李龍香

【摘要】? 目的? ? 探討隧道式中心靜脈導(dǎo)管（peripheraally inserted central cathcter，PICC）置入術(shù)在臨床中的應(yīng)用效果。方法? ? 選取萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院2020年1月—2022年5月收治的60例惡性腫瘤患者（需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持或長(zhǎng)期靜脈化療），隨機(jī)分為研究組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)PICC導(dǎo)管治療，研究組患者采用隧道式PICC置入術(shù)治療。隨訪2組患者穿刺成功及并發(fā)癥情況，綜合評(píng)價(jià)臨床療效，比較2種不同置管方法的差異。結(jié)果? ? 研究組一次穿刺成功率（96.67%）高于對(duì)照組（80.00%）（P<0.05）。研究組48 h內(nèi)滲血發(fā)生率（3.33%）、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率（0%）、導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率（0%）及感染發(fā)生率（3.33%）均低于對(duì)照組（20.00%、13.33%、16.67%、23.33%）（P<0.05）。結(jié)論? ? 隧道式PICC置管穿刺成功率高，能明顯減輕穿刺點(diǎn)滲血程度，降低機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓及感染發(fā)生情況。

【關(guān)鍵詞】? 隧道式中心靜脈導(dǎo)管； 傳統(tǒng)PICC置管； 機(jī)械性靜脈炎； 導(dǎo)管相關(guān)性血栓； 滲血

Clinical application of tunnel PICC implantation

Li Longxiang. The Pingxiang Second People's Hospital，Pingxiang，Jiangxi 337000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the clinical effect of tunnel PICC implantation. Methods? ? 60 cancer patients （requiring parenteral nutrition support or long-term intravenous chemotherapy） in Pingxiang Second People's Hospital from January 2020 to May 2022，were randomly divided into the study group （n=30） and the control group （n=30）. The patients in the control group were treated with traditional PICC catheter， and the patients in the study group were treated with tunnel PICC implantation. Follow up the success of puncture and complications， comprehensively evaluate the clinical efficacy， and compare the differences between two different catheter placement methods. Results? ? The success rate of one puncture in the study group （96.67%） was higher than that in the control group （80.00%） （P<0.05）. The incidence of 48 hours' bleeding （3.33%）， mechanical phlebitis （0%）， catheter related thrombosis （0%） and infection （3.33%） in the study group were lower than those in the control group （20.00%， 13.33%， 16.67%， 23.33%） （P<0.05）. Conclusion? ? The success rate of tunnel PICC catheterization is high， which can significantly reduce the degree of bleeding at the puncture point， and reduce the occurrence of mechanical phlebitis， catheter related thrombosis and infection.

【Keyword】? Tunnel type PICC；? Traditional PICC tubing； Mechanical phlebitis； Catheter related thrombosis； Ooze blood

中圖分類號(hào)：R473.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）27-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.27.002

