和降結(jié)腸)、直腸和乙狀結(jié)腸,每段結(jié)腸評(píng)分為0～4分,最差為4分。0分:腸黏膜清晰可見(jiàn);如有液體存留,則為澄清液體;幾乎無(wú)糞便殘留,無(wú)需抽吸和沖洗。1分:有一些混濁液體或糞便殘留,但腸黏膜清晰可見(jiàn);無(wú)需沖洗和抽吸。2分:混濁液體或殘留糞便掩蓋腸黏膜,抽吸后腸黏膜可見(jiàn);不需要進(jìn)行沖洗。3分:糞便覆蓋腸黏膜,沖洗和抽吸后,可以獲得清晰的視野。4分:固體糞便覆蓋腸黏膜,沖洗和抽吸后,仍無(wú)法獲得清晰的視野。結(jié)腸的液體量由少到多依次為0～2分,0分為少量液體,1分為中等量液體,2分為大量液體。分值越高代表腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越差,OBPS>7分被定義為腸道準(zhǔn)備不足[6]。該量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.94,各結(jié)腸段之間的一致性檢驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(右半結(jié)腸:0.92,橫結(jié)腸:0.88,左半結(jié)腸: 0.89),說(shuō)明該量表具有良好的信度[6]。目前,OBPS在臨床得到廣泛的應(yīng)用。

1.3 BBPS

Lai等[7]編制了該量表,刪除了OBPS腸道內(nèi)液體量的評(píng)估內(nèi)容,同時(shí)將結(jié)腸分為3段:右半結(jié)腸(包括盲腸和升結(jié)腸)、橫結(jié)腸(包括肝曲和脾曲)和左半結(jié)腸(包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸)。評(píng)估時(shí)機(jī)為結(jié)腸鏡檢查到達(dá)盲腸后在撤退過(guò)程中進(jìn)行沖洗或抽吸液體后。根據(jù)殘留物性質(zhì)和黏膜可視情況賦分,每段結(jié)腸評(píng)分為0～3分,最差為0分。0分:大量固體糞便無(wú)法清除而導(dǎo)致黏膜不可見(jiàn);1分:部分黏膜可見(jiàn),其他部分由于染色、殘留糞便和/或不透明液體不可見(jiàn);2分:結(jié)腸段黏膜大部分可見(jiàn),但有少量殘留染色、糞便小碎片和/或不透明液體;3分:整個(gè)結(jié)腸段黏膜清晰可見(jiàn),無(wú)殘留染色、小碎片糞便或不透明液體。3段結(jié)腸分?jǐn)?shù)之和為BBPS總分,分值越高代表腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越好。BBPS總分<6分或者任何一節(jié)段結(jié)腸評(píng)分<2分被認(rèn)為是腸道準(zhǔn)備不足[8]。高燕等[9]采用BBPS對(duì)我國(guó)人群進(jìn)行相關(guān)的信效度評(píng)價(jià),結(jié)果表明,采用BBPS評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的可靠性高。BBPS已經(jīng)在不同種族和人群中進(jìn)行了驗(yàn)證,信效度檢測(cè)是最高的,也被認(rèn)為是最值得臨床推薦使用的工具[10]。但是該量表評(píng)分比較主觀,因此需要在臨床中定期、規(guī)范培訓(xùn)以最大程度減少不同醫(yī)生之間評(píng)估的差異。

1.4 人工智能系統(tǒng)

