孫連珠 丁定明 潘 猛 李思康 俞麗君 馬睿杰

1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，安徽蕪湖 241000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院針灸科，浙江杭州 310053

臨床中經(jīng)過(guò)10～14 d 全身糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）為基礎(chǔ)治療后效果不佳的突發(fā)性聾患者稱為難治性突發(fā)性聾[1]。研究顯示[2-5]，在突發(fā)性聾病程初期即伴有的緊張、焦慮、抑郁、睡眠障礙等狀態(tài)直接影響到該病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，而目前臨床上，針灸在治療該病時(shí)并未重視對(duì)患者以上“神”態(tài)的針對(duì)性干預(yù)，中醫(yī)針刺“治神”的理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載[6]。本研究以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，以中醫(yī)針刺“治神”的理論為依據(jù)，以求為難治性突發(fā)性聾患者提供一個(gè)更全面的針灸治療思路及更好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年12 月就診于安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）針灸科病程超過(guò)2 周的60 例難治性突發(fā)性聾患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組與治療組，每組30 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YW-2020-023）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①突發(fā)性聾診斷符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[7]。②耳聾程度及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[8]，聽(tīng)力損失＞25～40 dBHL 為輕度聾，＞40～55 dBHL 為中度聾，＞55～70 dBHL 為中重度聾，＞70～90 dBHL 為重度聾，＞90 dBHL 為極度聾。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)發(fā)??；②經(jīng)糖皮質(zhì)激素等藥物治療無(wú)效，純音聽(tīng)閾測(cè)試評(píng)估聽(tīng)力損失恢復(fù)＜15 dBHL；③伴焦慮、失眠的癥狀；④年齡18～70歲；⑤病程≥14 d；⑥患者簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中耳相關(guān)器質(zhì)性疾病、繼發(fā)性聽(tīng)力下降；②全身狀況欠佳、基礎(chǔ)疾病較多；③罹患精神、神經(jīng)疾病。

1.5 治療方法

基礎(chǔ)治療：甲鈷胺片、銀杏葉提取物片及高壓氧治療。

1.5.1 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療同時(shí)加用電項(xiàng)針治療。取穴：雙側(cè)風(fēng)池、供血（風(fēng)池下1.5 寸）及患側(cè)聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、完骨[9]。操作：患者取坐位，碘伏棉簽消毒穴位皮膚，采用一次性使用無(wú)菌針灸針（0.3 mm×40.0 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。風(fēng)池穴：向喉結(jié)方向刺入0.8～1.0 寸；供血穴：向?qū)?cè)口角針刺0.8～1.0 寸，分別針刺得氣后予連接電針治療儀（SDZ-Ⅱ；蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），連續(xù)波，頻率2 Hz，以患者頭部輕度擺動(dòng)且可耐受為最佳強(qiáng)度，時(shí)間為30 min。聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、完骨穴以局部酸脹感并有向耳內(nèi)放射感為得氣，靜留針。

1.5.2 治療組 在以上對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上選穴。百會(huì)，雙側(cè)本神、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交。操作：患者平臥，穴位皮膚采用碘伏棉簽常規(guī)消毒，選用一次性使用無(wú)菌針灸針（0.3 mm×40.0 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），百會(huì)、本神穴針尖向后平刺約1 寸，行小幅度高頻率的捻轉(zhuǎn)手法持續(xù)約1 min，留針30 min，留針期間可行針2～3 次；其余穴位均常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。

1.5.3 療程 以上針刺治療1 次/d，5 次/周，總共治療4 周。

1.6 療效評(píng)價(jià)

所有患者在治療前及治療1、2、4 周后進(jìn)行聽(tīng)力水平檢測(cè)、睡眠質(zhì)量、焦慮狀態(tài)評(píng)定，并在治療4 周后進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)。

1.6.1 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[10]評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，PSQI 的最后總分為累計(jì)7 項(xiàng)子條目項(xiàng)得分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.6.2 焦慮狀態(tài)評(píng)價(jià) 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]對(duì)患者焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，所得標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為正常。評(píng)分越高焦慮狀態(tài)越重。

1.6.3 聽(tīng)力水平檢測(cè) 使用丹麥麥德森茲達(dá)Xeta 臨床診斷型聽(tīng)力檢測(cè)儀進(jìn)行純音聽(tīng)閾檢測(cè)，具體方法如下：在標(biāo)準(zhǔn)隔音室內(nèi)測(cè)試，頻率從1 kHz 開始，然后測(cè)試2、4、8 kHz，再測(cè)試0.50、0.25 kHz。上述所有頻率純音聽(tīng)閾的平均值作為該患者的聽(tīng)閾值。純音聽(tīng)閾均值保持在25 dBHL 以下為正常。

1.6.4 臨床療效評(píng)定 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[7]制訂，以受損頻率聽(tīng)閾提高水平作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：恢復(fù)至正常或達(dá)健耳水平或達(dá)此次患病前水平；顯效：≥30 dBHL；有效：15～＜30 dBHL；無(wú)效：＜15 dBHL。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PSQI、SAS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組PSQI、SAS 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)兩組治療方法中患者的睡眠質(zhì)量、焦慮情緒均可得到一定程度的改善，且治療組較對(duì)照組改善更明顯。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療組各時(shí)間PSQI 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組治療2、4 周后PSQI 評(píng)分低于治療前和治療1 周后，治療4 周后PSQI 評(píng)分低于治療2 周后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療2、4 周后SAS 評(píng)分低于治療前和治療1 周后，治療4 周后SAS 評(píng)分低于治療2 周后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：治療1、2、4 周后，治療組PSQI 評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療2、4 周后，治療組SAS 評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PSQI、SAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后PSQI、SAS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療1 周后比較，bP＜0.05；與本組治療2 周后比較，cP＜0.05；與同期對(duì)照組比較，dP＜0.05。PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；SAS：焦慮自評(píng)量表。

