趙 敏 曹 珊

陰陽二氣是人體的生命活動之氣[1]?！瓣幤疥柮?精神乃治”,在正常情況下,人體的陰陽相互調(diào)節(jié)以維持相對的動態(tài)平衡。若陰陽的平衡協(xié)調(diào)遭到破壞,就會出現(xiàn)偏勝偏衰的病理狀態(tài),百病叢生[2]。而疾病的發(fā)生發(fā)展與正氣的盛衰息息相關(guān)[3],“正氣存內(nèi), 邪不可干”。探本溯源,上至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期,下至歷代名醫(yī),無一不重視正氣在抗邪中的主導(dǎo)地位[4]。如《素問·五常政大論》認(rèn)為用“毒藥”攻邪需遵循“無使過之”的原則,免“傷其正”。《金匱要略》認(rèn)為外邪能否侵犯人體致病,是由人體對外界的適應(yīng)能力強(qiáng)弱決定的,“元真通暢,人即安和”,要提高免疫力必須“能養(yǎng)慎”,外則“不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”,內(nèi)使正氣充足“病則無由入其腠理”。中醫(yī)講究治病求本,“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”[5],擅于通過糾正陰陽平衡使正氣充實,邪氣自祛,以固根本,防患于未然[6]。因此仲景先師在《傷寒論》中注重固陰陽之本以扶正,茲從3個方面敘述之。

1 陽虛者益其陽

《靈樞·禁服》認(rèn)為陽氣衛(wèi)外的抵抗機(jī)能是人體康健無恙的必要條件,“審察衛(wèi)氣為百病母”,若衛(wèi)外不固,邪易乘虛而入?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛J(rèn)為陽氣對于人體的意義就像太陽與白天,“陽氣者,若天與日”,正是由于太陽的存在天才有光明,而陽氣正是人體的壽命之本所在,“失其所則折壽而不彰”。人體陽氣在陰陽二者中處于主導(dǎo)地位,“凡陰陽之要,陽密乃固”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)陽氣重要性的觀點,廣受后世傳承和發(fā)展,《傷寒論》里顧護(hù)陽氣的思想貫穿全篇[7]。國醫(yī)大師張磊認(rèn)為當(dāng)人體患病后,陰陽平衡會被打破,出現(xiàn)陽傷、陰損、或陰陽俱損的局面,且外感六淫之中,寒為陰邪,傷陽最峻[8]。寒邪侵入人體后,陽氣會出現(xiàn)不同程度的虛弱。三陽傳三陰,陽氣愈加虛損。而陽氣的旺盛與否直接關(guān)系到疾病是否痊愈, 故仲景強(qiáng)調(diào)陽虛者要益其陽,以培正固本。

1.1 太陽病篇太陽病篇外感表證初期見陽虛之象,仲景便會固護(hù)陽氣。如因發(fā)汗太過造成表邪未解又過汗傷陽,患者表現(xiàn)為漏汗、惡風(fēng)、小便難、肌肉伸展不舒,用桂枝湯原方調(diào)和營衛(wèi),再加炮附片一枚固陽斂液。在解表藥物選擇中,仲景喜用桂枝發(fā)汗解肌,桂枝還可溫經(jīng)脈、助陽氣。如桂枝加桂湯證“氣從少腹上沖心”,重用桂枝五兩通心陽、平?jīng)_逆,又遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“辛甘發(fā)散為陽”之旨,佐用生姜、大棗、炙甘草,使辛甘合化、心陽得以溫通,震懾下焦沖逆而上的水寒之氣。

1.2 陽明病篇陽明病雖多以熱證、實證為主,但也有虛寒者。陽明虛寒證的共同特點即胃中虛冷,若醫(yī)者開方過于寒涼、或患者本身中焦虛寒及嗜好生冷,都會傷及胃氣,妨礙其受納腐熟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)胃陽虛弱程度,與其感邪、夾飲逆、夾濕邪、夾表熱的不同,具體治方又有所區(qū)別[9]。中焦陽虛運(yùn)化功能變差,食量也相對減少,出現(xiàn)“食谷欲嘔”,用吳茱萸湯暖胃溫肝、降逆止嘔。若進(jìn)一步加重出現(xiàn)“不能食,飲水則噦”,可參《醫(yī)宗金鑒》用理中湯加吳茱萸、丁香溫而降之。又如因陽明中寒、水谷濕郁發(fā)為陰黃,治當(dāng)“于寒濕中求之”,以茵陳理中湯類方,溫運(yùn)中陽、除濕散寒。

