藍(lán)雪琳,吳 林,陳 煒△

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū),廣西南寧 530000;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西南寧 530000

腦小血管病(CSVD)是指由各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征,其臨床表現(xiàn)包括認(rèn)知功能障礙、精神障礙、步態(tài)異常及大小便異常等。CSVD多為隱匿起病,主要通過臨床癥狀結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)檢查來進(jìn)行診斷,責(zé)任病灶以小血管病變?yōu)橹?由于其病死率低于普通中風(fēng),在臨床上易被忽視或漏診,其表現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重,影響患者的日常生活質(zhì)量。故本文通過總結(jié)1例CSVD患者的臨床資料,對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí),以加深對CSVD的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1病例資料 患者為老年男性,因“雙下肢乏力半年余,加重1周”于2022年10月入住廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(下稱本院)?；颊呒凹覍僭V患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力,伴行走不穩(wěn),記憶力下降,以近期記憶力下降為主,計算能力、理解能力下降,反應(yīng)遲鈍,無肢體偏癱,無口舌歪斜,無言語不利,期間未予特殊處理,1周前患者雙下肢乏力感加重,行走無力,站立不穩(wěn),伴頭暈,呈陣發(fā)性昏沉感,每次持續(xù)數(shù)分鐘不等,休息后可稍緩解,尿失禁,為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療入住本院腦病一區(qū)。

患者2017年有“腦梗死”病史,遺留左下肢行走拖步;有“高血壓3級(高危組)”病史,規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片5 mg,每日1次,控制血壓,未規(guī)律監(jiān)測血壓。既往有高脂血癥、社區(qū)獲得性肺炎病史(具體不詳)。個人史:吸煙、飲酒20余年,現(xiàn)已戒煙、戒酒1年余。無特殊家族史。

1.2體格檢查 體溫36.6 ℃,脈搏90次/分,呼吸20次/分,血壓116/76 mm Hg。一般情況:神志清楚,精神欠佳,言語流利。高級神經(jīng)活動:記憶力下降,以近期記憶力下降為主,計算能力、理解能力下降。運動系統(tǒng):雙下肢各關(guān)節(jié)肌力5-級,四肢肌張力正常;Romberg征陽性;寬基底步態(tài)。感覺系統(tǒng):雙下肢遠(yuǎn)端觸覺、痛覺減退。反射:四肢腱反射陽性。自主神經(jīng):尿失禁。

1.3輔助檢查及相關(guān)診斷 血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜、感染性指標(biāo)4項、維生素B12檢測未見明顯異常。超敏C反應(yīng)蛋白:52.7 mg/L;血清肌鈣蛋白:15.56 ng/L;同型半胱氨酸:21.9 μmol/L;甘油三酯:1.81 mmol/L;尿常規(guī):白細(xì)胞酯酶++。簡易精神狀態(tài)評價量表:16分;文化程度:小學(xué)學(xué)歷。肌電圖:雙側(cè)腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)波幅稍降低,腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)減慢,其他余未見周圍神經(jīng)源性損害。磁共振成像(MRI)頭顱平掃+磁共振血管造影(MRA)+彌散加權(quán)成像(DWI)檢查提示:(1)橋腦、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)額葉陳舊性腔隙性腦梗死;(2)腦白質(zhì)疏松、腦萎縮;(3)頭顱MRA檢查顯示腦動脈硬化,兩側(cè)大腦中動脈M2段重度狹窄可能,兩側(cè)大腦后動脈P2段局部中、重度狹窄。診斷為CSVD。見圖1、2、3。

注:A為T1序列;B為T2序列;C為FLAIR序列。

1.4治療與轉(zhuǎn)歸 治療方案:(1)給予鹽酸倍他司汀注射液100 mL 靜脈滴注,每天1次,改善腦循環(huán),促進(jìn)腦代謝。(2)給予血栓通注射液100 mL靜脈滴注,每天1次,活血通絡(luò)。(3)給予苯磺酸氨氯地平片5 mg口服,每天1次,控制血壓。(4)給予阿托伐他汀鈣片20 mg口服,每晚1次,調(diào)脂穩(wěn)斑。(5)給予阿司匹林腸溶片100 mg口服,每天1次,抗血小板聚集。(6)給予葉酸片0.4 mg口服,每天1次,降低同型半胱氨酸水平。(7)中藥內(nèi)服方輔助顧護(hù)正氣、潤腸通便;中醫(yī)外治給予針刺、中頻脈沖電療、穴位貼敷、雷火灸溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和臟腑,輔助改善下肢循環(huán)、改善大、小便功能;(8)請康復(fù)科會診協(xié)助康復(fù)功能鍛煉。轉(zhuǎn)歸:該患者確診為CSVD后,在中西醫(yī)結(jié)合治療下,入院7 d后雙下肢乏力及大、小便癥狀較前改善,但行走仍欠穩(wěn),在康復(fù)科醫(yī)生會診建議下,轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)一步進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