目前，惡性腫瘤的臨床治療仍以化療為主?；颊咝枰⑸浯髣┝康母鞣N腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物和化療藥物，以控制腫瘤進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。臨床結(jié)果表明，大多數(shù)化療藥物對(duì)患者的危害很大，主要表現(xiàn)在以下2個(gè)方面，化療藥物進(jìn)入血液后短時(shí)間內(nèi)濃度高，且藥物具有高度刺激性，會(huì)損傷血管并引起靜脈炎患者淺靜脈由于長(zhǎng)期輸液導(dǎo)致血管彈性降低，血管壁明顯纖維化，嚴(yán)重者會(huì)靜脈阻塞。為需要長(zhǎng)期輸液的患者建立一個(gè)安全、舒適的輸液通道至關(guān)重要。臨床實(shí)踐表明，對(duì)于需要高滲壓、高刺激化療或輸液的患者，中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是首選的輸液方式[1]。然而，許多患者無(wú)法成功植入PICC，原因是預(yù)設(shè)導(dǎo)管直徑小、血管解剖位置不合適、損傷、瘢痕、皮膚松弛等，或者PICC植入后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高[2]。改進(jìn)穿刺方法和提高穿刺效果是臨床PICC研究中的一個(gè)重要課題。隧道式PICC是建立皮下隧道，將PICC導(dǎo)管的出口轉(zhuǎn)移到離血管穿刺點(diǎn)具有一定距離且更方便、有利的部位[3]。本研究對(duì)需長(zhǎng)期靜脈化療或需提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤患者應(yīng)用隧道式PICC置入術(shù)護(hù)理進(jìn)行分析以探尋其臨床價(jià)值。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年1月—2022年5月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的60例惡性腫瘤患者（需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持或長(zhǎng)期靜脈化療），隨機(jī)分為研究組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。2組患者在性別構(gòu)成、平均體質(zhì)量、年齡、平均身高等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要化療或營(yíng)養(yǎng)支持；愿意接受PICC導(dǎo)管；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究所用設(shè)備和材料過(guò)敏；感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、敗血癥等；上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）；預(yù)設(shè)血管內(nèi)存在血栓；嚴(yán)重心肺功能不全。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均由同一名護(hù)士進(jìn)行穿刺，并嚴(yán)格按照PICC標(biāo)準(zhǔn)流程的相關(guān)程序進(jìn)行。2組患者均采用同一制造商的4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)并予以X射線胸部能量減影攝影定位穿刺。每周對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，需按照PICC治療流程進(jìn)行維護(hù)，相應(yīng)的維修配件應(yīng)為同一制造商生產(chǎn)。

1.2.1? ? 對(duì)照組? ? 對(duì)照組使用傳統(tǒng)的PICC導(dǎo)管，選用巴德公司的外周置入中心靜脈導(dǎo)管（4F）和賽丁格套件（4.5F）消毒試劑盒。準(zhǔn)備注射器、無(wú)菌紗布、手套、消毒劑等，另備利多卡因、10 U/mL肝素鈉0.9%氯化鈉注射液（100 mL 0.9%氯化鈉注射液加0.16 mL12 500 U普通肝素鈉）等。在傳統(tǒng)超聲的引導(dǎo)下為患者置入PICC導(dǎo)管。