Zhou等[11]基于BBPS評(píng)分,結(jié)合人工智能開(kāi)發(fā)了一個(gè)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量控制系統(tǒng),稱(chēng)為“ENDOANGEL”,每30 s自動(dòng)計(jì)算1次BBPS評(píng)分。ENDOANGEL使用前需先安裝在結(jié)腸鏡檢查系統(tǒng)中,在結(jié)腸鏡撤退時(shí)ENDOANGEL對(duì)腸段圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)BBPS評(píng)分,研究結(jié)果顯示ENDOANGEL對(duì)腸道準(zhǔn)備圖像進(jìn)行了精確分類(lèi),準(zhǔn)確率可達(dá)93.3%。國(guó)內(nèi)學(xué)者[12]通過(guò)使用ENDOANGEL輔助技術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估時(shí),發(fā)現(xiàn)具有較好的準(zhǔn)確性、特異性和敏感性。 2022年,國(guó)外另一團(tuán)隊(duì)通過(guò)結(jié)腸鏡檢查視頻開(kāi)發(fā)的卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法[13],結(jié)合BBPS評(píng)分對(duì)腸道準(zhǔn)備充分性進(jìn)行客觀評(píng)估,在結(jié)腸鏡檢查撤退階段進(jìn)行評(píng)價(jià),研究結(jié)果顯示對(duì)腸道準(zhǔn)備不足的區(qū)分度較高和準(zhǔn)確度較好。隨著人工智能系統(tǒng)的發(fā)展,可以規(guī)避內(nèi)鏡醫(yī)生腸道準(zhǔn)備評(píng)判的個(gè)體差異,幫助內(nèi)鏡醫(yī)生在臨床環(huán)境中一致、可靠地評(píng)估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。盡管人工智能系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)較一致、客觀的評(píng)分,但目前仍處于探索階段,尚未推廣到實(shí)際臨床應(yīng)用中,且面臨著數(shù)據(jù)稀少、算法透明度不足、倫理問(wèn)題等嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[14]。

2 腸道準(zhǔn)備不足的影響因素

2.1 與患者相關(guān)的影響因素

患者的社會(huì)人口學(xué)特征、合并疾病、手術(shù)史、特殊藥物的使用等因素又被稱(chēng)之為不可改變的因素,醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)實(shí)施強(qiáng)化的腸道準(zhǔn)備方案,如大劑量的腸道準(zhǔn)備制劑、添加促進(jìn)腸蠕動(dòng)的輔助藥物和采取更嚴(yán)格的飲食限制來(lái)提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

2.1．1社會(huì)人口學(xué)因素

高齡是腸道準(zhǔn)備不足的預(yù)測(cè)因素[15]。徐苗苗等[16]對(duì)610例≥60歲的老年人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),約1/3的患者發(fā)生腸道準(zhǔn)備不足。性別被認(rèn)為是另外一個(gè)影響腸道準(zhǔn)備度的社會(huì)人口學(xué)因素[17]。白曉東等[17]研究顯示,男性的腸道準(zhǔn)備不足風(fēng)險(xiǎn)是女性的2.5倍。經(jīng)濟(jì)收入低、文化教育程度低等同樣與腸道準(zhǔn)備不足相關(guān)[18]。具備這些社會(huì)人口學(xué)因素預(yù)示著患者腸道準(zhǔn)備不依從的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員需要從提高患者依從性的角度出發(fā),借助彩色宣傳手冊(cè)、智能化工具等加強(qiáng)患者教育以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

2.1.2體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)

研究[15-16]發(fā)現(xiàn),BMI≥24～30 kg/m2是患者腸道準(zhǔn)備不足的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。推測(cè)其原因可能與肥胖患者的結(jié)腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。另一項(xiàng)前瞻性研究[19]卻發(fā)現(xiàn)BMI與腸道準(zhǔn)備不足不相關(guān)。但該研究采用Aronchick量表對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),因此對(duì)結(jié)果的可靠性有一定的影響。目前針對(duì)BMI較高的患者,建議從強(qiáng)化的腸道準(zhǔn)備方案和飲食教育入手,適當(dāng)延長(zhǎng)飲食限制的時(shí)間和細(xì)化飲食指導(dǎo)來(lái)提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

