李貴明　蘇杭　黃永玉　毛祖紅

【摘要】? 目的? ? 探究實(shí)施不同術(shù)式對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼并白內(nèi)障患者眼壓、前房深度、并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法? ? 將2019年1月—2021年12月廈門(mén)大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)眼科中心龍巖眼科醫(yī)院收治的80例原發(fā)性閉角型青光眼并白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，按治療方式分為A組（40例）、B組（40例），A組實(shí)施小梁切除術(shù)，B組予以超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)，比較2組患者治療效果。結(jié)果? ? B組與A組術(shù)前最佳矯正視力水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后4個(gè)月B組優(yōu)于A(yíng)組（P<0.05）。B組與A組術(shù)前眼壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后4個(gè)月B組低于A(yíng)組（P<0.05）。B組與A組患者術(shù)前前房角開(kāi)放范圍、中央前房深度（anterior chamber depth，ACD）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后4個(gè)月B組優(yōu)于A(yíng)組（P<0.05）。B組并發(fā)癥發(fā)生率比A組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼并白內(nèi)障患者予以超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)治療，與實(shí)施小梁切除術(shù)治療相比，可改善患者視力水平，降低眼壓水平，并增加前房角開(kāi)放水平及前房深度，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效理想。

【關(guān)鍵詞】? 原發(fā)性閉角型青光眼； 白內(nèi)障； 超聲乳化

中圖分類(lèi)號(hào)：R775.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）28-0053-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.018

原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病基礎(chǔ)為眼睛前房角關(guān)閉、眼內(nèi)房水排出受阻所引發(fā)。其主要特征為眼內(nèi)壓升高、視力下降，易合并白內(nèi)障，進(jìn)一步增加患者失明發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。前房穿刺術(shù)為其重要治療方式之一，可降低眼壓。在此基礎(chǔ)上，多聯(lián)合小梁切除術(shù)以快速降低眼內(nèi)壓水平，具有降壓效果確切、安全性高等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜。超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)，可通過(guò)增加房水流暢系數(shù)、降壓眼內(nèi)壓、解除前房角粘連等方式持續(xù)性降低眼內(nèi)壓，滿(mǎn)足治療需求[2]。有研究顯示前房穿刺術(shù)完成后實(shí)施超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)，可有效增加前房深度[3]。為此，本研究選擇80例原發(fā)性閉角型青光眼患者為研究對(duì)象，探究了上述2種手術(shù)方案臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇廈門(mén)大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)眼科中心龍巖眼科醫(yī)院收治的80例原發(fā)性閉角型青光眼并白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，入組時(shí)間為2019年1月—2021年12月，按照治療方式將患者分為A組（40例）、B組（40例）。2組患者基礎(chǔ)資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2? ? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合原發(fā)性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均合并白內(nèi)障；單眼發(fā)?。话l(fā)病時(shí)間<48 h；房角關(guān)閉范圍>180°；最佳矯正視力≤0.4；晶狀體核Emery分級(jí)為Ⅱ度—Ⅲ度；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)>1 000個(gè)/mm2；患者及其家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在眼部手術(shù)治療史；降眼壓治療藥物過(guò)敏；眼前節(jié)炎癥改變；其他影響前方深度疾?。ǜ叨冉暋㈥惻f葡萄膜炎等）；全身免疫性疾病、糖尿病等疾?。缓喜⒀鄣撞。S斑裂孔、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等）；臨床資料不完整。

1.3? ? 方法? ? 2組患者術(shù)前均接受角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、光學(xué)相干斷層掃描、中央前房深度等檢查。均接受前房穿刺術(shù)治療，患眼消毒后，表面麻醉，裂隙燈作用下，于顳下象限（眼角膜內(nèi)緣1.5 mm），取1 mL注射器針頭穿刺進(jìn)入前房，放出房水（0.1～0.2 mL）；穿刺術(shù)后前房降壓效果不明顯患者，再次實(shí)施前房穿刺降壓治療。

