吳斯旻

今年以來(lái)，為了維護(hù)村醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定，推進(jìn)農(nóng)村分級(jí)診療，中央和地方頻頻下發(fā)改善村醫(yī)收入和保障機(jī)制、增進(jìn)村醫(yī)服務(wù)質(zhì)量的文件，但多地村醫(yī)、基層管理人員和醫(yī)改專家表示，由于處方和診療權(quán)沒(méi)有完全下放、醫(yī)保制度的報(bào)銷規(guī)定還不健全，籌資支付的渠道、方式和能力整體有待優(yōu)化，加之部分地區(qū)財(cái)政撥款落實(shí)不到位，目前，村醫(yī)的生存和發(fā)展?fàn)顩r依然堪憂。

“農(nóng)村的基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生在村衛(wèi)生室，廣大的村民，特別是弱勢(shì)人群更容易獲得，村醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定性和服務(wù)水平的提升關(guān)乎衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公平性。目前，村醫(yī)隊(duì)伍后繼無(wú)人，村醫(yī)工作能力和服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題還很突出?！敝袊?guó)一蓋茨基金會(huì)農(nóng)村基本衛(wèi)生保健項(xiàng)目戰(zhàn)略指導(dǎo)委員會(huì)成員、蓋茨基金會(huì)高級(jí)項(xiàng)目官及高級(jí)政策顧問(wèn)汪宏稱。

怎么改變？汪宏表示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要有穩(wěn)定的投入機(jī)制。通過(guò)進(jìn)一步改革基層衛(wèi)生服務(wù)的籌資和支付方式，因地制宜地探索醫(yī)保資金購(gòu)買基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的可行方式，探索整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)基金和醫(yī)?；?，建立整合型的按人頭支付方式，實(shí)現(xiàn)“村民能承受、村醫(yī)不虧本、醫(yī)保不出險(xiǎn)”的三方共贏的籌資與支付機(jī)制。

01“老的退不出，新的留不住”

在汪宏看來(lái)，目前，村醫(yī)隊(duì)伍不穩(wěn)定背后，與中國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)的籌資和支付體制不完善相關(guān)，后者又可具體分為三點(diǎn)：第一，基層衛(wèi)生服務(wù)的資金不足，導(dǎo)致保障機(jī)制難以落地；第二，資金費(fèi)用雖然分配到基層衛(wèi)生服務(wù)，但是公平性存在一定的問(wèn)題；第三，激勵(lì)和約束機(jī)制不協(xié)調(diào)，激勵(lì)機(jī)制有時(shí)候甚至出現(xiàn)扭曲，導(dǎo)致在鄉(xiāng)、村兩級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，資金和資源配置構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)而菲合作關(guān)系，影響村民在基層獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

近年來(lái)，多省份針對(duì)農(nóng)村疾病譜系變化和更高層次的防治需求，額外增加了新的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并細(xì)化了對(duì)村醫(yī)的考核內(nèi)容，從機(jī)制上保障村醫(yī)待遇水平的提高。比如，根據(jù)福建省財(cái)政廳和衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《福建省基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），該省“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”在原12大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上新增“老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等8項(xiàng)其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。該《辦法》明確，對(duì)于“其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，省級(jí)財(cái)政在統(tǒng)籌中央資金的基礎(chǔ)上，根據(jù)各地具體項(xiàng)目工作任務(wù)量、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效因素等安排補(bǔ)助資金。某市縣（省級(jí)項(xiàng)目實(shí)施單位）應(yīng)撥付資金=某項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)數(shù)×補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)綜合考慮績(jī)效評(píng)價(jià)因素進(jìn)行確定。

但在相關(guān)項(xiàng)目落地過(guò)程中，村醫(yī)“無(wú)酬服務(wù)”亦有可能發(fā)生。村醫(yī)吳華（化名）表示，村衛(wèi)生院需要按照服務(wù)簽約名單，給高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病患者開(kāi)展健康服務(wù)。但實(shí)際服務(wù)量多于補(bǔ)貼額中的“人頭數(shù)”。這是因?yàn)?，在?dāng)?shù)兀l(wèi)撥款是通過(guò)有關(guān)部門“先確定‘盤子大小’，再按每村人口多少比例分配”。所以，他們村此前被分配到了120個(gè)服務(wù)名額，但村里實(shí)際患者人數(shù)明顯更多。

除了激勵(lì)機(jī)制，保障則是村醫(yī)的另一關(guān)切。河南宜陽(yáng)縣衛(wèi)健委副主任劉跟黨說(shuō)道，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生因在“編制外”而無(wú)法繳納“五險(xiǎn)一金”和養(yǎng)老保險(xiǎn)金、沒(méi)有晉升渠道等問(wèn)題，近年來(lái)，“鄉(xiāng)聘村用”成為農(nóng)村地區(qū)的常見(jiàn)解決辦法。然而，在實(shí)際招募中，村醫(yī)往往被“卡在了條件上”。

