陳 靜，梁慧君，曾海華，黃 雄

（1 東莞市東城醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523000）

（2 東莞市茶山醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523000）

目前臨床對類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制尚未明確，病因涉及各種因素，發(fā)病后掌指關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)疼痛感、腫脹，甚至伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，若未能引起重視，及早診治，病變持續(xù)加重，可能導致關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)畸形[1]。臨床診斷關(guān)節(jié)病變以影像學為主，其中X線對關(guān)節(jié)病變有一定的診斷價值，而且具有操作簡單、價格低及骨質(zhì)顯示清晰等優(yōu)勢，但類風濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變早期以滑膜改變?yōu)橹?，X 線對軟組織檢出不敏感，對早期病變的診斷效果有限，因此需探索其他安全可靠的診斷方法[2]。其中高頻多普勒超聲的組織分辨率高，能夠觀察到滑膜的增生、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱炎癥等，而且具有無電離輻射、費用低優(yōu)勢，相對X 線具有一定優(yōu)勢，但實際應用是否可取得確切的診斷效果，需深入研究[3]。為此，本文選取2019 年4 月—2022 年4 月東莞市東城醫(yī)院和東莞市茶山醫(yī)院收治的類風濕關(guān)節(jié)炎患者108 例和健康體檢者110 名為研究對象。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2022 年4 月東莞市東城醫(yī)院和東莞市茶山醫(yī)院收治的類風濕關(guān)節(jié)炎患者108例為觀察組，另選擇同期健康體檢者110 名為對照組。觀察組中男28例，女80 例，年齡22 ～65 歲，平均年齡（44.42±4.06）歲，按照DAS28 評分系統(tǒng)分組：活動期組（DAS28 ＞2.6）45 例，緩解期組（DAS28 ≤2.6）63 例；對照組中男32 例，女78 例，年齡21 ～65 歲，平均年齡（44.33±4.15）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

納入標準：①觀察組經(jīng)體格、血清學、急性期反應物等檢查確診為類風濕關(guān)節(jié)炎，符合《2010 年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）分類標準》[4]評分關(guān)于類風濕關(guān)節(jié)炎的標準，包含至少有一個關(guān)節(jié)具有明確的臨床滑膜炎，并從受累關(guān)節(jié)的腫脹或觸痛（0 ～5 分），類風濕因子陽性或抗瓜氨酸肽蛋白抗體陽性（0 ～2 分），CRP 或ESR 異常（0 ～1 分），癥狀持續(xù)時間（0 ～2 分）等方面評價，患者≥6 分；② 對照組無風濕性疾病或其他可影響骨關(guān)節(jié)的疾??；③ 指關(guān)節(jié)無創(chuàng)傷史；④兩組均自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①手關(guān)節(jié)畸形或嚴重損害者；②合并重要臟器病變者；③掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤意識差且精神狀態(tài)差，不能配合檢查者。

1.2 方法

診斷儀器為Philips iU 22 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（5 ～12）MHz，肌骨低速血流條件。指導患者充分暴露雙側(cè)第2 ～5 掌指關(guān)節(jié)和第2 ～5 指間關(guān)節(jié)進行掃查，共16 個關(guān)節(jié)，將手掌伸直平放在檢查臺上，五指分開，完成縱向和橫向掃查，先進行超聲觀察，記錄滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)聲像改變等，再進行彩色多普勒血流顯像觀察滑膜內(nèi)血流信號分布。檢查過程可能需要醫(yī)師輔助患者進行手指伸屈活動。類風濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病變的超聲表現(xiàn)分級（Szkudlarek 評分）標準如下，關(guān)節(jié)積液：0 分為無積液；1 分為少量積液；2 分為中量積液；3 分為大量積液?；ず穸龋? 分為滑膜厚度＜2 mm，無增生；1 分為滑膜厚度2 ～＜5 mm，輕度增生；2 分為滑膜厚度5 ～＜9 mm，中度增生；3 分為滑膜厚度 ≥9 mm，高度增生。血流信號：0 分為內(nèi)無血流信號；1 分為滑膜內(nèi)單一血流信號；2 分為滑膜內(nèi)融合血流信號，信號面積不足滑膜面積50%；3 分為滑膜內(nèi)融合血流信號，信號面積超過滑膜面積50%。骨侵蝕：0 分為骨表面規(guī)則；1 分為骨表面不規(guī)則，無缺損；2 分為骨表面形成缺損；3 分為骨表面缺損融合廣泛的骨質(zhì)破壞。