A組行小梁切除術(shù)。（1）表面麻醉+球周麻醉。（2）制作結(jié)膜瓣及梯形鞏膜瓣（4 mm×4 mm），兩者基底分別為穹隆部、角膜緣；暴露淺層鞏膜，于12點(diǎn)方向，以燒結(jié)方式進(jìn)行前房穿刺部位止血；虹膜、眼小梁部位常規(guī)切除，地塞米松沖洗眼球前房。（3）縫合鞏膜、結(jié)膜組織，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎。

B組行超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)。（1）表面麻醉+球周麻醉。（2）上方透明角膜切口，應(yīng)用15°穿刺刀在2點(diǎn)位置做輔助切口，經(jīng)輔助切口注入透明質(zhì)酸鈉凝膠以加深前房，牽拉虹膜、分離固定粘連的小瞳孔，控制環(huán)形撕囊直徑在5～6 mm，直至瞳孔直徑>5 mm。（3）水分層、水分離見(jiàn)晶狀體后，予以超聲乳化，抽取周邊殘留皮質(zhì)組織；拋光，在囊袋內(nèi)、囊袋后前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸，在囊袋中置入人工晶狀體，調(diào)整晶狀體位置。（4）注入透明質(zhì)酸凝膠過(guò)程中，針頭輕壓虹膜根部，將前房角鈍性分離（270°），將房角調(diào)整至適宜角度后，吸除透明質(zhì)酸凝膠，沖洗前房，側(cè)切口、切口行水密透明處理，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎。

1.4? ? 觀(guān)察指標(biāo)? ? （1）患者術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月最佳矯正視力水平，以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表比較2組患者視力水平。（2）患者術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月眼壓水平，應(yīng)用非接觸式眼壓計(jì)（Canon，TX-20）檢測(cè)。（3）患者術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月前房角開(kāi)放情況、中央前房深度，以全自動(dòng)視野分析儀（德國(guó)蔡司Humpllrey-750）檢測(cè)。（4）患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月最佳矯正視力水平對(duì)比? ? 術(shù)前B組患者最佳矯正視力水平與A組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4個(gè)月2組患者最佳矯正視力水平均上升，且B組最佳矯正視力水平較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2? ?2組患者術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月眼壓水平對(duì)比? ? 術(shù)前B組患者眼壓水平與A組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4個(gè)月2組患者眼壓水平均較術(shù)前低，且B組眼壓水平低于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3? ? 2組患者術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月前房角開(kāi)放情況、中央前房深度對(duì)比? ? 術(shù)前B組前房角開(kāi)放范圍、中央前房深度水平與A組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后B組患者前房角開(kāi)放范圍、中央前房深度水平高于術(shù)前，且比A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后A組前房角開(kāi)放范圍、中央前房深度水平與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.4? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比? ? B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，較A組15.00%相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3? ? 討論

閉角型青光眼癥狀為晶狀體厚度、體積增加，晶狀體位置遷移，表現(xiàn)為晶狀體與虹膜之間間隙減小，而兩者之間間隙逐漸縮小會(huì)影響房水引流效果，出現(xiàn)后房壓力增加情況，房水量增加會(huì)引起眼壓過(guò)高，進(jìn)而表現(xiàn)出虹視、脹痛、視物模糊等癥狀。急性發(fā)作患者會(huì)伴同側(cè)頭痛、惡心嘔吐等癥狀；若為慢性閉角型青光眼，一般癥狀不明顯，但在反復(fù)發(fā)作下會(huì)造成較嚴(yán)重視力損傷，甚至引發(fā)失明[5]。在眼壓升高、晶狀體退行性病變影響下，易發(fā)生晶狀體渾濁，加重患者視力下降癥狀。長(zhǎng)期藥物治療盡管可在一定程度上降低其眼內(nèi)壓水平，但易引發(fā)藥物不良反應(yīng)。