1.3 少陽病篇“少陽為嫩陽,如日初生”。少陽屬三陽之末,少陽病的總體表現(xiàn)是處于正氣不足而邪氣也不旺,雙方勢均力敵,斗爭僵持未決的階段[10]。此時矛盾的主要方面是“血弱氣盡”,因正氣已顯不足,故邪氣易入,治法以和解為主,其實質(zhì)即為扶正祛邪。如患傷寒五六日或中風(fēng),邪從太陽傳入少陽,正邪斗爭陷入膠著狀態(tài),互有輸贏,正盛乃熱,邪勝乃寒,“往來寒熱”者,用小柴胡湯。以苦寒藥柴芩二味清熱除煩,配辛溫藥夏姜二味化痰和胃止嘔,再伍參棗草三味益氣扶正、祛邪御邪。而在柴胡加芒硝湯證、柴胡桂枝湯證中也使用人參、甘草、大棗,奧義同上。

1.4 太陰病篇太陰病篇主講脾經(jīng)病變。脾與胃相表里,胃主受納,脾主運(yùn)化,協(xié)同完成飲食物的消化吸收及營養(yǎng)的全身轉(zhuǎn)輸,故其病常相互影響。邪犯太陰,脾陽虛失運(yùn),則寒濕停聚為患,出現(xiàn)腹?jié)M時痛、吐食、納差、自發(fā)性下利等癥。脾臟虛寒為太陰病的主要特點,因此在治療上更注重顧護(hù)脾陽,以辛溫補(bǔ)陽的四逆輩為主方。如脾虛寒濕導(dǎo)致的下利、口不渴、自利輕微之癥,用理中湯溫中散寒即可,重則需四逆湯回陽救逆。

1.5 少陰病篇少陰指心腎及所屬經(jīng)脈。心屬火、腎主水,在正常生理狀態(tài)下心腎相交、水火既濟(jì),二者共同維持人體水火陰陽的動態(tài)平衡。邪至少陰,心腎受損,隨人虛實,出現(xiàn)寒化、熱化2種證型。寒化為本,陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛,治宜溫經(jīng)回陽,如四逆湯證。又如因腎陽虛衰、寒濕凝滯導(dǎo)致的背惡寒、身體痛及骨節(jié)痛,用附子湯溫經(jīng)散寒、除濕止痛。

1.6 厥陰病篇傷寒外感病的發(fā)生從太陽開始,在厥陰死亡。厥的臨床特征是陰陽氣不相順接,再進(jìn)一步發(fā)展就是“陰陽離絕”。虛寒厥證“不可下之”。寒厥皆由太陰病的脾虛寒濕、少陰病的心腎陽衰救治失時,陽虛變?yōu)殛柮?治以四逆湯回陽救逆。因病情危急,所以直接用生附子迅達(dá)內(nèi)外回陽破陰以救逆,配干姜與之相須為用,增強(qiáng)溫里回陽之功,佐用炙甘草益氣調(diào)和,以其甘緩能制姜附之峻烈辛燥?！瓣幷卟鼐鹭揭?陽者衛(wèi)外而為固也”,二者各司所屬,制約互用,在護(hù)陽的同時,陰液也得到了固護(hù)。

2 陰虛者益其陰

吳瑭認(rèn)為《傷寒論》“始終以救陽氣為主”。此言不虛,但陰陽二者在人體相互依存、相輔相成、相互為用,不可分割,一方有難,唇亡齒寒?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛J(rèn)為最高標(biāo)準(zhǔn)的人體生理狀態(tài)是陰陽和,“是謂圣度”。陰統(tǒng)指津液精血,“藏于精者, 春不病溫”,人體最寶貴的營養(yǎng)物質(zhì)就藏在津液血脈里,源源不斷地供應(yīng)陽氣所需,使正氣充足,根本得固,人體生命活動康健無虞。況且三陽病易傷肺胃之陰,三陰病易損肝腎之陰[11]。因此仲景重視固陽同時亦注意護(hù)陰, 使陰陽互濟(jì), 和而病愈[12]。仲景益陰思想靈活變通,雖以方藥為主,亦注重治未病,對人體陰液進(jìn)行調(diào)養(yǎng),而不是刻板地投以大隊補(bǔ)陰藥,“廣絡(luò)原野,冀獲一兔”。