2.1.3便秘

便秘與腸道準(zhǔn)備不足密切相關(guān)。有研究[20]發(fā)現(xiàn),Bristol糞便性狀量表評(píng)分1分是便秘患者腸道準(zhǔn)備不足的預(yù)測(cè)因子。另一研究[21]發(fā)現(xiàn),排便次數(shù)(<3次/周)是便秘患者腸道準(zhǔn)備不足的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,不經(jīng)常排便(<3次/周)會(huì)使腸道準(zhǔn)備不足的風(fēng)險(xiǎn)增加約5倍。還有研究[22]發(fā)現(xiàn),排便時(shí)需要中度用力排便是便秘患者腸道準(zhǔn)備不足的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。便秘人群由于自身腸蠕動(dòng)減慢,大劑量的腸道準(zhǔn)備制劑有可能會(huì)增加患者的腸道負(fù)擔(dān),可以采取在標(biāo)準(zhǔn)方案基礎(chǔ)上聯(lián)合輔助通便藥物,如乳果糖口服溶液等促進(jìn)腸蠕動(dòng),同時(shí)輔助嚴(yán)格限制飲食管理,從而提高腸道清潔能力。

2.1.4糖尿病

糖尿病與腸道準(zhǔn)備不足存在較大關(guān)聯(lián)[21]。一項(xiàng)前瞻性研究[21]發(fā)現(xiàn),糖尿病會(huì)讓腸道準(zhǔn)備不足的風(fēng)險(xiǎn)增加3.8倍。糖尿病阻礙胃腸蠕動(dòng),并延遲結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,對(duì)患者腸道準(zhǔn)備不足產(chǎn)生潛在影響。糖尿病患者在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中容易發(fā)生低血糖以及對(duì)腸道準(zhǔn)備制劑的耐受性較差。因此,實(shí)施多學(xué)科構(gòu)建的多因素聯(lián)合干預(yù)措施[23],包括血糖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、飲食管理、瀉藥的服用方案、降糖藥物的管理等,可以提高糖尿病患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、耐受性以及預(yù)防低血糖發(fā)生。

2.1.5腹部/盆腔手術(shù)史

一項(xiàng)前瞻性研究[24]中,腹部/盆腔手術(shù)患者腸道準(zhǔn)備不足的風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有相應(yīng)手術(shù)史的1.6倍。有研究[25-26]表明,腹部/盆腔手術(shù)史中的闌尾手術(shù)史、胃切除手術(shù)史、結(jié)直腸手術(shù)史與腸道準(zhǔn)備不足相關(guān)。有手術(shù)史的患者容易出現(xiàn)腸粘連,從而對(duì)腸道排空產(chǎn)生不利影響,進(jìn)而降低腸道準(zhǔn)備的效果。然而Gandhi等[27]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)腹部/盆腔手術(shù)史與腸道準(zhǔn)備不足沒(méi)有相關(guān)性。原因可能是多數(shù)研究中沒(méi)有明確定義腹部/盆腔手術(shù)史的類(lèi)型。因此,未來(lái)研究需要進(jìn)一步細(xì)化手術(shù)史分類(lèi),探索其與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量之間的確切關(guān)系。結(jié)直腸手術(shù)史的患者一直以來(lái)被認(rèn)為是腸道準(zhǔn)備不足的高危人群,但是由于大多數(shù)評(píng)估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的研究將此類(lèi)患者排除在外,因此有關(guān)這類(lèi)患者最佳腸道準(zhǔn)備的證據(jù)有限[28],需要未來(lái)加強(qiáng)此方面研究。

2.1.6特殊藥物服用史

有研究[29]發(fā)現(xiàn),特殊藥物服用史包括抗抑郁藥物、阿片類(lèi)藥物、抗精神類(lèi)藥物等與腸道準(zhǔn)備不足相關(guān)。其中,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物(tricyclic antidepressant,TCA)和阿片類(lèi)藥物被認(rèn)為是最密切相關(guān)。這與阿片類(lèi)藥物和TCA藥物減緩腸道運(yùn)動(dòng)有關(guān)[29]。但國(guó)內(nèi)研究[16]未發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥物服用與腸道準(zhǔn)備不足有關(guān)。分析可能原因,國(guó)內(nèi)研究中服用藥物的患者數(shù)量較少導(dǎo)致差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或未對(duì)該影響因素進(jìn)行分析。因此,未來(lái)的研究需要進(jìn)一步探討特殊藥物服用史在我國(guó)人群中與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量之間的關(guān)系。