劉跟黨說(shuō)，通常情況下，“鄉(xiāng)聘村用”需要符合兩道“門檻”，一是村醫(yī)年齡規(guī)定在45歲以下；二是取得執(zhí)業(yè)資格為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師。后者在地方崗位培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)到位的背景下，可以通過(guò)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn)加以解決，但前者與養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)需繳滿15年相關(guān)，是剛性約束。

《2022中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2021年全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡在45歲及以上的占比近八成。其中，45～54歲的占比34%，55～59歲的占比12.1%，60歲及以上占比28.8%。僅年齡這一檔，2021年僅約1/4的村醫(yī)符合“鄉(xiāng)聘村用”招聘要求。

老齡化的加深還與“老的退不出，新的留不住”現(xiàn)況有關(guān)。一名長(zhǎng)期關(guān)注基層醫(yī)療事業(yè)的醫(yī)改專家表示，多年以來(lái)，多地鄉(xiāng)村醫(yī)生流失嚴(yán)重。但老一輩的鄉(xiāng)村醫(yī)生往往不在其中，養(yǎng)老機(jī)制的不完善制約f電f門的退出。

截至目前，安徽、江西、河南、青海等省份對(duì)在村衛(wèi)生室連續(xù)工作10年以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月給予不低于300元的養(yǎng)老補(bǔ)助等保障。但安徽和河南多地60后村醫(yī)表示，盡管村醫(yī)可以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，但實(shí)際參保者寥寥無(wú)幾。大多數(shù)村醫(yī)在退休后，除了300元的政府養(yǎng)老補(bǔ)助沒(méi)有其他保障，所以他們往往選擇繼續(xù)堅(jiān)持。

而在中青年鄉(xiāng)村醫(yī)生流失的背后，該醫(yī)改專家認(rèn)為存在薪酬待遇、工作中“水土不服”等多方面因素?！叭绻遽t(yī)月收入可以足額發(fā)到5000元，那么我們也可以勸說(shuō)一些村醫(yī)留下來(lái)發(fā)展了。”一名中部地區(qū)某村村支書(shū)表示。

“水土不服”則是因?yàn)楣┬桢e(cuò)配。該醫(yī)改專家解釋說(shuō)，一方面，在農(nóng)村地區(qū)，村民對(duì)于“老醫(yī)生”的信任程度更高，對(duì)于年輕醫(yī)生和新技術(shù)的使用存在一定認(rèn)知偏見(jiàn)；另一方面，該類人才自身職業(yè)發(fā)展、專科能力提升的需求或與實(shí)際不符。安徽某醫(yī)學(xué)專科院校預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)副教授表示，村衛(wèi)生室問(wèn)診量不多，病人臨床癥狀處理簡(jiǎn)單，這不符合醫(yī)學(xué)生從校園走向工作崗位后積累臨床經(jīng)驗(yàn)和增加?？颇芰Φ脑V求。

為了增加村衛(wèi)生室崗位對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的吸引力，劉跟黨所在縣去年采取的辦法是以縣醫(yī)共體的名義招聘，并明確基層人才的雙向流動(dòng)機(jī)制?！暗珝徫灰廊粵](méi)招滿，最終3名留下來(lái)了?！眲⒏h表示。

定向培養(yǎng)是另一種增加村衛(wèi)生室

“新鮮血液”的辦法，但較長(zhǎng)的簽約時(shí)間讓一些原本有意愿回家鄉(xiāng)發(fā)展的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生躊躇不定。比如，根據(jù)5月中旬浙江省衛(wèi)健委發(fā)布的《浙江省基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》，定向培養(yǎng)人員完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或助理全科規(guī)范化培訓(xùn)后，按照協(xié)議到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)不少于5年，規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間不計(jì)入服務(wù)年限；在服務(wù)期內(nèi)，定向培養(yǎng)人員不得因個(gè)人原因，提出提前解除聘用合同的要求。

02如何破局？

近年來(lái)，劉跟黨和他的同事一直在思考一個(gè)問(wèn)題：村衛(wèi)生室和村醫(yī)減少或不足，是目前存在的客觀事實(shí)，如何讓農(nóng)村基層群眾能保質(zhì)保量地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？

去年一項(xiàng)工作的進(jìn)展讓他們看到了希望。這項(xiàng)工作是通過(guò)打破行政縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置的思路，將幾個(gè)區(qū)位相鄰、都因老村醫(yī)退休后逐漸無(wú)人接管的村衛(wèi)生室進(jìn)行合并，重新選址、擴(kuò)建，形成占地100多平方米的“聯(lián)合村衛(wèi)生室”，劃歸鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理。