2 討 論

2.1病案的診斷思路 本例患者入院癥狀為雙下肢乏力,行走無力,尿失禁,查體雙下肢各關(guān)節(jié)肌力5-級,寬基底步態(tài),Romberg征陽性,雙下肢遠(yuǎn)端觸覺、痛覺減退,不排除亞急性聯(lián)合變性病,予第2天完善肌電圖檢查未提示存在周圍神經(jīng)損害,維生素B12檢測未見明顯異常,故排除亞急性聯(lián)合變性病。另外,在詢問患者病史過程中發(fā)現(xiàn)其存在認(rèn)知功能下降癥狀,進(jìn)一步完善智能量表,完善其頭顱MRI檢查。通過仔細(xì)閱片比較頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn),DWI序列并未提示新發(fā)腦梗死信號;在側(cè)腦室旁腦白質(zhì)出現(xiàn)斑片狀異常信號灶,T1加權(quán)成像(T1WI)呈等信號、T2WI及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列呈高信號,提示患者存在腦白質(zhì)高信號(圖1箭頭所示);側(cè)腦室旁T1WI、T2WI及FLAIR序列出現(xiàn)與腦脊液相同信號的間隙,且FLAIR序列上的間隙并無外周邊緣環(huán)高信號包饒,沒有膠質(zhì)增生,提示患者存在血管周圍間隙(圖1圓圈所示);第3腦室、側(cè)腦室、腦溝增寬,小腦、橋腦等出現(xiàn)萎縮,提示患者存在腦萎縮(圖2、3)。結(jié)合報告提示,該患者雖然存在大動脈狹窄,但本次入院大動脈并未發(fā)生梗塞,責(zé)任病灶主要為小血管的閉塞,符合TOAST分型中的“小動脈閉塞”。頭顱MRI檢查提示患者符合CSVD中的3項影像學(xué)標(biāo)志,其總負(fù)荷分≥1分,且本例患者為老年男性,雙下肢乏力癥狀已有半年余,病情進(jìn)行性加重,既往存在高血壓、高脂血癥、腦梗死病史,有長期吸煙、飲酒史,無家族遺傳史,結(jié)合查體、神經(jīng)影像學(xué)檢查報告,最終診斷為CSVD。治療方案主要以控制相關(guān)血管危險因素、改善智能及康復(fù)訓(xùn)練為主,部分癥狀較前稍緩解,遂出院至康復(fù)科進(jìn)一步行康復(fù)功能鍛煉。

注:A為第三腦室;B為側(cè)腦室;C為大腦皮層。

圖3 頭顱MRI檢查矢狀位圖像

2.2CSVD的認(rèn)識 有研究表明,全球約1/4的缺血性腦卒中患者存在CSVD[1]。而在我國,由小動脈閉塞所致的CSVD約占缺血性腦卒中的30%。CSVD多于中老年起病,與年齡呈正相關(guān),急性CSVD主要以卒中樣起病表現(xiàn)為主,慢性CSVD隨著癥狀進(jìn)展,可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、排尿障礙、淡漠抑郁等臨床癥狀[2]。鑒于CSVD發(fā)病的多因素及復(fù)雜性,相關(guān)的一些發(fā)病機制學(xué)說在學(xué)術(shù)界備受關(guān)注[3],其中的主流學(xué)說包括內(nèi)皮功能障礙、血腦屏障損傷[4]、慢性腦缺血/低灌注[5]、炎癥反應(yīng)[6]、遺傳因素等[7]。