1.2.2? ? 研究組? ? 研究組采用隧道式的PICC置管。在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加1根無(wú)菌隧道針，操作如下。（1）利用超聲引導(dǎo)，評(píng)估血管的走向，在合適的位置（上臂中部1/3以上）進(jìn)行靜脈穿刺，確定隧道位置和穿刺部位并進(jìn)行標(biāo)記，同時(shí)要將預(yù)計(jì)置入的長(zhǎng)度確定好。通常把心臟附近2～4 cm處確定為最佳靜脈穿刺點(diǎn)（隧道出口位置）。皮下隧道的長(zhǎng)度是靜脈穿刺點(diǎn)與皮膚穿刺點(diǎn)之間的最佳距離。（2）助理員攜帶手術(shù)物品和隧道針進(jìn)入無(wú)菌區(qū)，對(duì)置管手臂全臂進(jìn)行消毒。用無(wú)菌治療巾覆蓋患者身體，露出穿刺部位。操作員以20 mL注射器和10 mL注射器抽吸0.9%氯化鈉注射液備用，5 mL注射器抽吸0.5%利多卡因，導(dǎo)管、延伸管、塞丁格套件、減壓套管和無(wú)針輸液連接器等使用0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖洗。沖洗過(guò)程中，注意管道的完整性，并輕輕摩擦管道瓣膜端，以激活瓣膜。將導(dǎo)管浸入0.9%氯化鈉注射液中。依次準(zhǔn)備擴(kuò)皮刀、塞丁格穿刺針、導(dǎo)線和可撕裂型帶擴(kuò)張器的導(dǎo)入鞘；在超聲波探頭上涂抹少量耦合劑，將它放入無(wú)菌保護(hù)套中，然后用橡膠圈固定。（3）系好止血帶，并在穿刺前借助超聲引導(dǎo)再次對(duì)血管進(jìn)行確認(rèn)，超聲顯示針尖已進(jìn)入血管并帶有自著色的填充點(diǎn)，穿刺針末端可見(jiàn)回血溢出。穿刺針保持靜止，小心移開(kāi)探頭，送入導(dǎo)絲；將止血帶松開(kāi)，指導(dǎo)患者將拳頭松開(kāi)，然后將導(dǎo)絲送入15～20 cm，最后拔出穿刺針，保留導(dǎo)絲。（4）皮下局部浸潤(rùn)麻醉，用2 mL 0.5%利多卡因予以皮膚至靜脈穿刺點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉。（5）分離，將6 mL 0.9%氯化鈉注射液用10 mL注射器吸入后從皮膚穿刺點(diǎn)邊進(jìn)邊推注入皮下予以分離。（6）進(jìn)行擴(kuò)皮，擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，應(yīng)用擴(kuò)皮刀在導(dǎo)絲上方把皮膚切開(kāi)。把擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲送入，把導(dǎo)入鞘送入血管以后撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器內(nèi)芯，同時(shí)要固定好導(dǎo)入鞘位置，通過(guò)心電引導(dǎo)把導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘勻速、緩慢、平穩(wěn)的送入血管中直至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，將導(dǎo)入鞘撤出并撕裂，然后撤出支撐導(dǎo)絲。（7）從皮膚穿刺點(diǎn)位置以5°～10°將隧道針鈍端刺入向靜脈穿刺點(diǎn)做2～4 cm皮下隧道，隧道針柄銜接部緊貼皮膚，安裝螺紋連接隧道針與導(dǎo)管，一只手將穿刺處導(dǎo)管輕輕按住，另一只手輕輕拉出一定長(zhǎng)度的導(dǎo)管，導(dǎo)管要通過(guò)隧道針從皮下隧道拉出。在導(dǎo)管體外5 cm處將導(dǎo)管垂直剪斷并用無(wú)菌紗塊浸潤(rùn) 0.9%氯化鈉注射液擦洗外露導(dǎo)管，然后套上減壓套筒，將連接器的金屬柄與導(dǎo)管進(jìn)行連接推到底，把減壓套筒與延長(zhǎng)管的連接器鎖定，最后執(zhí)行沖管封管操作。（8）無(wú)菌紗塊覆蓋靜脈及皮膚穿刺點(diǎn)，粘貼帶孔無(wú)菌薄膜，固定好并進(jìn)行包扎。

1.3? ? 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)? ? 對(duì)2組患者穿刺成功情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，順利將導(dǎo)管送到預(yù)定位置即為穿刺成功。比較2組患者機(jī)械性靜脈炎、48 h內(nèi)滲血、導(dǎo)管相關(guān)性血栓及感染發(fā)生情況。機(jī)械性靜脈炎，輸液部位呈紅色，局部疼痛和水腫，靜脈有索狀改變，結(jié)節(jié)可觸及[4]。48 h內(nèi)滲血，在置管后的48 h內(nèi)，觀察穿刺點(diǎn)紗布浸血情況。導(dǎo)管相關(guān)性血栓：導(dǎo)管插入期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓[5]。導(dǎo)管相關(guān)性感染，在帶管期間7 d內(nèi)或者血管內(nèi)導(dǎo)管移除后2 d內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥，并有寒戰(zhàn)、發(fā)熱（>38℃）、血壓低等感染性休克表現(xiàn)[6]，并且不能確定其他感染源。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者穿刺成功率對(duì)比? ? 研究組患者1次穿刺成功率（96.67%）高于對(duì)照組（80.00%）（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2? ? 2組患者48 h內(nèi)滲血、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓及感染發(fā)生情況比較? ? 研究組患者48 h內(nèi)滲血、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓及感染發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

