黃慧 張良 趙剛 劉寶 王琴琴 許成 王成洋

近年來我國心臟疾病的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，隨著臨床體外循環(huán)（Cardiopulmonary bypass，CPB）技術(shù)的發(fā)展，體外循環(huán)心臟手術(shù)也已成為臨床常見的手術(shù)治療方式［1］。雖然目前體外循環(huán)心臟手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥已明顯減少，但由于手術(shù)中的操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大等因素的影響，術(shù)后還是會不可避免的出現(xiàn)多系統(tǒng)的器官損害、心肌缺血再灌注損傷、血栓、異常出血等情況，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［2］。因此在圍手術(shù)期對行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者進(jìn)行評估，選擇合理的手術(shù)方案及做好預(yù)后風(fēng)險處置方案等，對患者的預(yù)后具有重要意義。目前，臨床中多以心功能指標(biāo)、超聲心動圖參數(shù)對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的預(yù)后進(jìn)行評估，但由于以上指標(biāo)及參數(shù)多以心功能評估為主，但由于其特異性較差，對患者預(yù)后的預(yù)測效能較低。血乳酸水平（serum lactate level，SLL）是評估人體組織是否存在缺氧損傷的一項實驗室檢測指標(biāo)，近年來其對于心臟手術(shù)患者的短期預(yù)后方面也得到重視［3］。心肌酶譜指標(biāo)是心肌細(xì)胞壞死后分泌的各種酶，是臨床心肌損傷評估的臨床常用指標(biāo)［4］。高敏心肌肌鈣蛋白（High-sensitive cardiac troponin，hs-cTnT）也是臨床檢測中比較常用的一項指標(biāo)［5］。本研究探究血乳酸、LDH、hs-cTnT 對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析2018 年6月至2022 年12 月150 例于安徽省六安世立醫(yī)院行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合體外循環(huán)心臟手術(shù)指征并在本院進(jìn)行手術(shù)的患者；②年齡大于等于18 歲的患者；③臨床資料及隨訪資料完整的患者；④患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有免疫性疾病、惡性腫瘤的患者；②進(jìn)行手術(shù)前存在有胰腺疾病、腦血管疾病、凝血功能障礙、器官功能異常、肝腎等疾病的患者；③有其他心臟外科手術(shù)史的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪失敗，2 年內(nèi)死于與研究無關(guān)事件的患者。根據(jù)患者術(shù)后2 年內(nèi)的預(yù)后情況（出現(xiàn)術(shù)后大出血、急慢性心衰、嚴(yán)重體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血或死亡、心?；蛐穆墒СＶ滤?、急性感染性心內(nèi)膜炎致死，腎衰竭5 期（GFR＜15）或因腎衰死亡、腦梗死死亡或進(jìn)入不可逆性昏迷狀態(tài)及肢體癱瘓、肺部感染、充血性心力衰竭、致死性心律失常、急性應(yīng)激性潰瘍和急性腎衰竭等判定為預(yù)后不良，未出現(xiàn)以上事件判定為預(yù)后良好［6］；隨訪截止至2022 年12月）將患者分為預(yù)后良好組（n=113）和預(yù)后不良組（n=37）。本研究已通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

通過收集患者臨床資料及隨訪資料，統(tǒng)計患者的性別、年齡、體重指數(shù)（Body mass index，BMI）、原發(fā)疾病、術(shù)中出血量、輸血量、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、是否存在高血壓、冠心病、糖尿病等資料。

1.3 指標(biāo)檢驗

在術(shù)后24 h，采用注射器抽取0.5 mL 動脈血，立即采用血氣分析儀（型號：GEM5000，生產(chǎn)廠商：美國沃芬）測定患者的動脈SLL 水平。在術(shù)后24 h，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采用患者的血液樣本5 mL，完成采樣2 h 內(nèi)在轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，5 cm 半徑下離心10 min，分離血清，然后保存到-40℃冰箱中待測；采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀器（型號：cobas e 411，生產(chǎn)廠商：上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）檢測hs-cTnT 水平，采用全自動生化分析儀（型號：7600，生產(chǎn)廠商：日立公司）檢測患者的心肌酶譜［肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）］水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用（）表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，比較行χ2檢驗。對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量采用多元logistic 回歸分析，并繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）分析血清血乳酸、心肌酶譜、hs-cTnT 水平對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的預(yù)測價值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者手術(shù)后的SLL、心肌酶譜、hs-cTnT 水平對比

預(yù)后不良組患者的SLL、心肌酶譜指標(biāo)及hs-cTnT 水平明顯高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同預(yù)后患者手術(shù)后的SLL、心肌酶譜、hs-cTnT水平對比（）Table 1 Comparison of blood lactic acid，myocardial enzymes and hs-cTnT levels in patients with different prognosis after operation（）