此后，對(duì)于符合條件的村醫(yī)，改由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接聘用，身份由個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)T額管理人員。這些“鄉(xiāng)管村用”的村醫(yī)還將和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員一起共同組建“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”。“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生需要定期下派到“聯(lián)合村衛(wèi)生室”，駐點(diǎn)開(kāi)展工作。

據(jù)劉跟黨介紹，這項(xiàng)工作是在“河南城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)試點(diǎn)”基礎(chǔ)上推行的“地方性策略”。按照河南省的最新要求，簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向簽約居民提供約定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，收取簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)等補(bǔ)助。該筆費(fèi)用通過(guò)基本藥物補(bǔ)助、簽約服務(wù)付費(fèi)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)等籌資渠道合并解決。每個(gè)簽約對(duì)象的服務(wù)經(jīng)費(fèi)由鄉(xiāng)、村兩級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)半分配。如果足額發(fā)放，村醫(yī)人均政府撥款（基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼、基藥補(bǔ)貼和簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)）總額達(dá)56元。

“但要想前述要求從理論變成實(shí)際，有兩個(gè)前提，一是推進(jìn)村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)公有和實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在基層的廣泛覆蓋，二是保障鄉(xiāng)、村兩級(jí)人員在任務(wù)量與經(jīng)費(fèi)分配上的對(duì)等。”劉跟黨說(shuō)。同省份的吳華也提到，將更多符合條件的村衛(wèi)生室等納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)，并以此提升診療收入，是村醫(yī)目前最大的訴求。

6月1日，《河南省基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)條例》正式實(shí)施，其中明確，對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額付費(fèi)，強(qiáng)化總額預(yù)算管理，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制。

6月6日，湖南省衛(wèi)健委、醫(yī)保局亦公開(kāi)承諾，預(yù)計(jì)在今年8月底前，會(huì)實(shí)現(xiàn)將符合條件的村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。除河南、湖南兩省之外，今年以來(lái)，山東、江西、貴州等省份下轄地區(qū)也圍繞拓展農(nóng)村基層的醫(yī)保門診保障范圍、便利醫(yī)保結(jié)算條件等方面做出新部署。貴州習(xí)水縣提出，在推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中，優(yōu)化調(diào)整村衛(wèi)生室醫(yī)保支付政策，取消網(wǎng)絡(luò)費(fèi)，新增一般診查費(fèi)補(bǔ)助2元、取消5%的質(zhì)量保證金，門診報(bào)銷由原來(lái)的90%提高到95%，由醫(yī)保基金對(duì)家庭醫(yī)生簽約補(bǔ)助3元。在多地優(yōu)化村衛(wèi)生室醫(yī)保支付政策的同時(shí)，國(guó)家相關(guān)頂層設(shè)計(jì)也已經(jīng)出臺(tái)。

今年2月，《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》）發(fā)布。其中提到，要加大醫(yī)?；鹬С至Χ?。對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)。建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制。積極通過(guò)鄉(xiāng)村一體化管理實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算，在有條件的地方支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。

汪宏表示，推進(jìn)醫(yī)保門診統(tǒng)籌，合理提高醫(yī)保基金對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，并逐步提高縣域內(nèi)醫(yī)?；鹩糜卩l(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例.這些將有利于醫(yī)保資金更合理地配置和使用。首先，通過(guò)診療下沉，基層首診有利于避免不必要的資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？傤~控制。其次，當(dāng)醫(yī)保留有結(jié)余后，基于家庭醫(yī)生制度，可以通過(guò)對(duì)結(jié)余資金的二次分配，進(jìn)一步提升鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效收入。最終，當(dāng)這樣的收入機(jī)制打通后，村醫(yī)收入水平和服務(wù)的積極性能夠得到顯著提升，在村民對(duì)基層就診產(chǎn)生依賴和信任后，基層的醫(yī)療服務(wù)體量也會(huì)得到保障。

“難點(diǎn)在于村醫(yī)處方受限多，可以使用的藥品太少?！标兾魇∩疥?yáng)縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才表示，即便村衛(wèi)生室被納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)范圍沒(méi)有得到延伸和擴(kuò)充，村醫(yī)收入實(shí)際提升空間也很有限，并將制約村醫(yī)臨床能力的提升和村醫(yī)的職業(yè)吸引力。

“放權(quán)是破題的關(guān)鍵。”根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，只有經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。但截至2021年，我國(guó)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共475824人，占人員總數(shù)的三成左右。上述《意見(jiàn)》也提到，要探索在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賦予公共衛(wèi)生醫(yī)師處方權(quán)。

摘編自微信公眾號(hào)“第一財(cái)經(jīng)”