2.1 治未病 預(yù)防醫(yī)源性傷陰醫(yī)源性傷陰是指醫(yī)者失治誤治,人為造成患者陰液損傷[13]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分赋霾灰秆a(bǔ)法治實證、瀉法治虛證的錯誤,“而遺人夭殃”;不要因用藥不當(dāng)招徠邪氣又徒傷正氣,而“絕人長命”。仲景也一再警示醫(yī)者若忽視患者素體陰虛,或不規(guī)范應(yīng)用汗、吐、下法,以及盲目使用火療、溫針等法,都會導(dǎo)致陰液損傷,舊病不去,新疾復(fù)起。因此,在診療過程中,有傷陰風(fēng)險或初見陰傷跡象時,即采取預(yù)防措施,防患于未然,有利于保護(hù)陰津、幫助康復(fù)[14],具有治未病的積極意義。

2.1.1 素體陰虛 切忌發(fā)汗早在2000多年前,中醫(yī)就注意到體質(zhì)對疾病的影響,如《靈樞·邪客》認(rèn)為“陰虛者,陽必湊之”,患者會表現(xiàn)為“少氣時熱而汗出”的癥狀。仲景在《傷寒論》里明確指出對于素體陰虛的患者禁用汗法,以免造成醫(yī)源性傷陰。如對陰虛咽燥者、久患淋病者、久患瘡瘍者、素患鼻衄者,皆言“不可發(fā)汗”。

2.1.2 祛邪之法 用之有度作為中醫(yī)臨證最常應(yīng)用的祛邪方法,汗法、吐法、下法居功甚偉。每用之得當(dāng),則精準(zhǔn)打擊、攻邪甚迅;而一旦把握失度,正氣反傷,陽損陰害。故仲景反復(fù)強(qiáng)調(diào)祛邪要有理有度,以防傷陰。汗法應(yīng)遍身微汗“益佳”,既能邪隨汗出,又避免過耗陰津,如桂枝湯方證;下法應(yīng)一服通利,中病即止,以免過劑損正傷陰,如大承氣湯證;吐法應(yīng)得暢快嘔吐后,立即停藥,防止過伐胃陰,如瓜蒂散證。

2.2 治已病 充分考慮陰之傷在六經(jīng)傳變的每一個階段,仲景都充分考慮到陰傷的情況。特別是對于重癥的患者,陰液每保住一分, “便有一分生機(jī)”。《傷寒論》益陰固本的思想可歸納為3類:①用益陰養(yǎng)血生津之品,直接補(bǔ)充耗損之陰;②及時消除陰傷之因,減少陰液耗損;③通過補(bǔ)脾胃的方式,顧護(hù)陰液化生之源[15]。這3種方式既可單獨使用,也可結(jié)合運(yùn)用,皆以病證所需為據(jù)。如仲景擅用芍藥益陰養(yǎng)血、緩急止痛、利小便,《傷寒論》中有30方用到了芍藥。因陰液不足失于濡養(yǎng)出現(xiàn)“腳攣急”時,重用芍藥酸苦微寒、養(yǎng)陰益血,配伍炙甘草甘緩補(bǔ)中。芍藥甘草湯方僅二味藥,卻巧妙運(yùn)用了“酸甘化陰”的奧義,使缺失的陰液得以充盈,攣急的筋脈得到養(yǎng)護(hù),患者自然“其腳即伸”。方精藥簡力宏至此,足以垂范后世。陽明熱證誤用下法致熱盛于外“脈浮發(fā)熱”,且陰津內(nèi)傷“渴欲飲水,小便不利”,用豬苓湯。方中大隊利水藥豬苓、澤瀉、滑石都有清熱之功,以祛入里化熱之邪,配茯苓健脾祛濕,伍阿膠育陰養(yǎng)血潤燥。共奏清熱利水滋陰之功。陰精為飲食水谷精微所化,故仲景擅于配伍應(yīng)用粳米、生姜、大棗等藥食同源之品,通過補(bǔ)充后天之本的方式來資助氣血津液生化,扶助正氣[16]。如傷寒雖解,但津液傷而未充、余熱未清傷氣致“虛羸少氣,氣逆欲吐”,用竹葉石膏湯益虛清熱、降逆和胃。方中便佐用粳米補(bǔ)中益氣養(yǎng)胃[17],助陰液化生。

