豐 川

（蘇州市立醫(yī)院影像科 江蘇 蘇州 215002）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（temporomandibular disorders，TMD）主要是指累及顳下頜關(guān)節(jié)的一組疾病綜合征，屬于口腔頜面外科的多發(fā)病之一。該病多發(fā)生于青壯年人群，且女性發(fā)病率高于男性，患者臨床癥狀表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)雜音、運(yùn)動(dòng)障礙及頭痛等，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作。盡管TMD 癥狀不會(huì)對(duì)患者生命造成威脅，但若不予以及時(shí)有效的治療，可能會(huì)導(dǎo)致癥狀的加劇，增加治療難度。目前，臨床上針對(duì)TMD 的診斷主要是按照患者臨床表現(xiàn)體征及影像學(xué)輔助檢查綜合判定。其中X 線攝片與計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）是既往臨床上用以輔助診斷TMD 的影像學(xué)技術(shù)，但難以對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)周圍軟組織的變化與關(guān)節(jié)內(nèi)積液進(jìn)行清晰顯示[1-2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）開始在TMD 診斷中獲得廣泛應(yīng)用，不但能清晰顯示骨骼與軟組織，同時(shí)可有效顯示上述組織的液體內(nèi)容物，為疾病的診斷提供更為可靠的依據(jù)[3]。鑒于此，本文選取蘇州市立醫(yī)院口腔科2021 年2 月—2023 年2 月收治的136 例TMD 患者為研究對(duì)象，分析3.0T MRI 掃描技術(shù)在TMD 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州市立醫(yī)院口腔科2021 年2 月—2023 年2 月收治的136 例TMD 患者為研究對(duì)象，其中男性55 例，女性81 例；年齡15 ～79 歲，平均（37.45±10.03） 歲；體質(zhì)量指數(shù)17 ～31 kg/m2，平均（22.73±1.45） kg/ m2；病變側(cè)邊： 單側(cè)84 例； 病程3 ～16 個(gè)月， 平均（8.01±1.45）個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者均經(jīng)臨床檢查確診為TMD；②臨床資料完整；③既往無TMD 治療史；④ 均行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的MRI 檢查；⑤MRI 圖像清晰；⑥ 患者均對(duì)研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)育不足或發(fā)育過度；②確診為肌源性疼痛；③張口受限程度較重，借助開口器仍無法完成開口位檢查；④存在MRI 檢查禁忌證；⑤神志異常或因故無法完成MRI 檢查。

1.2 方法

MRI 檢查：選用儀器為GE 3.0T Discovery 750 MRI掃描儀，8 通道頭部專用線圈。檢查前叮囑受試者認(rèn)真閱讀相關(guān)注意事項(xiàng)，移除可能對(duì)檢查結(jié)果造成影響及安全的金屬物件或（和）具備磁性的物品。首先在受試者閉口狀態(tài)下，開展雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)橫斷位T1WI 掃描、斜矢狀位CUBE 質(zhì)子密度加權(quán)成像（proton density weighted imaging，PDWI）掃描及斜冠狀位T2-PROPOLLER 掃描。之后告知受試者咬合5 cm 紗布完成雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)張口斜矢狀位CUBE PDWI 掃描。相關(guān)掃描參數(shù)設(shè)置如下：①T1WI 掃描：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）1 750 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）24 ms；②PDWI掃描：TR 2 500 ms，TE 15 ms；③T2-PROPOLLER 與CUBE PDWI 掃描：層厚1 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)1，矩陣320×224，視野14 cm×14 cm。

圖像處理：由1 名口腔醫(yī)師與2 名放射科醫(yī)師采用盲法共同評(píng)估MRI 圖像。MRI 圖像由放射科工作站通過影響歸檔與傳輸系統(tǒng)導(dǎo)入，由醫(yī)師選擇合適的序列與圖像對(duì)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤位置、關(guān)節(jié)積液、髁突骨質(zhì)退變及關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變等情況進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

分析136 例TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征，分析TMD患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征與臨床癥狀（涵蓋顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)雜音及張口受限）的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 136 例TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征分析

136 例TMD 患者中單側(cè)病變85 例，雙側(cè)病變41 例，其中關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)積液、髁突骨質(zhì)退變及關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變分別有92 例、64 例、51 例、49 例。見表1。

表1 136 例TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征分析

2.2 TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系分析

顳下頜關(guān)節(jié)疼痛患者關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)積液、髁突骨質(zhì)退變及關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變發(fā)生率均高于顳下頜關(guān)節(jié)無疼痛患者（P＜0.05）。見表2。

表2 TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系分析[n（%）]

2.3 TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征與顳下頜關(guān)節(jié)雜音的關(guān)系分析

顳下頜關(guān)節(jié)雜音患者關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)積液、髁突骨質(zhì)退變及關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變發(fā)生率均高于顳下頜關(guān)節(jié)無雜音患者（P＜0.05）。見表3。

表3 TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征與顳下頜關(guān)節(jié)雜音的關(guān)系分析[n（%）]

2.4 TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征與張口受限的關(guān)系分析

張口受限TMD 患者關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)積液、髁突骨質(zhì)退變及關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變發(fā)生率均高于無張口受限患者（P＜0.05）。見表4。

表4 TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征與張口受限的關(guān)系分析[n（%）]