對(duì)于需長(zhǎng)期靜脈化療或腸外營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤患者，PICC為他們提供了更安全的靜脈通路，并且PICC導(dǎo)管的應(yīng)用快速、方便和安全[7]。然而，隨著PICC導(dǎo)管的應(yīng)用，相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防成為臨床工作者的新課題。一般而言，預(yù)防并發(fā)癥比治療并發(fā)癥更重要。通過(guò)改進(jìn)穿刺方法，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床療效。有研究結(jié)果顯示，肥胖、高齡、既往化療或長(zhǎng)期補(bǔ)液史、長(zhǎng)期PICC置管史都有可能導(dǎo)致PICC置管失敗，從而對(duì)PICC置管的廣泛應(yīng)用造成不良影響[8]。Dawson將上臂從肘部到腋窩分為3部分，下1/3為紅色區(qū)（禁忌區(qū)），中間1/3為綠色區(qū)（最優(yōu)區(qū)），上1/3為黃色區(qū)（次優(yōu)區(qū)）[9]。臨床上因患者血管狀態(tài)太差、穿刺位置的原因，針頭難以進(jìn)入靜脈血管等導(dǎo)致無(wú)法選擇綠色區(qū)穿刺。而黃色區(qū)靠近腋窩，可能出現(xiàn)置管失敗的情況[10]。隧道式PICC置管使穿刺部位有更大的選擇范圍，將為無(wú)法進(jìn)行傳統(tǒng)置管而有置管需求的患者提供好的靜脈通路，但該術(shù)式需要一定的學(xué)習(xí)曲線，要求術(shù)者有良好的操作技巧。

本次研究中，對(duì)需提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤患者或者需要長(zhǎng)期靜脈化療的患者采用隧道式PICC置管，其結(jié)果顯示研究組患者一次穿刺成功率（96.67%）高于對(duì)照組（80.00%）（P<0.05）。該結(jié)果與陳連帶等[11]研究結(jié)果一致。究其原因，隧道式PICC是創(chuàng)建在穿刺位置與導(dǎo)管出口位置之間的皮下隧道。隧道式PICC將上臂中部1/3區(qū)域合適的位置作為出口點(diǎn)（距離穿刺點(diǎn)至少2 cm），用隧道針從出口穿刺點(diǎn)穿刺到導(dǎo)管出口位置。這種皮下隧道使穿刺點(diǎn)和出口位置有了更大的選擇范圍，在常規(guī)PICC置管的基礎(chǔ)之上，隧道PICC可以在直徑較大的靜脈以及最佳出口位置設(shè)置穿刺點(diǎn)，進(jìn)而提高了插管成功率。同時(shí)，隧道式PICC也為無(wú)法進(jìn)行常規(guī)PICC置管的患者提供了一種有效的治療方法。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者48 h內(nèi)滲血發(fā)生率（3.33%）、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率（0%）、導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率（0%）、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率（3.33%）均低于對(duì)照組（20.00%、13.33%、16.67%、23.33%）（P<0.05）。其結(jié)果說(shuō)明，隧道式PICC置管能明顯減輕穿刺點(diǎn)滲血程度，降低機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓及感染發(fā)生情況。由于傳統(tǒng)的PICC置管穿刺點(diǎn)與皮膚穿刺點(diǎn)都在血管上方且位置相同，針刃對(duì)皮膚和血管造成的機(jī)械切割損傷可能會(huì)誘發(fā)機(jī)械性靜脈炎，把穿刺針退出后穿刺點(diǎn)周圍可能會(huì)有血滲出。隧道PICC導(dǎo)管建立了皮下隧道后，血管的穿刺孔可以有效地避開(kāi)導(dǎo)管的出口。這種方法可以使血管穿刺點(diǎn)與皮膚保持安全距離，當(dāng)皮膚組織收縮時(shí)，還可以壓迫穿刺針附近的血管，降低細(xì)菌沿出口進(jìn)入導(dǎo)管的概率，建立了良好的天然屏障，控制患者的血液滲出[12]，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成等。

綜上所述，隧道式PICC置管穿刺成功率高，能明顯減輕穿刺點(diǎn)滲血程度，降低機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓及導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-06-28）