3 俱虛者兼治之

“獨陽不生,孤陰不長”。補(bǔ)陽藥多溫?zé)嵝猎?滋陰藥多寒涼黏滯。陰陽二者俱虛,單獨滋陰則易伐陽氣,單獨溫陽則易耗陰液[18],當(dāng)補(bǔ)陽滋陰合用,陰陽雙補(bǔ)?！秱摗防飳ｉT論治陰陽兩虛之方,雖不多見,但細(xì)查詳精,仲景用方簡明,立意深遠(yuǎn)。在用藥上,養(yǎng)陰多選芍藥,代表方如小建中湯;其次為地黃、麥冬、麻仁、山萸肉、山藥,代表方如麻子仁丸;有時通過當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血以補(bǔ)陰虛,代表方如當(dāng)歸建中湯;補(bǔ)陽藥常用桂枝、炮附片、干姜,有時用人參益氣以助補(bǔ)陽,如治療心陰陽兩虛的炙甘草湯[19]。在治法上明辨先后緩急,井然有序。如傷寒兼陰陽兩虛者,即使應(yīng)用秉性比麻黃湯溫和的桂枝湯發(fā)汗解表,亦變證峰起,出現(xiàn)手足逆冷及“咽中干,煩躁,吐逆”的癥狀。這是因為藥物峻猛程度與患者體質(zhì)是相對而言的,此時也并非單純的中風(fēng)表虛證。當(dāng)先用甘草干姜湯溫中復(fù)陽,因為陽氣不足不能受陰,再用芍藥甘草湯益陰緩急。太陽病用汗法無誤,表解后惡寒癥狀當(dāng)消失,而今“反惡寒”,是因過汗傷陽,導(dǎo)致體內(nèi)陰液已損,陽氣又傷而表遂虛,當(dāng)復(fù)陽益陰,用芍藥甘草附子湯。而為先發(fā)汗太過外虛其陽,又誤用下法內(nèi)傷其陰,“病仍不解,煩躁者”,用四逆湯原方,加茯苓四兩健脾益氣、寧心安神,加人參一兩益氣養(yǎng)陰、安神定志,組成茯苓四逆湯以回陽益陰。

4 小結(jié)與展望

陰陽學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的核心理論,貫穿于診斷、治療和預(yù)防的各個方面[20]。仲景在固陰陽之本上,是陽虛者益其陽,陰虛者益其陰,陰陽俱虛者兼治之[21],用藥物之偏性糾正人體陰陽之偏頗,以達(dá)到陰陽平衡、扶正祛邪、疾病向愈的目的。仲景護(hù)陽思想貫穿《傷寒論》全篇,傷寒初期有陽虛者即注意固陽扶正;護(hù)陰思想靈活變通,針對性治療不同程度的陰傷情況,思慮全面,并強(qiáng)調(diào)治未病以避免醫(yī)源性傷陰;補(bǔ)陽擅用桂姜附,護(hù)陰多喜白芍,巧用藥食同源之品以補(bǔ)脾胃、資化源、扶正氣;治法上明辨先后緩急,陰陽同補(bǔ)或有所偏重,理法方藥井然有序。《傷寒論》398個條文中,約占1/2的條文明顯指出陽氣損傷;全書113方中有85個處方運(yùn)用辛溫?zé)崴嶽22];桂、附、姜的配伍出現(xiàn)頻次很高,其中運(yùn)用桂枝的處方有43方、附片23方、干姜24方,且原方中溫?zé)崴幍膭┝慷疾恍23]。113方中,兼有養(yǎng)陰作用的方劑16首[24];全書87味藥,使用541方次,其中生津養(yǎng)血斂陰堅陰的藥物達(dá)34味,使用271方次[25],幾近一半。專治陰陽兩虛的方劑雖并不多見,但其理法方藥俱驗,對后世影響深遠(yuǎn)。

近些年來,學(xué)者們基于細(xì)胞自噬、生物大分子、血管新生、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫、腸道微生態(tài)等層面[26-35],探究陰陽動態(tài)平衡變化對疾病影響,為進(jìn)一步揭示其科學(xué)內(nèi)涵提供了新思路、新方法,也從另一個角度說明仲景的治病思想高屋建瓴、探本溯源,以及跨越千年亦能古方今用的原因。中醫(yī)選拔或甄選人才的機(jī)制可以說是極為嚴(yán)苛的,中醫(yī)經(jīng)典正是中醫(yī)人精進(jìn)醫(yī)術(shù)的必過難關(guān)。傷寒一書文簡、意博、理奧、趣深,讀不懂、學(xué)不進(jìn)就難以成為高水平的醫(yī)生。從陰陽角度出發(fā)上下求索,結(jié)合臨床孜孜不倦地探求《傷寒論》的至理,為“入仲景之門”[36]提供了一把金鑰匙,值得廣大中醫(yī)從業(yè)人員思考并實踐。