3 討論

隨著近年來人們對(duì)生活質(zhì)量的追求日益提升，越來越多的居民開始因TMD 有關(guān)臨床癥狀而就診，包括顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、雜音及張口受限等[4]。影像學(xué)技術(shù)是臨床廣泛用以診斷TMD 的重要方式，其中以X 線片、CT及超聲造影等為主[5]。然而，在長期臨床工作中發(fā)現(xiàn)，X 線片在檢查軟組織過程中易受重疊組織的影響。CT 檢查雖可在一定程度上減小重疊組織的影響，但在軟組織顯示方面效果欠佳[6]。超聲造影具有無創(chuàng)及無輻射等優(yōu)勢，且能實(shí)現(xiàn)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)觀察，但存在靈敏度與準(zhǔn)確率不足的缺陷[7]。關(guān)節(jié)鏡作為TMD 的可靠診斷手段之一，可清晰顯示顳下頜關(guān)節(jié)組織形態(tài)變化，但在檢查過程中會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，且對(duì)患者耐受性要求較高，臨床應(yīng)用存在局限性[8]。3.0T MRI 可實(shí)現(xiàn)任意方向的成像，同時(shí)具備良好的軟組織分辨率與小視野內(nèi)高信噪比（signal-to-noise ratio，SNR）等優(yōu)勢，無需對(duì)比劑即可對(duì)關(guān)節(jié)四周解剖結(jié)構(gòu)與組織關(guān)系進(jìn)行清晰顯示，已成為TMD 的關(guān)鍵性影像學(xué)檢查手段[9]。

本文結(jié)果顯示，TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征包括關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)積液、髁突骨質(zhì)退變及關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變，這與既往相關(guān)研究報(bào)道相吻合[10]?？紤]原因，顳下頜關(guān)節(jié)主要組成成分包括關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)凹、髁突等，其中關(guān)節(jié)盤處于髁突和關(guān)節(jié)凹之間，主要作用在于緩沖顳骨及下頜骨髁突之間的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)關(guān)節(jié)盤長期遭受超負(fù)荷的物理力作用時(shí)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤與下頜髁突之間的位置發(fā)生異常改變，為了適應(yīng)全新的髁突位置，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤前移位的出現(xiàn)。故而TMD 最常見病理改變之一為關(guān)節(jié)盤移位。正常顳下頜關(guān)節(jié)極少出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，已有研究報(bào)道顯示關(guān)節(jié)腔積液的發(fā)生往往和顳下頜關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)盤移位相關(guān)，多位于前帶周圍。髁突骨質(zhì)退變屬于TMD 的晚期病理改變之一，包括髁突表面不規(guī)則或侵蝕，髁突骨質(zhì)硬化或增生，髁突磨平或變短等。TMD患者往往存在關(guān)節(jié)盤的受力不均勻，長此以往可能引起關(guān)節(jié)盤形態(tài)的病理性改變，如后帶增厚膨大，且隨著時(shí)間的推移，關(guān)節(jié)盤持續(xù)遭受擠壓或（和）磨損，促進(jìn)伸長型或折疊型的異常變化。此外，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛患者關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)積液、髁突骨質(zhì)退變及關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變發(fā)生率均高于顳下頜關(guān)節(jié)無疼痛患者，這充分證實(shí)了TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)?？紤]原因，炎性刺激可導(dǎo)致神經(jīng)元致敏，進(jìn)而促使關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生[11]。而上述MRI 特征改變會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤韌帶超負(fù)荷，進(jìn)而促進(jìn)自由基與一氧化氮的生成增加，進(jìn)一步引發(fā)關(guān)節(jié)組織變性以及炎癥，從而促使顳下頜關(guān)節(jié)組織的退化與破壞，導(dǎo)致疼痛風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，顳下頜關(guān)節(jié)雜音患者關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)積液、髁突骨質(zhì)退變及關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變發(fā)生率均高于顳下頜關(guān)節(jié)無雜音患者。這說明了TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征與顳下頜關(guān)節(jié)雜音有關(guān)。究其原因，上述MRI 特征改變可能促進(jìn)關(guān)節(jié)破壞，進(jìn)而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，關(guān)節(jié)雜音發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。其中髁突骨質(zhì)退變易導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤前移，進(jìn)而使得在下頜運(yùn)動(dòng)過程中頜窩與髁突之間產(chǎn)生摩擦，可聞及關(guān)節(jié)摩擦音[12]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，張口受限TMD 患者關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)積液、髁突骨質(zhì)退變及關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變發(fā)生率均高于無張口受限患者。這表明了TMD 患者M(jìn)RI 表現(xiàn)特征與張口受限相關(guān)。分析原因，上述MRI 特征改變會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤阻礙髁突的滑動(dòng)或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致疼痛的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致張口受限。

綜上所述，3.0T MRI 可較為全面地評(píng)估TMD 患者顳下頜關(guān)節(jié)有關(guān)組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)可反映顳下頜關(guān)節(jié)解剖變化與TMD 患者臨床癥狀的關(guān)系，作為TMD 患者的影像學(xué)檢查手段價(jià)值較高。本研究仍存在一定的不足之處：雖然揭示了TMD 患者臨床癥狀與MRI 表現(xiàn)的關(guān)系，但因本研究屬于橫斷面研究，欠缺直接證明證據(jù)。故而，為了更為全面、詳細(xì)地評(píng)估TMD 臨床癥狀與MRI 表現(xiàn)的關(guān)系，應(yīng)考慮開展前瞻性對(duì)照研究驗(yàn)證。