表1 不同預(yù)后患者手術(shù)后的SLL、心肌酶譜、hs-cTnT水平對比（）Table 1 Comparison of blood lactic acid，myocardial enzymes and hs-cTnT levels in patients with different prognosis after operation（）

2.2 影響體外循環(huán)心臟手術(shù)患者不同預(yù)后的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、體外循環(huán)時間、心瓣膜病、冠心病是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響體外循環(huán)心臟手術(shù)患者不同預(yù)后的單因素分析［n（%），（）］Table 2 Univariate Analysis of Prognosis of Patients Undergoing Cardiopulmonary Bypass Surgery［n（%），（）］

表2 影響體外循環(huán)心臟手術(shù)患者不同預(yù)后的單因素分析［n（%），（）］Table 2 Univariate Analysis of Prognosis of Patients Undergoing Cardiopulmonary Bypass Surgery［n（%），（）］

2.3 影響體外循環(huán)心臟手術(shù)患者不同預(yù)后的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的項目納入多因素分析，多因素分析結(jié)果顯示，年齡、體外循環(huán)時間、冠心病是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響體外循環(huán)心臟手術(shù)患者不同預(yù)后的多因素分析Table 3 Multivariate Analysis of Prognosis of Patients Undergoing Cardiopulmonary Bypass Surgery

2.4 SLL、心肌酶譜、hs-cTnT 水平對患者不同預(yù)后的預(yù)測價值

以SLL、CK-MB、CK、hs-cTnT 水平為檢驗變量，以患者是否預(yù)后良好為狀態(tài)變量，繪制受試者工作曲線，結(jié)果顯示，SLL、CK-MB、CK、hs-cTnT水平評估體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的曲線下面積分別為0.739、0.837、0.732、0.821，而四者聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積為0.923，四者聯(lián)合預(yù)后的價值高于單一檢測（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的預(yù)后及并發(fā)癥等在臨床中廣受關(guān)注［7］。在術(shù)后選擇有效的指標(biāo)對行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，并給予一定的干預(yù)措施，可改善患者的預(yù)后，提高生存率［8］。

本研究結(jié)果顯示，年齡、體外循環(huán)時間、冠心病是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響因素。隨著年齡的增長，人體的身體機(jī)能下降，恢復(fù)能力也相對較差，特別是有合并冠心病的患者，由于心臟的收縮能力降低，心臟功能的衰退，導(dǎo)致了患者手術(shù)治療后的預(yù)后較差。有報道［9］表示，患者的預(yù)后與體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間具有密切關(guān)聯(lián)，本研究中不同預(yù)后的患者的體外循環(huán)時間具有明顯的差異，但主動脈阻斷時間無明顯差異。體外循環(huán)時間與術(shù)后的白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）具有密切關(guān)聯(lián)，由于手術(shù)中患者血液與手術(shù)器械表面的直接接觸導(dǎo)致了血液血小板的活化，及血小板形狀的改變。這種改變的形狀激活級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生凝血劑、補體和炎性細(xì)胞因子，從而增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險［10］。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者的SLL、心肌酶譜指標(biāo)及hs-cTnT 水平明顯高于預(yù)后良好組。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，SLL、CK-MB、CK、hs-cTnT 水平評估體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的曲線下面積分別為0.739、0.837、0.732、0.821，而四者聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積可達(dá)0.923。血乳酸（SLL）代表著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)，行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者由于應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致體內(nèi)的糖代謝異常，使得有氧糖酵解異常，無氧酵解活躍的情況，從而導(dǎo)致了患者術(shù)后血乳酸增加及清除能力減弱，致使機(jī)體的酸堿平衡被打破、代謝功能出現(xiàn)異常，還能使患者發(fā)生高乳酸血癥［11］；同時，血乳酸還可作為反應(yīng)嚴(yán)重組織低灌注的信號，因此臨床中也常用血乳酸水平對患者的手術(shù)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測［12］。心肌酶譜水平可以有效反映心肌損傷程度，當(dāng)心肌損傷時，引起細(xì)胞膜通透性增加，CK-MB、CK 等心肌酶譜指標(biāo)會進(jìn)入血液中［13］，因此體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后不良時，其水平會隨之升高。高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTnT）也是心肌酶檢測時常用的指標(biāo)，其對心肌損傷、心肌壞死具有高度敏感性，可對心肌缺血進(jìn)行獨立的預(yù)測［14］。結(jié)合本研究結(jié)果，可見患者術(shù)后的血乳酸、心肌酶譜、hs-cTnT 水平對預(yù)后具有一定的影響，聯(lián)合預(yù)測患者的預(yù)后具有一定的價值。

綜上所述，年齡、體外循環(huán)時間、有無冠心病是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響因素，血乳酸、心肌酶譜、hs-cTnT 評估患者預(yù)后具有較高的價值。