手術(shù)治療為原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障主要治療方案之一。前房穿刺術(shù)為該病基礎(chǔ)治療方案，通過(guò)前房穿刺引流，可幫助患者快速降低前房壓力，保持前房壓力相對(duì)穩(wěn)定，降低脈絡(luò)膜、虹膜睫狀體炎癥反應(yīng)，避免發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，改善虹膜血運(yùn)，促進(jìn)瞳孔括約肌功能恢復(fù)，提升手術(shù)治療安全性，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性手術(shù)治療，以滿(mǎn)足治療需求。小梁切除術(shù)亦為該病基礎(chǔ)治療方案，在患者角膜邊緣進(jìn)行房水引流，將房水引至球結(jié)膜下緣，通過(guò)球結(jié)膜下緣對(duì)房水吸收作用，以緩慢降低房水過(guò)多引發(fā)的眼內(nèi)壓升高情況，同時(shí)在鞏膜瓣作用下可控制房水流出速度，避免房水流出過(guò)快或過(guò)慢影響眼內(nèi)壓控制效果[6]。此種手術(shù)方案治療期間因鞏膜呈現(xiàn)持續(xù)性生長(zhǎng)作用，若縫合期間不能精準(zhǔn)控制縫合速度，出現(xiàn)過(guò)緊、過(guò)松情況，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。

超聲乳化+人工晶狀體植入治療為該病綜合治療方案，在對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障治療中，通過(guò)超聲乳化技術(shù)，可將虹膜根部前房角附著的炎癥物質(zhì)、色素顆粒徹底沖洗干凈，改善小梁網(wǎng)對(duì)房水濾過(guò)功能；使用人工晶體植入治療，通過(guò)晶狀體替代可直接替換患者病變晶狀體，使虹膜向后移動(dòng)，使房角周邊間隙變寬、前房深度增加，避免因晶狀體增厚、體積增加對(duì)房水引流控制情況造成不利影響，持續(xù)性保持房水引流效果穩(wěn)定。此種手術(shù)方案無(wú)法根本上解除眼部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)狹窄情況，術(shù)后可能仍會(huì)發(fā)生房角粘連、眼內(nèi)壓升高情況，影響患者視力水平康復(fù)質(zhì)量[7]。隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)控制術(shù)后粘連研究增加，在超聲乳化+人工晶狀體植入治療中增加房角分離術(shù)，黏彈劑鈍性分離房角，與傳統(tǒng)器械分離方法相比，對(duì)房角結(jié)構(gòu)及功能影響較小，同時(shí)可消除房水外流障礙情況，使粘連的房角中心開(kāi)放，進(jìn)而控制眼壓水平[8]。

本次研究中，對(duì)B組患者應(yīng)用超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)治療，結(jié)果顯示，在視力水平比較中，術(shù)后4個(gè)月2組患者最佳矯正視力水平均上升，且B組最佳矯正視力水平較A組高（P<0.05）。提示與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療相比，應(yīng)用超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)治療可有效改善患者視力水平。究其原因，視力下降為原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病原因與房水排出受阻引發(fā)的眼內(nèi)壓水平升高有關(guān)，為改善患者視力水平，降低其眼內(nèi)壓水平為基礎(chǔ)治療目的。在對(duì)患者行小梁切除術(shù)治療中，通過(guò)幫助房水重新建立引流通道，以持續(xù)性減少房水對(duì)患者眼內(nèi)壓影響，保持其眼內(nèi)壓水平穩(wěn)定性，但此種術(shù)式與醫(yī)生操作質(zhì)量有關(guān)，且其長(zhǎng)期降壓效果，與濾過(guò)通道纖維化程度及纖維化開(kāi)始時(shí)間密切相關(guān)，若縫合操作過(guò)緊，或?yàn)V過(guò)通道纖維化程度增加，則會(huì)影響房水引流質(zhì)量，出現(xiàn)眼內(nèi)壓改善不理想情況；且此種術(shù)式未能有效改善晶狀體功能，術(shù)后患者可能仍存在視力障礙情況，因此術(shù)后視力改善效果不理想。應(yīng)用超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)治療，主要目的為解除房角粘連、改善房水引流質(zhì)量，以降低患者眼內(nèi)壓水平，促進(jìn)其視力水平恢復(fù)，同時(shí)人工晶體植入治療，可進(jìn)一步改善患者視力水平，因此在術(shù)后4個(gè)月最佳矯正視力水平比較中，B組具顯著優(yōu)勢(shì)[9]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后4個(gè)月2組患者眼壓水平均較術(shù)前低，且B組眼壓水平低于A(yíng)組（P<0.05）。說(shuō)明應(yīng)用超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)式，可保持患者術(shù)后4個(gè)月房水引流效果穩(wěn)定?？紤]其原因，術(shù)后眼內(nèi)壓持續(xù)性改善效果與患者術(shù)后房水引流效果穩(wěn)定性相關(guān)。實(shí)施小梁切除術(shù)中，術(shù)后早期房水引流效果顯著，但受鞏膜持續(xù)性生長(zhǎng)、通道纖維化影響，可能會(huì)出現(xiàn)新的引流通道障礙情況。實(shí)施超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)治療期間，其中超聲乳化技術(shù)可在術(shù)中通過(guò)超聲振動(dòng)、沖擊作用，促進(jìn)小梁網(wǎng)孔增大，改善小梁網(wǎng)對(duì)房水引流作用；同時(shí)可促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)溶解，減少房水引流阻力，可在術(shù)后降低眼內(nèi)壓水平；應(yīng)用人工晶體植入，可直接置換已經(jīng)出現(xiàn)病變的晶狀體，減少晶狀體體積，增加房角周邊間隙，滿(mǎn)足引流需求；而且應(yīng)用透明質(zhì)酸進(jìn)行房角分離，通過(guò)鈍性分離解除粘連，可保持房水引流穩(wěn)定性，且透明質(zhì)酸作用下，可降低術(shù)后房角粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保持房水引流穩(wěn)定性，可持續(xù)性降低患者眼壓水平[10]。