目前,神經(jīng)影像學(xué)檢查是CSVD最重要的輔助診斷工具,而其中頭顱MRI檢查是診斷該病的主要依據(jù)之一。2012年,由全球相關(guān)神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域?qū)＜医M成的核心專家組完善并確立了CSVD的6類神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[8]:近期皮質(zhì)下小梗死、腦白質(zhì)高信號、腔隙、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮。近10年來,關(guān)于CSVD的神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)研究及其對衰老和神經(jīng)變性的貢獻(xiàn),使該領(lǐng)域的學(xué)者受益良多[9]。隨著神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)廣泛普及、發(fā)展,越來越多的CSVD得以識別,但該病有隱匿起病的特點,臨床表現(xiàn)缺乏特異性。由于MRI檢查價格較高,在部分檢查設(shè)備未完善的地區(qū)易被誤診為普通腦卒中,導(dǎo)致不能兼顧其智能、情緒等其他方面的治療。關(guān)于CSVD的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前并無明確指南,根據(jù)《中國腦小血管病診治專家共識2011》[2]提出的診斷流程建議,如患者隨著年齡出現(xiàn)相關(guān)CSVD臨床表現(xiàn),并且存在血管危險因素或家族史,在排除相關(guān)疾病后應(yīng)考慮CSVD并完善頭顱MRI檢查,其共識特別指出:單一影像學(xué)標(biāo)志診斷CSVD特異度較低,但當(dāng)多項影像學(xué)標(biāo)志同時存在時,可結(jié)合影像學(xué)總負(fù)荷評分(≥1分)來明確診斷。為此,此專家共識中在評估了多項負(fù)荷評分量表后,提供了適合于我國CSVD影像學(xué)總負(fù)荷評分作為參考。出現(xiàn)以下相關(guān)表現(xiàn)中的一項即為1分:(1)≥1個腔隙;(2)Fazekas評分中深部腦白質(zhì)高信號評分≥2分和(或)腦室旁腦白質(zhì)高信號評分為3分;(3)≥1個深部或幕下腦微出血點;(4)基底節(jié)區(qū)中重度(2～4級)血管周圍間隙。在治療方面,CSVD主要遵循對因、對癥治療,對于急性CSVD,可按照缺血性腦卒中治療,在排除禁忌證后可考慮溶栓治療,并積極控制相關(guān)血管危險因素,如控制血壓、血脂、血糖等,慢性CSVD可對其相關(guān)癥狀進(jìn)行治療,如改善智能、調(diào)控情緒、康復(fù)訓(xùn)練等[10]。此外,傳統(tǒng)中醫(yī)藥在CSVD的治療中也發(fā)揮著重要作用[11]。而針對CSVD導(dǎo)致的尿失禁、認(rèn)知功能障礙所進(jìn)行的相關(guān)針刺臨床研究也表明,該方法可明顯改善患者的癥狀并提高其生活質(zhì)量[12-13]。

3 小 結(jié)

CSVD在中老年人群中發(fā)病率高,但由于其病死率小于普通腦卒中,且臨床表現(xiàn)缺乏特異性,頭顱CT檢查在CSVD中靈敏度不高,臨床主要借助頭顱MRI檢查來輔助診斷,這對設(shè)備條件受限的部分地區(qū)來說更易被忽視或漏診,其一旦出現(xiàn)智力、步態(tài)、情緒、排尿障礙等問題,則嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥,給其家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)[14]。因此,一線醫(yī)護(hù)工作者需不斷提高技術(shù)水平,扎實基礎(chǔ)知識,并在接診過程中詳細(xì)詢問病史,避免疏漏。近年來,國內(nèi)在有關(guān)大血管腦卒中的臨床治療研究方面取得了較大的進(jìn)展,但在顱內(nèi)小血管卒中的防治領(lǐng)域仍需要更多關(guān)注。目前關(guān)于CSVD的大多數(shù)有效數(shù)據(jù)及診療多來源于西方人群研究,但因亞洲地域、氣候、環(huán)境不同,國內(nèi)人群發(fā)病特點及診療可能有所不同。國內(nèi)目前無明確統(tǒng)一的CSVD診治指南,且缺乏一致的診斷標(biāo)準(zhǔn),地區(qū)相關(guān)流行病學(xué)及臨床實驗研究數(shù)據(jù)較少,因此,在該領(lǐng)域目前仍具備廣泛的研究前景,期待未來出現(xiàn)更多的研究數(shù)據(jù)及有效的預(yù)防治療方案。