薛超然 李 彬 王義鵬 王沛棋 徐 暉

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，四川成都 610000

托槽定位是正畸教學(xué)的重點(diǎn)[1]。常規(guī)利用石膏牙模粘接托槽的訓(xùn)練方法[2]存在以下問題：①難以針對(duì)特定操作步驟訓(xùn)練；②難以及時(shí)更新牙模；③缺乏準(zhǔn)確客觀評(píng)估方法[3]。為解決上述不足，本研究利用托槽虛擬定位軟件[4-6]與三維（three dimensional，3D）打印技術(shù)[7-8]這“一虛一實(shí)”兩種數(shù)字化技術(shù)，結(jié)合數(shù)字化模型重疊[5]，圍繞托槽定位訓(xùn)練教學(xué)分步目標(biāo)，建立具備“訓(xùn)練分步、虛實(shí)互補(bǔ)、評(píng)估客觀”特點(diǎn)的虛實(shí)結(jié)合托槽定位訓(xùn)練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將20 名于2022 年3 月至12月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）正畸科學(xué)習(xí)的碩士研究生（簡(jiǎn)稱學(xué)員）分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各10 名。兩組學(xué)員性別、年齡及托槽定位理論考試成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：曾行托槽定位相關(guān)理論知識(shí)系統(tǒng)學(xué)習(xí)并完成考試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行托槽定位臨床操作；②托槽定位理論考試成績(jī)＜80分；③依從性較差；④因其他原因無法配合教學(xué)工作。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（WCHSIRB-D-2021-219）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

由1 名具有正畸帶教資格的教師先對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行托槽定位理論回顧，包括定位標(biāo)準(zhǔn)與方法[9]。教學(xué)設(shè)計(jì)如圖1。

圖1 教學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.2.1 對(duì)照組 教師向?qū)W員講解石膏牙模托槽定位訓(xùn)練方法：用鑷子將涂布有粘接劑的托槽（HX，浙江新亞醫(yī)療科技股份有限公司）直接粘接于石膏牙模牙齒唇、頰側(cè)，并調(diào)整其近遠(yuǎn)中向、合齦向及軸傾向位置。然后教師示教以說明操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。最后，讓學(xué)員在助教幫助下完成90 min 的托槽定位訓(xùn)練。

1.2.2 試驗(yàn)組 教師向?qū)W員講解虛實(shí)托槽定位訓(xùn)練方法：利用托槽虛擬定位軟件（愛新芽系統(tǒng)，浙江新亞醫(yī)療科技股份有限公司），在數(shù)字化牙模上（同對(duì)照組石膏牙模），按照①觀察視角選擇（圖2A），在軟件中選擇并擺正不同牙位的唇/頰面與頜面觀察視角；②托槽單向定位（圖2B），在單一視角與方向上調(diào)整托槽位置；③托槽多向定位（圖2C），基于前兩步，結(jié)合多視角及自由旋轉(zhuǎn)與縮放功能，綜合調(diào)整托槽在近遠(yuǎn)中向、合齦向及軸傾向定位。讓學(xué)員利用仿頭模、將涂有粘接劑的托槽直接粘在3D 打印牙模（同上述數(shù)字化牙模）上并調(diào)整位置（圖2D）。學(xué)員利用仿頭模在中度擁擠3D 打印牙模直接粘托槽（圖2E）。其余同對(duì)照組。

圖2 虛實(shí)結(jié)合托槽定位訓(xùn)練

1.3 觀察指標(biāo)

①邀請(qǐng)學(xué)員粘托槽。由1 名不參加該研究的教師，利用光學(xué)模型掃描儀獲取學(xué)員粘接托槽后的牙模數(shù)據(jù)并評(píng)估托槽定位準(zhǔn)確度，包括近遠(yuǎn)中向、合齦向平移誤差及軸傾向旋轉(zhuǎn)誤差[10]。②邀請(qǐng)學(xué)員圍繞教學(xué)流程、教學(xué)方法、教學(xué)收獲對(duì)兩種方法進(jìn)行不記名綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)等級(jí)分為：很滿意、較滿意、一般、不滿意，滿意度=（很滿意+較滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Graphpad Prism（8.0.1，美國(guó)GraphPad Software 公司）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分?jǐn)?shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

使用G Power 軟件（3.1.9.7 版本，杜塞爾多夫大學(xué)）檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)樣本含量n=560 進(jìn)行獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)的效能（Cohen’s d=0.5）為99.99%。

2 結(jié)果

2.1 兩組托槽定位結(jié)果比較

兩組均完成訓(xùn)練，均在考核中共粘接280 顆托槽，且未出現(xiàn)托槽脫落。兩組近遠(yuǎn)中向平移誤差、合齦向平移誤差絕對(duì)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組軸傾方旋轉(zhuǎn)誤差的絕對(duì)值小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2、圖3。

圖3 學(xué)員粘接托槽牙列（灰色）與標(biāo)準(zhǔn)托槽定位牙列（藍(lán)色）

表2 托槽定位誤差[M（P25，P75）]

2.2 兩組學(xué)習(xí)滿意度比較

對(duì)照組與試驗(yàn)組滿意度分別為60%（6/10）和100%（10/10），試驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組（χ2=5.000，P=0.025）。

3 討論

創(chuàng)新“托槽定位”訓(xùn)練方法是正畸教學(xué)改革重要方向[11]。托槽定位既需要扎實(shí)的口腔解剖知識(shí)，又要正確的觀察與判斷方法[2]。虛擬教學(xué)為托槽定位訓(xùn)練采用了分階段訓(xùn)練方法，幫助學(xué)員掌握操作細(xì)節(jié)[12-15]。

Feng 等[16]、Shepherd 等[17]和Robberecht 等[18]已將3D 打印技術(shù)用于口腔多學(xué)科教學(xué)訓(xùn)練。本研究利用3D 打印的優(yōu)勢(shì)有：①獲得高精度同種牙模，保障教學(xué)一致性[19]。②利用排牙軟件可設(shè)置不同錯(cuò)合類型，如本研究考核用中度擁擠牙模。③3D 打印基座能夠適配各種仿頭模[20]。

傳統(tǒng)托槽定位評(píng)估方法主要有直接評(píng)估[21]、二維照相評(píng)估法[22]。本研究采用了目前應(yīng)用最廣的3D 光學(xué)模型評(píng)估法[23-24]。該方法能夠更準(zhǔn)確且可重復(fù)地獲得學(xué)員定位情況，幫助教師有針對(duì)地補(bǔ)充教學(xué)。與De等[25]及Armstrong 等[26]學(xué)者的研究比較，本研究學(xué)員的托槽定位誤差略大，可能與本研究納入初學(xué)者學(xué)員有關(guān)。此外，與臨床可接受范圍[24]比較，我們學(xué)員托槽的軸傾定位合格率僅為58.93%，這提示其仍需后續(xù)訓(xùn)練。

該虛實(shí)結(jié)合訓(xùn)練方法教學(xué)效果良好，但尚有不足：①教學(xué)趣味性和交互性不足；②相關(guān)臨床知識(shí)待補(bǔ)充；③托槽定位評(píng)估耗時(shí)長(zhǎng)；④樣本量有待增加。