本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后B組患者前房角開(kāi)放范圍、中央前房深度水平高于術(shù)前，且較A組高（P<0.05）。說(shuō)明實(shí)施超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)，可增加前房角開(kāi)放范圍，增加中央前房深度?？紤]原因，前房角開(kāi)放表示前房角無(wú)堵塞情況，中央前房深度增加表示可能存在遠(yuǎn)視、急性閉角型青光眼發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提升。小梁切除術(shù)過(guò)程中，對(duì)虹膜影響不明顯，且術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)引流不暢情況，并在晶狀體病變影響下，易出現(xiàn)前房角開(kāi)放不理想、中央前房深度無(wú)明顯改善情況。實(shí)施超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)治療中，通過(guò)更換人工晶狀體、超聲波沖擊作用，可解除晶狀體對(duì)瞳孔阻滯作用，使虹膜向后方移動(dòng)，因此會(huì)出現(xiàn)前房加深情況[11]；同時(shí)術(shù)后房水引流效果更穩(wěn)定，引流過(guò)程受干擾因素相對(duì)較少，可避免出現(xiàn)前房角堵塞情況，增加前房角開(kāi)放水平。

本次研究結(jié)果顯示，B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，與A組15.00%相近（P>0.05）。考慮原因，眼內(nèi)壓升高過(guò)程中，會(huì)引發(fā)結(jié)膜充血、視物模糊癥狀。其中視物模糊影響原因之一為角膜水腫，若未能有效降低眼內(nèi)壓水平，或發(fā)生炎癥反應(yīng)，則會(huì)引發(fā)角膜水腫。淺前房發(fā)生原因與眼內(nèi)壓控制不理想有關(guān)。前房炎癥發(fā)生原因與手術(shù)感染、手術(shù)損傷、前房引流質(zhì)量等因素有關(guān)。上述研究結(jié)果顯示，對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者治療中，應(yīng)用超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)對(duì)患者眼內(nèi)壓改善效果更理想，可以改善角膜水腫、降低淺前房發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，隨著房水引流效果改善，可進(jìn)一步降低前房炎癥發(fā)生率，但2組并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異，考慮可能與患者數(shù)量少有關(guān)，后續(xù)將繼續(xù)深入研究[12]。

綜上所述，對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼并白內(nèi)障病人予以超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)治療，與實(shí)施小梁切除術(shù)治療相比，可改善患者視力水平，降低眼壓水平，并增加前房角開(kāi)放水平及前房深度，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效理想。

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[11]? ? 吳琳艷，王凱，范茂利.超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)與聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2021，27（14）：2909-2913.

[12]? ? 楊慧平，李飛，劉建華.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床分析[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（11）：1789-1790.

（收稿日期：2023-07-13）