1.3 觀察指標

①比較兩組超聲各子指標關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號、骨侵蝕評分及總評分；②比較兩組骨侵蝕、血管翳、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、肌腱腱鞘炎檢出率；③比較兩組雙側(cè)第2 ～5 掌指關(guān)節(jié)和第2 ～5 指間關(guān)節(jié)的滑膜厚度；④比較觀察組緩解期組和活動期組各個關(guān)節(jié)的滑膜厚度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲評分比較

觀察組超聲各指標關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號、骨侵蝕評分及總評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組超聲評分比較（± s，分）

表1 兩組超聲評分比較（± s，分）

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)積液 滑膜厚度 血流信號 骨侵蝕總評分觀察組 108 1.95±0.42 2.25±0.43 2.21±0.41 1.80±0.34 8.25±1.03對照組 110 0.75±0.32 0.49±0.17 0.52±0.16 0.25±0.12 2.12±0.26 t 23.75539.87240.22517.15360.489 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組掌指關(guān)節(jié)病變檢出率比較

觀察組骨侵蝕、血管翳、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、肌腱腱鞘炎等掌指關(guān)節(jié)病變檢出率3.70%、6.48%、13.89%、25.93%、4.63%均高于對照組的0.00%、0.91%、4.55%、0.91%、0.00%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組掌指關(guān)節(jié)病變檢出率比較[n（%）]

2.3 兩組各個關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較

兩組第4 掌指關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組第5、第3、第2 掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及第4 指間關(guān)節(jié)的滑膜厚度顯著大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各個關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較（± s，mm）

表3 兩組各個關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較（± s，mm）

組別例數(shù)第5第4掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)觀察組 108 1.52±0.38 1.12±0.32 1.40±0.41 1.13±0.35對照組 110 1.21±0.33 0.88±0.24 1.33±0.35 0.92±0.25 t 6.4346.2721.3565.104 P＜0.001＜0.001＞0.05＜0.001組別例數(shù)第3第2掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)觀察組 108 1.83±0.48 1.22±0.36 2.24±0.62 1.72±0.58對照組 110 1.43±0.32 0.88±0.29 1.62±0.51 1.12±0.33 t 7.2517.6858.0699.409 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 緩解期組和活動期組各個關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較

觀察組緩解期組和活動期患者的第5 指間關(guān)節(jié)、第4 掌指關(guān)節(jié)、第2 掌指關(guān)節(jié)滑膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；活動期第5 掌指關(guān)節(jié)、第4 指間關(guān)節(jié)、第2 指間關(guān)節(jié)及第3 掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的滑膜厚度顯著大于緩解期組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組各個關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較（± s，mm）

表4 兩組各個關(guān)節(jié)的滑膜厚度比較（± s，mm）

組別例數(shù)第5第4掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)緩解期組 63 1.42±0.35 1.10±0.28 1.36±0.38 1.01±0.24活動期45 1.61±0.42 1.15±0.30 1.45±0.45 1.25±0.35 t 15.4541.2711.5945.894 P＜0.001＞0.05＞0.05＜0.001組別例數(shù)第3第2掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)緩解期組 63 1.75±0.42 1.08±0.30 2.18±0.54 1.60±0.52活動期45 2.01±0.51 1.36±0.38 2.31±0.66 1.87±0.61 t 4.1046.0311.5903.514 P＜0.001＜0.001＞0.05＜0.001