2.2 兩組治療前后聽(tīng)力水平比較

整體分析發(fā)現(xiàn)；兩組平均聽(tīng)閾數(shù)值組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示隨著治療時(shí)間的變化兩組治療方法均可改善患者聽(tīng)力水平，且治療組較對(duì)照組改善更明顯。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療2、4 周后，兩組平均聽(tīng)閾數(shù)值低于治療前和治療1 周后，治療4 周后平均聽(tīng)閾數(shù)值低于治療2 周后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：治療2、4 周后，治療組平均聽(tīng)閾數(shù)值低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后聽(tīng)力水平比較（dBHL，）

表3 兩組治療前后聽(tīng)力水平比較（dBHL，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療1 周后比較，bP＜0.05；與本組治療2 周后比較，cP＜0.05；與同期對(duì)照組比較，dP＜0.05。

2.3 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

對(duì)于難治性突發(fā)性聾患者，主要以GC 的局部給藥及高壓氧、改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療為主[12]。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，突發(fā)性的聽(tīng)力損失可以導(dǎo)致患者焦慮、抑郁，而焦慮、抑郁等不良情緒反之可以導(dǎo)致體內(nèi)的相關(guān)物質(zhì)分泌失調(diào)，從而引發(fā)相關(guān)血管活性物質(zhì)分泌增多，血管收縮，最終導(dǎo)致內(nèi)耳毛細(xì)胞缺血缺氧壞死、聽(tīng)力損傷難以恢復(fù)?；颊叩慕箲]、抑郁等精神心理狀態(tài)屬于中醫(yī)辨證中“神”的范疇。

《靈樞·本神》篇有“凡刺之法，必先本于神”，針刺“治神”是針灸取效的前提與關(guān)鍵[6]。《類經(jīng)·針刺類》有言：“形者神之質(zhì)，神者形之用。無(wú)形則神無(wú)以生，無(wú)神則形無(wú)以活?！倍安焐瘛睘椤氨旧瘛敝萚14]，為“治神”之前提，說(shuō)明臨床中首先要認(rèn)識(shí)到“神”的存在，其次才能有“調(diào)神”之法，最后達(dá)“治神”之用。因此，在本研究中，治患者之“神”病（焦慮、抑郁、失眠等）與患者之“形”?。?tīng)力下降）同等重要。又《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“腦中為元神，心中為識(shí)神。”“心腦息息相通，其神明自湛然長(zhǎng)醒。”“腦為元神之府。”說(shuō)明腦是神志活動(dòng)的物質(zhì)器官、腦主思維、主記憶[15]，腦神為神之體[16]，心為“識(shí)神之臟”，心神為神之用，五臟生五神，五臟神為神之變[17]。故治“神”應(yīng)遵疏腦絡(luò)、寧心神、調(diào)五臟之法。督脈居奇經(jīng)八脈之首，《難經(jīng)·二十八難》載：“督脈者……起于下極之俞……入屬于腦。”說(shuō)明督脈與腦從客觀的經(jīng)絡(luò)循行上有直接聯(lián)系，從督脈論治腦病體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。其次督脈統(tǒng)率諸經(jīng)，聯(lián)系五臟六腑，對(duì)各經(jīng)脈臟腑病變均有調(diào)整作用。百會(huì)為督脈要穴，位于頭頂，乃諸陽(yáng)之會(huì)，是調(diào)節(jié)情志、醒神安神之要穴；本神位于頭部足少陽(yáng)膽經(jīng)上，為諸神之本，對(duì)于神不歸位、心神恍惚之證效果顯著。兩穴合用有通達(dá)督脈經(jīng)氣、疏通腦絡(luò)之效。并且本研究中對(duì)于上述兩穴進(jìn)行小幅度高頻率的重復(fù)捻轉(zhuǎn)操作手法，可將針刺治療的生物電信號(hào)更有效的傳導(dǎo)至額葉、丘腦，使治療效果更佳[18]。內(nèi)關(guān)、神門穴屬于心包經(jīng)、心經(jīng)穴位，具有養(yǎng)心安神、寧神定志之效，是治療神志類疾病的常用穴組。三陰交是肝、脾、腎三經(jīng)脈交會(huì)穴，可三經(jīng)同調(diào)，以達(dá)健脾益腎、疏肝理氣、滋養(yǎng)五臟神之效[19]。諸穴合用，可達(dá)“治神”之用。

電針可以有效改善突發(fā)性聾患者的聽(tīng)力及耳悶癥狀[20]，《循證針灸臨床實(shí)踐指南：突發(fā)性耳聾》[21]的針刺推薦療法中的電項(xiàng)針療法在改善難治性突發(fā)性聾聽(tīng)力方面的效果已得到證實(shí)[22]，本研究結(jié)果顯示：治療組在改善患者聽(tīng)力水平上優(yōu)于對(duì)照組，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)改善更為明顯，這與治療組注重患者睡眠、焦慮狀態(tài)等“神”的調(diào)治密切相關(guān)，但兩組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究中樣本量小有關(guān)，后期可進(jìn)行更大樣本量更長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究和跟蹤回訪研究，以進(jìn)一步明確該治療方法的確切效果及臨床遠(yuǎn)期效果。同時(shí)臨床上關(guān)于治神的針刺取穴方法還有如靳三針療法[23-24]、“調(diào)神暢情三六九針?lè)ā盵25]和胃針?lè)╗26]等，也可在后期與本研究的取穴進(jìn)行對(duì)照研究。