2.2 與腸道準(zhǔn)備過(guò)程相關(guān)的影響因素

2.2.1低纖維素飲食依從性

低纖維素飲食管理是腸道準(zhǔn)備過(guò)程中重要的自我管理環(huán)節(jié)。然而研究[30]表明,患者低纖維素飲食的依從性并不高,且不依從飲食說(shuō)明與腸道準(zhǔn)備不足相關(guān)。目前指南[31]認(rèn)為飲食限制超過(guò)24 h并不能提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,而對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群則可以延長(zhǎng)飲食限制時(shí)間至72 h。患者飲食依從性差的原因一方面在于無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間的飲食限制,另一方面是對(duì)飲食的種類(lèi)并不清楚。目前有關(guān)低纖維素飲食的具體標(biāo)準(zhǔn)比較模糊和存在爭(zhēng)議,攝入的種類(lèi)和攝入量均無(wú)明確限制,因此,需要在臨床工作中打破傳統(tǒng)的教育方式,可以借鑒飲食食譜、飲食教育餐墊等量化的、可視化的方式來(lái)提高患者居家進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí)對(duì)飲食的依從。

2.2.2瀉藥服用劑量方案的依從性

研究[30]發(fā)現(xiàn),瀉藥服用劑量不足與腸道準(zhǔn)備不足密切相關(guān),但對(duì)于瀉藥服用劑量不足的定義均不一致?；颊咭缽男缘驮蚴强诜a藥引起的不適感和對(duì)大劑量瀉藥的耐受性差。目前,分次劑量服用方案被認(rèn)為是最有效的腸道清潔策略之一[32]。然而研究[33]發(fā)現(xiàn),不遵守瀉藥的服用方案同樣與腸道準(zhǔn)備不足有關(guān)。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者的預(yù)約時(shí)間實(shí)施基于循證的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo),包括服用劑量和服用方案。同時(shí),進(jìn)一步探索改善瀉藥口感的可行性方案和借助智能化設(shè)備來(lái)使患者達(dá)到較好的瀉藥服用依從性。

2.3 與檢查相關(guān)的因素

腸道準(zhǔn)備結(jié)束至結(jié)腸鏡檢查開(kāi)始的時(shí)間間隔(the preparation-to-colonoscopy,PC)是腸道準(zhǔn)備不足的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[34]。PC時(shí)間維持在2～5 h內(nèi)是保持腸道準(zhǔn)備質(zhì)量高的黃金時(shí)間[32]。一項(xiàng)前瞻性研究[35]發(fā)現(xiàn),時(shí)間間隔每增加1 h,右半結(jié)腸達(dá)到有效清潔度的概率則下降大約10%。楊文博等[36]發(fā)現(xiàn),患者因就診等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致PC延長(zhǎng)從而引發(fā)腸道準(zhǔn)備不足發(fā)生。目前我國(guó)結(jié)腸鏡檢查的需求較大,同時(shí)醫(yī)療資源的不均衡分布,因此,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要優(yōu)化檢查流程,合理安排患者,需要深入探討如何在臨床工作中嚴(yán)格落實(shí)患者的PC在黃金時(shí)間內(nèi)。因?yàn)檫@也是目前臨床醫(yī)護(hù)人員最可控的因素之一。

3 結(jié)語(yǔ)

結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量高低影響檢查效果,主要采用Aronchick量表、OBPS、BBPS等對(duì)腸道清潔度進(jìn)行評(píng)估,但發(fā)現(xiàn)臨床上腸道準(zhǔn)備質(zhì)量現(xiàn)狀并不理想,受到患者的人口學(xué)特征、合并疾病、特殊藥物服用史、腹部/盆腔手術(shù)史、對(duì)腸道準(zhǔn)備過(guò)程的依從性以及PC時(shí)間等多方面因素的影響,且影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員需要在充分了解相關(guān)影響因素的前提下,針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)措施,包括基于循證的腸道準(zhǔn)備方案、進(jìn)一步改善腸道準(zhǔn)備制劑的口感、通過(guò)新型的教育手段來(lái)提高患者對(duì)腸道準(zhǔn)備過(guò)程的依從性以及在臨床工作中進(jìn)一步優(yōu)化就診流程,減少患者的等候時(shí)間等來(lái)提高患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。