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎是指以全身多關(guān)節(jié)慢性滑膜炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，主要病理特征為侵蝕性關(guān)節(jié)炎，早期主要表現(xiàn)出關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛等癥狀，其中以掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最容易受累，因此類風濕關(guān)節(jié)炎患者需重視掌指關(guān)節(jié)病變的盡早檢出[5-6]。如今我國影像學診斷技術(shù)在關(guān)節(jié)病變診斷中受到重視，其中X 線、CT、MRI 各具有優(yōu)勢和不足，如X 線和CT 對軟組織的檢出率較低，而類風濕關(guān)節(jié)炎早期病變特征為滑膜的改變，MRI雖然可發(fā)現(xiàn)軟組織異常，但存在操作復雜、價格昂貴的不足，患者接受度差，因此需探索其他更加安全、高效、便捷及費用低的檢查方法[7-8]。高頻多普勒超聲是利用頻率高的超聲對生物組織進行高分辨力無損探查，超聲穿過不足組織形成回聲，臨床診斷可通過回聲特征進行疾病的診斷。本次研究結(jié)果顯示觀察組超聲各指標評分及總評分與對照組相比均明顯更高，觀察組掌指關(guān)節(jié)病變檢出率顯著高于對照組，提示高頻多普勒超聲可清晰觀察關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕等，顯示類風濕關(guān)節(jié)炎患者掌指關(guān)節(jié)病變發(fā)生及嚴重程度。與李可興等[9]結(jié)果相近。高頻多普勒超聲以高分辨力特征在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病檢查中受到重視，可通過多切面、多角度的探查同意關(guān)節(jié)，動態(tài)觀察掌骨、指骨的表面，掃描可清晰顯示關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號、骨侵蝕等，避免將正常骨的凹凸誤診為其他病變[10]。正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液較少，類風濕關(guān)節(jié)炎患者易發(fā)生關(guān)節(jié)病變，關(guān)節(jié)間隙積液增多，高頻超聲掃描若發(fā)現(xiàn)滑膜線樣強回聲，提示內(nèi)部存在少量液體，若觀察到軟骨表面毛躁不平面、骨皮質(zhì)回聲毛躁不平滑，提示關(guān)節(jié)軟骨損害、骨質(zhì)侵蝕，而且也可觀察到增厚的血管翳內(nèi)血流信號豐富，實現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變的準確檢出[11-12]。觀察組第5、第3、第2 的掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)及第4 指間關(guān)節(jié)的滑膜厚度顯著大于對照組，提示類風濕關(guān)節(jié)炎患者多個掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的滑膜增厚，經(jīng)高頻多普勒超聲可準確測量。與劉慧芳等[13]結(jié)果相近。超聲診斷類風濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變中先行灰階超聲掃描，增厚的滑膜組織呈低回聲，厚薄不均，而且探頭加壓滑膜組織不能被壓縮，對滑膜增厚的征象檢出及測量優(yōu)勢明顯。類風濕關(guān)節(jié)炎患者因滑膜炎癥，導致關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，經(jīng)高頻多普勒超聲掃描可測量滑膜厚度進行關(guān)節(jié)病變程度的評估，為臨床診治提供可靠依據(jù)[14]。活動期第5 掌指關(guān)節(jié)、第4 指間關(guān)節(jié)、第2 指間關(guān)節(jié)及第3 掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的滑膜厚度顯著大于緩解期組，提示高頻多普勒超聲可評估類風濕關(guān)節(jié)炎的病情進展對掌指關(guān)節(jié)病變的影響，顯示活動性的關(guān)節(jié)病變更嚴重。類風濕關(guān)節(jié)炎緩解期關(guān)節(jié)腫脹消退，疼痛減輕，經(jīng)高頻多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液的減少、骨表面滑膜增生的減輕，即高頻多普勒超聲對評估類風濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變的嚴重程度有較高診斷價值[15]。

綜上所述，高頻多普勒超聲診斷類風濕關(guān)節(jié)炎掌指關(guān)節(jié)病變既方便簡單，又可通過關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕等進行掌指關(guān)節(jié)病變發(fā)生及嚴重程度的判斷，應用價值較高。